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硼替佐米相关周围神经病变应用中西医结合治疗的研究

2020-08-19 481 上传者：管理员

关键词：
中西医结合
周围神经病变
多发性骨髓瘤
验案
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近年来，作为一种蛋白体酶抑制剂，硼替佐米被广泛应用于多发性骨髓瘤化疗并取得了良好的疗效。然而其最主要的毒副作用———周围神经病变也越来越突显出来，严重影响了患者的生活质量和治疗依从性。硼替佐米所致PN主要累及感觉神经，而同时见自主神经、运动神经损伤者较为罕见[1]。随着诊治水平的发展，硼替佐米应用相关PN的发病率也随之增高，然而西医目前尚无统一的诊治指南可供参考[2]。中医学在治疗MM原发病及控制并发症、减轻化疗毒副作用方面有独特优势，因此中西医结合治疗不失为预防和缓解硼替佐米应用相关PN的新思路。近年来我院应用中西医结合治疗MM硼替佐米应用所致PN1例，取得了良好疗效，现报告如下。

患者，男，64岁，2016年因胸骨疼痛至当地某医院查体，发现贫血，经骨髓穿刺活检等相关检查后确诊为多发性骨髓瘤(IgG-κ型，Ⅲ期B)，给予VCD方案(硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松)化疗4个周期，化疗结束后2017年12月2日患者出现肺部感染，并出现谵妄、爪型手、双侧膝关节以下无知觉等症状。12月20日患者入住山东省某中医院，查体:神志欠清，谵妄状态，双肺可闻及湿啰音，2级肌力，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。MRI及CT示多发椎体骨质破坏，双肺炎症。12月22日初诊:反复高热，无汗，精神差，四肢活动不利，感觉障碍，咳嗽痰黄，胸闷，大便时干时稀，舌色紫暗、苔厚腻，脉滑数。证属气分热毒炽盛、气津两伤，治疗以清热泻火解毒、益气生津为原则。处方:天花粉15g，芦根30g，知母15g，石膏30g，蒲公英30g，白花蛇舌草30g，鱼腥草15g，炒山药30g，白芍15g，麦冬15g，五味子9g，炙甘草6g，地龙9g。同时，经多学科会诊，考虑为硼替佐米导致的多发性神经损伤，给予抗感染、营养神经、纠正电解质紊乱等治疗，停用可导致周围神经损伤的药物，并给予中药汤剂口服及灌肠。应用抗生素后患者仍高热不解，无汗出，考虑自主神经损伤所致，给予冰毯及乙醇擦浴物理降温。四肢感觉障碍，肌力下降，考虑感觉神经、运动神经损伤，除应用甲钴胺等神经营养药物外，在感染控制后行针灸治疗。取穴:百会、四神聪、曲池、手三里、外关、合谷、足三里、三阴交、太冲、太溪，留针20min。穴位主要取自胃经、大肠经，并进行全身康复训练。2018年1月2日二诊:患者仍发热，无汗，神志欠清，谵妄状态，爪型手，双侧膝关节以下无知觉，大便时干时稀。舌暗红、苔白厚腻，脉沉数。证属热毒弥漫三焦，痰瘀互结上蒙清窍，治以清热泻火散瘀、解毒豁痰开窍。处方:西洋参6g，麦冬9g，连翘30g，黄芩6g，知母15g，酒大黄6g，石膏30g，姜黄9g，蝉蜕6g，僵蚕6g，栀子9g。配合安宫牛黄丸口服。1月16日三诊:仍时有发热，午后加重，汗出较前改善，神志尚可，乏力，言语不清，吞咽不利，口干，肢体感觉障碍，纳少，大便略稀而不畅，小便调，舌暗红、苔黄。证属阳明热结、气阴不足，治以通腑泄热、益气养阴、缓下热结。处方:大黄12g，厚朴30g，芒硝10g，煅牡蛎30g，甘草9g，蒲公英30g，白茅根30g，车前草15g，麦冬15g，石斛15g，生地黄20g，玄参20g，乌药10g，茯苓30g，黄芪30g。1月30日四诊:发热已退，神志清，四肢可在床面做简单运动，部分浅感觉恢复，大便稀，舌暗淡、苔少，脉沉细。证属热病后期热去而肝肾阴亏、脾虚湿滞，以补益肝肾、健脾祛湿为治疗原则。处方:杜仲15g，桑寄生15g，白花蛇舌草30g，石斛15g，茯苓30g，白扁豆30g，砂仁9g，黄芪45g，木瓜30g，炒芡实30g，石榴皮15g，党参15g，炙甘草15g，炒白术15g。2月9日五诊:无发热及咳嗽咳痰，神志清楚，对答流利，上肢可抬起，下肢浅感觉恢复，偶有麻木感，纳眠可，大便仍稀，舌暗淡、苔白，脉细弱。证属脾肾两虚、肠失固摄，治疗宜温肾暖脾、涩肠固脱。处方:黄芪30g，人参9g，炒薏苡仁15g，乌药9g，肉豆蔻6g，五味子6g，小茴香9g，肉桂6g，补骨脂20g，炒白扁豆15g，茯苓30g，丹参15g。患者病情稳定，2018年2月12日出院。1个月后复查骨髓涂片细胞学，未见异常浆细胞增多。CT示病变亦未见明显进展。继续于我院进行巩固治疗。

