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评估肿瘤合并冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后高血压患者的临床特点

2020-07-11 253 上传者：管理员

摘要：目的评估肿瘤合并冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后高血压患者的临床特点,了解其临床特征,提高临床预后。方法回顾性分析自2008年4月至2019年3月因可疑冠心病于北部战区总医院心血管内科住院且合并肿瘤并行PCI的308例患者的临床资料。按有无高血压将其分为高血压组(n=200)与血压正常组(n=108)。观察并比较两组患者的临床特点及随访期间发生的主要不良心脑血管事件(MACCE)。结果高血压组糖尿病病史、肾功能不全、既往脑卒中病史患者比例均明显高于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。高血压组国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)均稍低于血压正常组,而血肌酐水平高于血压正常组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。高血压组使用他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂的患者比例均明显高于血压正常组,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。在平均(3.41±2.68)年的随访期间,高血压组中靶血管再次血运重建发生率为6.5%(13/200),明显低于血压正常组的10.2%(11/108),差异有统计学意义(P<0.05)。结论肿瘤合并ACS行PCI的高血压患者具有糖尿病病史、卒中病史、肾功能不全病史比例高,INR、PT时间稍短等特点;远期随访发现,靶血管再次血运重建比例低。

关键词：
主要不良心脑血管事件
经皮冠状动脉介入治疗
肿瘤
肿瘤介入科
高血压
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心血管疾病和肿瘤是目前病死率较高的两大类疾病[1,2],且存在一些共同的危险因素。随着肿瘤发病率的逐年升高及肿瘤患者生存期的不断延长,合并其他脏器疾病的情况也越来越普遍[3]。在肿瘤治疗方面,无论选择化疗还是放疗,均会对心血管系统造成一定的损伤。因此,心血管疾病为众多伴发或继发疾病中的重要关注点之一[4]。高血压是心血管疾病最主要的危险因素之一,是肿瘤患者最常见的心血管合并疾病,患病率高达37%[5]。本研究旨在评估肿瘤合并冠心病经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后高血压患者的临床特点及预后,从而了解其临床特征,提高临床预后。现报道如下。

1、对象与方法

1.1研究对象

回顾性分析自2008年4月至2019年3月因可疑冠心病于北部战区总医院心血管内科住院且合并肿瘤并行PCI的308例患者的临床资料。按有无高血压将其分为高血压组(n=200)与血压正常组(n=108)。所有入选患者均符合急性冠状动脉综合征(ACS)的诊断标准。ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)/不稳定心绞痛,诊断标准如下:(1)STEMI诊断标准依据2015年美国心脏病学会/美国心脏病协会直接经皮冠状动脉介入治疗ST段抬高型心肌梗死指南[6]。(2)NSTE-ACS/不稳定心绞痛诊断标准依据2014年美国心脏病学会/美国心脏病协会指南[7]。(3)根据下列标准之一定义肿瘤病史:①住院前经医师诊断或使用放、化疗,自述肿瘤病史;②病案中出院诊断列有肿瘤类疾病。排除标准:(1)存在循环系统疾病,如先天性心脏病、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎及心肌病等;(2)严重出血倾向,近2个月有严重外伤,进行过外科大手术;(3)严重肝、肾功能等多器官功能障碍、衰竭;(4)严重急、慢性感染,免疫系统疾病,造血或凝血功能障碍;(5)接受心脏移植;(6)对比剂过敏。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2研究方法

记录患者入院后的一般资料,包括性别、年龄、血压、体质量指数(BMI)、家族病史、生活习惯等。检测并记录患者的各项生化指标。根据患者的临床症状选择用药,包括阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、他汀类等,心力衰竭患者可给予利尿剂。所有患者入院后完善术前准备工作,择期行冠状动脉造影检查。冠状动脉造影首选经桡动脉入路,应用Judkins法常规进行冠状动脉造影检查。造影过程中由术者决定使用等渗或低渗对比剂。本研究终点事件为随访期间主要不良心脑血管事件(MACCE),包括心源性死亡、再发心肌梗死、靶血管再次血运重建、卒中、出血。所有患者于出院后经由门诊就诊或电话、邮件等预留联系方式进行随访,平均随访时间为(3.41±2.68)年,并记录随访内容和临床终点发生情况。

1.3相关定义及诊断标准

(1)高血压诊断标准:在未使用降压药物情况下,收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa),和(或)舒张压≥90mmHg,或正在服用降压药物者。(2)心源性死亡:心性原因(如心肌梗死、低输出量性心力衰竭或心源性休克、致命性心律失常等)导致的死亡。(3)非心源性死亡:其他明确与心血管系统无关的死亡事件。(4)靶血管再次血运重建:靶血管的任何一处再次行PCI或冠状动脉旁路移植术(CABG)。(5)再发心肌梗死:既往有急性心肌梗死病史或证据,基于在至少两个连续导联ST段抬高和心肌坏死的生化指标的持续升高,明确再次发生急性心肌梗死。(6)脑卒中:由于急性缺血性或出血性脑血管事件导致的神经系统整体或局部的功能障碍,且持续时间>24h,被临床或影像学证实。(7)出血:应用出血学术研究会(BARC)出血标准对每个出血事件进行定义,本研究中出血分级均为BARC1～3a级[8]。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计学处理。符合正太分布的计量资料采用均数±标准差(x¯±s)表示,两组间比较采用t检验;呈偏态分布的计量资料以中位数(M)和四分位数(Q1,Q3)分别表示数据的集中趋势和离散趋势,两组间比较采用秩和检验。计数资料用例(百分率)表示,两组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般资料比较

高血压组糖尿病病史、肾功能不全、既往脑卒中病史患者比例均明显高于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者其余一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较/例

