弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是最常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL),具有高度的异质性，属于高侵袭性淋巴瘤。尽管意识到了DLBCL的异质性，囿于目前研究和治疗方法的局限，所有患者仍大多接受相似的以R-CHOP方案为代表的免疫化疗方案作为一线治疗，最终30%～40%的患者对一线治疗抵抗或者复发。因此对患者进行分层以改善治疗结果，确定更有效的预后标志物和治疗靶点是必要的。迄今为止，人们认为多种相关基因的异常参与了DLBCL的发病并影响预后。其中，TP53基因的异常已被证明是导致部分DLBCL不良预后的主要机制之一。本文就伴TP53基因异常的DLBCL的研究进展进行综述。

1、TP53基因基本情况介绍

TP53基因位于染色体17p13.1上，全长19 144 bp,包含11个外显子和10个内含子区。TP53基因转录生成全长2.5 kb的mRNA,编码含393个氨基酸残基的p53蛋白。p53蛋白作为四聚体转录因子发挥作用，在动物实验中，观察到p53蛋白在正常的、非应激的细胞中水平很低，半衰期约为20分钟，当细胞受到低氧、电离辐射、紫外线照射、化疗药物等的损伤时，p53蛋白被活化并维持稳定表达，以执行功能[1]。p53的功能主要包括调控细胞周期、DNA修复、细胞凋亡、衰老、细胞代谢以及保持基因组的完整性。并且，p53对肿瘤血管形成也有一定的抑制作用，大量的研究表明，p53作为肿瘤血管再生过程中非常重要的调控分子之一，通过对多种下游基因表达的调节，从而可抑制肿瘤转移及肿瘤血管的形成[2,3]。

2、TP53异常的形式与基因功能的关系

在TP53基因改变中，其发生的主要机制是突变和缺失，其中错义突变最常见，有研究报道，在大约200多种人类实体肿瘤中，有50%的肿瘤带有TP53基因突变[4]。TP53基因突变与突变型(Mut)p53蛋白的过度表达、野生型(Wt)p53功能丧失和致癌功能的获得相关。突变的TP53(Mut-TP53)会导致细胞周期失调、基因组不稳定并且失去对细胞增殖的控制，从而导致肿瘤的发生[5,6]。另外，TP53基因突变后可获得新的生理功能，由抑制细胞增殖转换为促进细胞生长，可诱导VEGF分泌，促进肿瘤细胞的侵袭、转移、血管生成以及恶性增殖[7],更严重的是，Mut-TP53还会导致细胞有丝分裂缺陷和耐药性增加[8]。TP53基因的缺失通常是由于17号染色体短臂的缺失导致，当TP53基因缺失时，可导致野生型p53基因蛋白的缺乏，有研究发现[9]TP53等位基因缺失，也可能使TP53通路出现异常，使其在癌细胞中的精确调控受到一定的影响。

3、TP5基因异常的检测方法

突变型p53蛋白相较于野生型p53蛋白具有更长的半衰期，从而在肿瘤细胞内出现累积性增高，因此高表达的p53蛋白可能意味着突变型p53蛋白的存在，可以运用免疫组织化学方法(IHC)检测肿瘤组织中TP53蛋白水平来反映TP53异常。有研究表明，当p53蛋白高水平表达的临界值设为50%时，用p53蛋白水平的检测代替TP53基因的直接检测对基因异常的检出具有较高的特异度[10],为90.8%,而p53蛋白高表达时与TP53基因突变的一致率达88.8%。近期时云飞等人对51例DLBCL病例同时行IHC和NGS检测，研究发现p53的IHC染色表达弥漫(>80%)和缺失(<1%)可以更为准确地预测DLBCL中TP53突变的高风险，敏感性为95.7%,特异性为96.4%[11]。随着二代测序的应用，多数研究显示DLBCL中TP53突变热点位于5～8外显子区，热点密码子为175、245、248、249、273和282,以G∶C-A∶T转换多见，不同突变位点及密码子之间对预后的影响是否存在差别，尚不清楚[12]。但是，p53蛋白高表达与TP53基因突变并非完全一致，IHC中p53蛋白表达的临界值仍缺乏统一的标准。目前确定TP53基因异常的方法依然依赖于基因水平的检测，包括PCR、基因测序、荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization, FISH)、以及染色体核型分析。