按语:MM是骨髓内浆细胞恶性肿瘤，老年人多见，属中医学“骨痹”范畴。其主要症状为骨痛，后期可出现贫血、出血、感染及肾功能损害。《症因脉治·痹症论》中指出“肾痹之证即骨痹也。善胀，腰痛，遗精，小便时时变色，足挛不能伸，骨痿不能起，此肾痹之症也。”老年人肾精亏虚，营卫气血涩滞不行，化热酿痰生瘀，阻滞经络，侵蚀骨骼，则骨痛、肢体运动不利;同时卫外不固，易感外邪，内外合邪，加重病情[3]。因此，MM多从肾虚血瘀论治。且化疗药物属热毒之物，患者肝肾本虚，易感受外界热邪，加之化疗药煎熬津液营血，则更易出现感染、PN等变症。本案患者痰饮、瘀血等病理产物与邪热搏结，一则阻遏营卫，汗出不畅;二则壅滞经络，肢体活动不利;三则热结阳明，大便虽稀而不畅;四则上阻清窍，神志异常。故治疗上原发病以补肾活血为中心，结合化痰开窍、行气化瘀、导滞攻下等治法，同时也时刻注重顾护脾胃。患者感染发热，辨证论治结合了温病理论，各阶段处方用药都体现了坚阴护阴。阴液是维持生命活动的物质基础，也是对抗温热病邪的关键力量。《温病条辨》引用《素问·玉版论要》的原文并在“自注”中云“精血虚甚，则无阴以胜温热，故死”，阴液的存亡与温病的预后有直接关系[4]。患者虽高热十日余，神昏谵语，然观舌仍有津液留存，苔剥之不去，脉数而有根，为正气未绝，尚能耐受攻伐，邪正剧争之象。午后潮热、大便不爽及舌脉均为热结阳明之见症;四肢活动不利，筋脉失养，说明还有较重的津液损伤，故采取缓下热结、益气养阴之法。正如《温病条辨·中焦》中云:“阳明温病下后脉静身不热，舌上津回，十数日不大便者，肠胃津液受伤也。可与益胃增液之属……日深舌微干者，用下焦复脉法，均不可再用承气汤，用之证必增剧，甚则燥咳泄泻而死。”说明温病治疗必须保护津液，不能绝脾胃生化之源，竭水之上源，阴不制阳则疾病难愈[5]。

除中药外，针灸因其具有益气养血、疏通经络的作用，在治疗化疗相关周围神经病变方面同样具有重要地位。“治痿独取阳明”，足阳明胃经多气多血，主润宗筋，故选足阳明胃经之足三里、三阴交益气养血，疏通经络;手阳明大肠经与足阳明胃经经气相通，同样为治疗痿证之要经，选取合谷、曲池、手三里。以上两经相配合可调经气、和胃腑，以达到安和脏腑之效[6]。除此之外，还运用了隔物灸、药物罐等配合针刺治疗，共奏调畅气血、化瘀通络之效。

参考文献：

[1]王敏敏,颜敏超,郭晓珺.硼替佐米和沙利度胺治疗多发性骨髓瘤致相关周围神经病变机制[J].诊断学理论与实践,2016,15(6):629-631.

[2]中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会.多发性骨髓瘤周围神经病变诊疗中国专家共识(2015年)[J].全科医学临床与教育,2015,13(6):603-606.

[3]焦中华,张天芳.实用中医血液病学[M].青岛:青岛出版社,1989:6.

[4]黑丹,李海波.《温病条辨》中三焦分阶段滋阴法的运用[J].吉林中医药,2007,27(11):61-62.

[5]陈禹霖.《温病条辨》对《伤寒论》“存津液”的传承发展[D].成都:成都中医药大学,2014.

[6]孙易娜,丁致薰,章程鹏.针灸治疗在化疗所致周围神经毒性中的应用[J].湖北中医杂志,2015,37(9):79-80.

孙悦,周延峰.中西医结合治疗硼替佐米相关周围神经病变验案1则[J].湖南中医杂志,2020,36(01):76-77.