2.2两组患者检验结果比较

两组患者的入院血常规、血脂、心肌酶、心脏超声等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。但是,高血压组国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)均稍低于血压正常组,而血肌酐(CR)水平高于血压正常组,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者检验结果比较

2.3两组患者住院用药情况比较

高血压组使用他汀类降脂药、ACEI/ARB、钙离子拮抗剂(CCB)的患者比例均明显高于血压正常组,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。两组其余用药情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3两组患者住院用药情况比较/例

2.4两组患者随访期间终点事件比较

随访期间,两组患者共发生心脑血管疾病59例,全因死亡33例(因肿瘤死亡16例,心源性死亡9例),再发心肌梗死10例,靶血管再次血运重建24例,脑卒中5例,出血19例。高血压组靶血管再次血运重建发生率为6.5%(13/200),明显低于血压正常组的10.2%(11/108),差异有统计学意义(P<0.05)。两组其余临床终点事件的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

3、讨论

有研究报道,大部分肿瘤患者存在传统心血管病危险因素,如高龄、吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症和缺乏活动等,均会增加癌症人群发生冠心病的风险[9]。上述常见危险因素及其心脏合并症也会增加肿瘤患者的近、远期病死率[10]。有研究表明,罹患肿瘤也是冠心病的独立危险因素之一[11]。因此,本研究旨在评估肿瘤合并冠心病PCI术后高血压患者的临床特点及预后。

本研究结果显示,高血压组糖尿病病史患者比例明显高于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。既往研究表明,2型糖尿病可能与各种癌症的发病率增加相关[12]。并且一项Mate分析表明,已经存在的糖尿病会增加癌症患者的全因死亡风险,影响大小虽因癌症分类及部位而异,但对于所有癌症类型,病死率增加约40%[13]。分析其原因可能是糖尿病可使内皮依赖性血管功能受损,血管平滑肌功能障碍,动脉僵硬,冠状动脉微血管床受损,而合并高血压的患者更加快了冠状动脉粥样硬化的进程[14]。本研究发现,高血压组肾功能不全患者比例、CR水平高于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。继发性高血压最常见的原因是肾病,肾病最常见的临床表现之一为高血压,慢性肾功能不全患者高血压的发病率则更高。同时,高血压加剧肾病恶化。Schieppati等[15]研究观察了285例肾活检组织标本的肾血管病变,发现高血压会加重肾血管病变的进展。本研究还发现,高血压组脑卒中病史患者比例明显高于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。高血压患者血管病理表现为管壁增厚,管腔狭窄或斑块破裂,血栓形成,某些大动脉不稳定斑块或者血栓脱落可造成脑动脉栓塞,这些情况可导致脑供血不足或梗死。另外,在高血压长期作用下,脑小动脉持续收缩,血管壁变硬变脆,同时因高压血流的长期冲击,管壁扩张变薄,特别是在分叉处极易破裂,导致脑出血[16]。同时,肿瘤可激活凝血系统,产生和分泌促凝/纤溶物质和细胞炎性因子,进一步加重血管内皮损伤,增加微血管通透性,从而使患者处于血液高凝状态[17],增加血栓风险。

与普通人群相比,肿瘤合并冠心病的高血压患者需要更加积极且持续的药物治疗,包括调脂治疗、降压治疗及抗栓治疗。本研究发现,高血压组应用他汀类降脂药患者比例明显高于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。Gonyeau等[18]研究报道,他汀类药物可以增强抗肿瘤药物作用,并可以降低多药耐药性,同时还可以减缓血管粥样硬化的进展,降低远期心脑血管疾病的病死率。基于高血压本身的降压治疗,许多常见的化疗药物可使原来存在的高血压加重,也可诱发高血压的发生[19]。本研究中,高血压组应用ACEI/ARB、CCB的患者比例均明显高于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究还发现,高血压组INR、PT低于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05),分析其原因可能为:(1)高血压导致血管内皮损害,在不同程度上存在凝血功能亢进[17];(2)肿瘤及治疗肿瘤的相关药物均可导致血液呈现高凝状态。因此,虽两组患者术后均给予同样抗栓治疗,但入院的负荷剂量却不尽相同。

本研究长期随访发现,高血压组中靶血管再次血运重建患者比例明显低于血压正常组,差异有统计学意义(P<0.05);两组其余临床终点事件的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。有研究表明,肿瘤合并冠心病患者的近期和远期病死率升高[10],这与本研究结论有所不同。分析其原因可能为:(1)既往文献纳入为肿瘤合并冠心病的患者,而本研究却是肿瘤合并冠心病的高血压患者,组内糖尿病、脑卒中病史比例明显增高,导致该组患者在日常生活中对血压、血糖的控制方面更加细致,服药依从性更好,同时,在疾病允许范围内生活习惯的改善更加明显,上述因素可能导致不良因素或不良事件的早期发现、早期干预,进而获得更好的远期效果;(2)本研究为单中心、回顾性分析,样本量相对较少,且随访时间较长,存在患者对随访事件记忆不清的状况,因此,可能造成事件发生率低,需待进一步证实。

综上所述,肿瘤合并ACS行PCI的高血压患者,具有糖尿病病史、卒中病史、肾功能不全病史比例高,INR、PT时间稍短等特点,同时,远期随访发现靶血管再次血运重建比例低。

参考文献：

[16]钟子安,许洪,胡艳艳,等.出血性脑卒中与缺血性脑卒中患者血压变异性特点分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2018,26(1):99-102.

关明子,王兆丰,刘一飞,赵昕.肿瘤合并冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后高血压患者临床特点及预后[J].临床军医杂志,2020,48(05):547-550+555.

基金:辽宁省重点研发计划项目(2018225001);立信扬帆优化抗栓科研基金(BJUHFCSOARF201801-05)