4、TP53异常与DLBCL的关系

TP53基因突变在约20%～25%的DLBCL患者中可检测到[13]。多数研究[14,15,16,17,18,19,20,21,22]显示：在DLBCL中，TP53基因突变与更差的OS相关，同时TP53基因突变可作为疾病难治或复发的预测因子，往往提示对一线治疗不敏感。其中，关于TP53基因突变与DLBCL的较大系列报道来自2008年发表的一项国际多中心研究[16],发现伴TP53突变的患者中位生存时间仅为1.3年，而不伴随TP53突变的患者中位生存时间为4.5年，两组间具有显著差异。另外，来自于一项国际性的联合研究中[19]纳入了不同国家的506名接受R-CHOP治疗的DLBCL患者，发现具有TP53基因突变的患者总体和无进展生存率均比未突变的患者更差。同样，在ZENZ[23]等人对参加RICOVER-60试验的265例DLBCL患者进行了测试，发现8个周期的CHOP方案或6个周期R-CHOP方案并不能改善患者的预后。

目前，针对TP53发生突变的机制的研究较少，已知G∶C-to-A∶T转换是TP53突变热点之一，在细胞实验中[20]发现载脂蛋白B mRNA编辑酶催化亚基3B(APOBEC3B)过表达在体外诱导了TP53 G/C-to-A/T突变，并且APOBEC3B诱导的p53突变体可促进DLBCL细胞的生长并增强其耐药性。同时观察到复发/难治(R/R)DLBCL患者TP53外显子8 G/C-to-A/T突变频率高于非R/RDLBCL患者，并且与APOBEC3B的表达水平成正相关，这些结果表明APOBEC3B在突变型TP53驱动的DLBCL复发/难治中是一个关键因素，可能是一个潜在的治疗靶点。

此外，对于TP53突变形式对DLBCL预后影响的研究中，YOUNG[16]及KERBAUY[24]等人发现位于p53蛋白DNA结合域的突变比其他区域的突变对患者生存率的影响更大。而肿瘤细胞内环境也可能对TP53突变的作用产生影响，YOUNG[16]和ZAINUDDIN[17]等人发现GCB亚型患者中TP53基因突变与较短的OS或PFS存在相关性，但在非GCB型中并未发现相关性，推测可能与核因子(NF)-κB有关，认为突变的p53激活了核因子(NF)-κB的抗凋亡作用，这就为TP53突变的GCB型DLBCL肿瘤细胞提供生长优势，相反，突变型TP53在非GC DLBCL亚型中的作用可能有限，因为在大多数情况下，这一类型肿瘤细胞内NF-κB信号通路已经被高度激活[14,15]。而XU-MONETTE[19]等人通过对506例新诊断DLBCL患者进行TP53基因测序，发现TP53突变患者无论GCB或ABC亚型生存率均较差。因此，接受标准化疗的伴TP53基因突变的DLBCL患者通常有较差的预后，但目前TP53基因异常在GCB和non-GCB亚型中的预后价值，各研究报道中得出的结论不尽相同。例如，在2020年新的DLBCL分子分型中，MYD88和Bcl-2亚型中，p53突变提示预后不良；在Notch2或SOCS1/SGK1亚型中，p53突变对预后无明显影响；而在TET2/SGK1亚型中p53突变罕见[25]。

对于TP53基因缺失的预后意义也存在不同的研究结果，有的认为TP53缺失可以作为DLBCL预后不良因素[24,26,27,28,29],其中朱夏佳等人通过对来自多个中心的50名DLBCL患者采用荧光原位杂交(FISH)技术检测TP53基因的缺失或易位，发 现FISH证实的TP53基因缺失可作为DLBCL预后不良的预测因子，老年组基因缺失率高于非老年组，中位生存期也短于非老年组；而也有研究显示TP53基因缺失与DLBCL患者OS降低无显著关系[20]。此外，在利妥昔单抗时代，仅为数不多的研究[27,28]发现同时伴TP53基因突变和缺失是影响DLBCL患者总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)的不良预后因素。而在一些明显预后不良的特殊类型，如双打击、三打击淋巴瘤或MYC/Bcl-2蛋白“双表达(DEL)”的DLBCL中，TP53异常是否仍具备预后价值，尚缺乏足够的研究。

5、伴TP53异常的DLBCL的治疗探索

DLBCL的标准一线治疗方案是6至8周期R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松),虽然大多数接受R-CHOP治疗的DLBCL患者获得完全缓解，但30%～40%的患者要么对治疗无效，要么在缓解后复发，对于TP53基因突变的复发/难治性DLBCL的治疗，目前尚无共识，已有的研究对更高强度化疗、加入新药以及免疫治疗等方面做了探索。

5.1强化化疗方案

ANNA DODERO[30]等人对多中心的122名接受多程DA-EPOCH-R方案治疗的双表达和双打击弥漫性大B细胞淋巴瘤(DEL)患者进行了2年的随访，发现完全缓解率(CR)为72%,部分缓解率(PR)为14%,2年的PFS为18个月，OS为20个月，未观察到严重的毒副作用。但是，在亚组分析中，观察到16名(23%)存在致病的TP53突变型的患者中位无进展生存期(PFS)为13.9个月，中位OS为14.8个月，而TP53野生型患者的中位PFS为19.2个月，中位OS为21.1个月，因此TP53突变的患者通过DA-EPOCH-R治疗后PFS/OS仍然显著低于未突变的患者，这表明加强化疗未能克服TP53突变对患者的不利影响。另外，有研究发现通过增加化疗周期依然不能改善TP53突变患者的生存[23]。

5.2局部治疗联合化疗

严琴[31]等人回顾性分析了44例携带TP53突变的DLBCL患者，其中21例为局限期，7例(4例原发肠道DLBCL、2例原发Waldeyer's环DLBCL和1例原发睾丸DLBCL)在接受免疫化疗前已完全切除，1例原发于肠道的DLBCL患者在6个R-CHOP周期后进行了残留病变切除，这7例患者中位随访期为37个月，随访期内均无复发及不良事件发生，其余37名患者在接受R-CHOP方案治疗后有59.1%(n=26)发展为难治性疾病。研究得出局部区域治疗和R-CHOP化疗的结合可以为伴有TP53基因突变的局限期DLBCL患者带来临床益处。但病例数较少，需要扩大样本量进一步验证。

5.3 CAR-T细胞疗法

与传统的挽救性免疫化疗相比，CAR-T细胞疗法明显地提高了难治/复发DLBCL患者的生存率。CAR-T细胞除了直接的细胞毒活性，还可以通过调节肿瘤微环境来达到抗肿瘤的目的。一项包含115名复发/难治B-ALL患者的CAR-T细胞治疗的研究中[32]证明了CAR-T细胞疗法确实能够克服TP53突变导致的不利影响。ZUMA-1[33]、TRANSCEND[34]和JULIET[35]等研究均观察到CAR-T细胞治疗对复发/难治性DLBCL疾病有明显和持久的疗效。ZUMA-1研究的长期结果表明，对170例患者进行了49个月随访，其中29人接受了CD19 CAR-T细胞治疗，CAR-T细胞治疗组和对照组分别有35%(10/29)和22%(31/141)的患者伴有TP53突变，携带TP53基因突变的对照组患者的平均OS为12.55个月，而接受抗CD19 CAR-T细胞治疗的患者的OS为30.88个月，表明CD19 CAR-T细胞在一定程度上抵消了TP53突变的不良影响，但对于患者的预后价值仍不确定，需要扩大样本量进一步验证。

5.4靶向特定分子的治疗药物

在一些非强烈化疗方案治疗复发难治DLBCL的研究中，目前对于表观遗传修饰药物单药及联合用药的研究相对较多。

5.4.1 DNA甲基转移酶抑制剂

地西他滨(Decitabine, DAC)是一种DNA甲基转移酶(DNMT)抑制剂。细胞水平的研究证实TP53突变的肿瘤细胞中存在DNA启动子区域的高水平甲基化，而DAC可通过抑制DNA甲基化从而再度激活抑癌基因、周期调控基因的表达来促使肿瘤细胞分化或凋亡。郑艳丽[36]等人在DLBCL细胞株中证实DAC能抑制耐药株细胞的增殖，且随着药物浓度的增加抑制作用逐渐增强。用DAC联合化疗治疗伴TP53突变的5例难治/复发DLBCL患者，总有效率为40%(2/5),显示出DAC的一定疗效。另外，赵维莅等人对128例初发的中/高危DLBCL患者进行R-CHOP+X临床对照研究中发现TP53突变/缺失亚型患者联合使用R-CHOP和地西他滨的完全缓解率显著高于R-CHOP组，并且其中心对地西他滨联合R-CHOP方案治疗高危DLBCL患者的小样本研究显示，5例TP53突变型患者均获得CR,目前中位随访3年，5例患者均为持续CR状态[37]。

5.4.2组蛋白去乙酰化酶抑制剂

帕比司他(Panobinostat, PAN)属于异羟肟酸类化合物，是一种泛组蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase, HDAC)抑制剂，可通过抑制肿瘤细胞增殖和转移，诱导肿瘤细胞凋亡以及降低肿瘤侵袭力来发挥作用。体外实验结果表明，PAN-DAC可能通过抑制Akt的结构性激活，从而克服雷帕霉素(mTOR)介导的弥漫性大B细胞淋巴瘤的耐药。一项2期前瞻性多中心单臂研究[38],共纳入35例DLBCL患者，治疗方案包括诱导期(第1～6周期)和维持期(第7周期至治疗结束),每个周期持续28天：口服PAN,每天40 mg,每周三次。诱导阶段结束时有效性：8例(22.8%)患者完成了诱导治疗，27例过 早停止治疗；维持阶段的有效性：6名患者(17.1%)持续治疗至12个月，而2名患者因疾病进展而停止治疗。12个月时有 效率为14%(5例),完全缓解率为11.4%(4例),这4例(CR)患者长期受益，接受PAN的总时间分别为44、48、50、62个月，血小板减少是最常见的不良事件，发生率为83%。在亚组分析时发现在6例TP53突变的患者中，3例在6个月后无进展，3例为NR。同样，在ASSOULINE[39]等人在对PAN联合或不联合利妥昔单抗治疗的复发/难治DLBCL 2期的研究中，发现40名患者中有11名(28%)对PAN有反应，18%的患者获得了CR,在亚组分析时发现16名TP53基因突变的患者中有6名也对PAN有反应，这两项研究表明帕比司他可能克服与TP53突变相关的耐药机制。

西达本胺(Chidamide)是一种新型口服苯酰胺类组蛋白去乙酰化酶亚型选择性抑制剂，主要针对第I类HDAC中的1、2、3亚型和第IIb类的10亚型。李青[40]等人用DLBCL细胞株OCI-ly1(LY1,突变型TP53)、OCI-ly10(LY10野生型TP53)和OCI-ly19(LY19,野生型TP53)进行体外实验发现，西达本胺对OCI-ly1致死作用强于OCI-ly10和OCI-ly19,此外，西达本胺可降低突变型TP53的mRNA和蛋白表达水平并且呈时间依赖性。另外，西达本胺还可上调淋巴瘤细胞表面CD20抗原的表达。目前，西达本胺治疗DLBCL患者的临床试验正在进行中[41]。

5.4.3 Bcl-2抑制剂

Bcl-2是重要的抗凋亡蛋白，是多种肿瘤细胞去调亡化的重要分子。抑制Bcl-2可促进肿瘤细胞的凋亡。目前研究发现维奈托克等Bcl-2抑制剂在体外的抗肿瘤作用不受细胞TP53突变状态的影响，提示其可能克服伴TP53突变对患者的不良预后影响。通过体外实验[42]发现用HDAC抑制剂(西达本胺)和Bcl-2抑制剂(维奈托克)处理DB细胞(Mut-TP53的MYC/BCL2重排DHL细胞)72小时后，观察到二者联合使用显著降低了DB细胞中p53蛋白和Bcl-2蛋白表达水平，相反促凋亡蛋白BIM表达水平升高，因此推测西达本胺和维奈托 克联合应用从机制上是通过下调DLBCL细胞中的基因表达(MYC/TP53)和抗凋亡信号通路，以及上调促凋亡蛋白BIM来诱导肿瘤细胞凋亡。因此，联合使用HDAC和Bcl-2抑制剂可能使高级别或伴TP53突变的高危DLBCL患者获益。

6、小结与展望

TP53突变是DLBCL预后不良的独立危险因素。这类患者目前尚缺乏有效的治疗方法。目前的研究表明，基于免疫治疗的CAR-T细胞治疗，以及新的靶向药物的加入可能使这类高危患者获益，改善预后。但是，仍然需要更多的机制研究和临床研究加以探索和证实。另外，新药和原有免疫化疗的优化组合，也是值得深入探索的方向。

参考文献:

[11]时云飞,高子芬,李向红,等.国人弥漫大B细胞淋巴瘤p53表达的判读标准及预后价值探讨[J.中华血液学杂志,2022,43(12):1010-1015.

[15]时云飞,高子芬,李向红,等.国人弥漫大B细胞淋巴瘤p53表达的判读标准及预后价值探讨[J.中华血液学杂志,2022,43(12):1010-1015.

基金资助:国家自然科学基金(编号:81300427);甘肃省兰州市科技计划项目(编号:2020-ZD-68);

文章来源:孙蓉,李子坚.伴TP53基因异常的弥漫大B细胞淋巴瘤的研究进展[J].现代肿瘤医学,2023,31(22):4241-4245.