贫血是妊娠期最常见的并发症。其中以缺铁性贫血最常见，占妊娠期贫血的95%。由于胎儿生长发育及妊娠期血容量增加，机体对铁的需求量增加，尤其在妊娠中晚期，孕妇对铁摄取不足或吸收不良，且血浆增加多于红细胞增加，血液呈稀释状态，故而造成贫血，又称“生理性贫血”。这种缺铁性贫血会造成抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受能力降低，增加了孕妇在妊娠和分娩期间的风险，严重者会因心肌、胎盘缺氧引起贫血性心脏病、妊娠期高血压或合并心脏病、胎盘早剥。同时缺铁性贫血会造成胎盘供氧和营养物质不足，从而影响胎儿在宫内的生长发育，严重者造成胎儿窘迫、胎儿畸形（叶酸缺乏引起神经管畸形）、早产、死胎[1]。中医古籍中无缺铁性贫血病名，可归属于虚劳、萎黄、血枯、血证范畴，主要病机是血虚失荣。《妇人大全良方》认为“脏腑虚衰，气血虚羸”会造成胎儿生长迟缓。《傅青主女科》云：“盖脾统血，肺主气，胎非血不荫；脾健则血旺而荫胎”，说明脾肺气血充足，胚胎才能发育良好。《景岳全书·妇人规》曰：“凡妊娠之数堕胎者……血虚则灌溉不周”，说明屡孕屡堕，气血暗耗，再孕则血虚，胎儿失养。治疗上常从脾、肾、肝三脏入手，常以气血阴阳并补为法。

缺铁性贫血西医疗效确切，但因铁剂引起的不良反应较大，孕妇往往难以耐受，而中医在妊娠血虚方面效果亦佳，且可以缓解补铁的不良反应，目前已有临床试验证明中西医结合治疗妊娠期缺铁性贫血，可提高临床疗效。本文通过Meta分析的方法对相关文献进行系统评价，为循证医学提供中西医结合治疗妊娠期缺铁性贫血的依据。

1、资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究设计

计算机检索2000年1月至2019年3月所有已公开发表的中西医结合治疗妊娠期缺铁性贫血的随机对照试验（RCT），结果判读无论是否采用盲法，语种仅限中文、英文。

1.1.2研究对象

参考中华医学会围产医学分会《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》及9版《妇产科学》的诊断标准，确诊为妊娠合并缺铁性贫血的孕妇。

1.1.3干预措施

治疗组口服西药补铁剂基础上加用中成药或中药治疗，对照组单纯口服西药补铁剂治疗。

1.1.4结局指标

参照《血液病诊断及疗效标准》相关内容制定临床疗效评价标准[2]。痊愈：头晕、乏力等症状消失，红细胞（RBC）计数>3.5×1012/L，血红蛋白（Hb）含量≥100g/L；有效：头晕、乏力等症状明显改善，RBC计数有增加但未达到正常范围，Hb含量增加≥20g/L；无效：临床症状无改善，RBC计数未增加，Hb含量增加<20g/L。次要指标为治疗后血清铁（SI）变化，血清铁蛋白（SF）的变化，不良反应，不良妊娠结局。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.2排除标准

(1)非随机对照或半随机对照；(2)总样本量≤50例；(3)动物实验、综述、回顾性分析、重复发表、经验总结、理论探讨、评价性文章；(4)未设对照组，或者未指明疗效的文章。

1.3检索策略

检索发表在国内外各个期刊上的中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血的随机对照临床研究，计算机检索为2000年1月至2019年3月的CNKI、万方、维普、Pubmed、Medicine数据库，分别以主题词、题名或关键词进行检索，中文检索词为“中西医结合”“妊娠合并缺铁性贫血”，英文检索词为“integratedtraditionalChineseandWesternmedicine”“preg鄄nancywithirondeficiencyanemia”并检索纳入文献的参考文献。

1.4资料提取及质量评价

1.4.1纳入研究的质量评价标准

采集纳入文献的基本信息及数据，包括作者、标题、发表时间、文献来源等一般资料，样本量、分组方法、干预方式、结局指标以及不良反应等，由两位研究者独立阅读文章标题、摘要进行初筛，根据文献纳入标准，如为RCT或半随机对照试验则阅读全文，排除肯定不符合纳入条件的文献，如有分歧，则加入第三人进行讨论。

1.4.2质量评价

采用Jadad计分法，从以下几方面做出评价：(1)随机序列的产生；(2)随机化隐藏；(3)盲法；(4)失访或退出。评分标准：1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。信息的摘录及评分均由两个人协商完成，意见不统一时，由第三人完成。

1.5统计学分析

采用Cochrane协作组提供的RevMan5.3软件。二分类变量采用比值比（OR）及其95%的可信区间；对计量资料如临床试验结果采用相同度量衡单位时采用加权均数差值（WMD），如采用不同度量衡单位时用标准化的均数差（SMD）及其95%可信区间。Meta分析的结果采用森林（Funnelplot）表示。各临床试验的异质性检验采用Q值统计量检验和I2检验，若P≤0.10(I2>30%），说明各研究之间存在异质性，对异质性进行分析处理后仍无法消除，Meta分析选用随机效应模型（randomeffectsmodel）；反之，则选用固定效应模型（fixedeffectsmodel）。

2、结果

2.1纳入文献

2.1.1文献筛选过程

数据库检索到3081篇原始文献，通过阅读摘要、关键词进行初筛，纳入文献394篇，后阅读全文进行二次筛除，排除不合标准文献374篇，纳入文献20篇。但因其中1篇为中西医结合治疗与中医的随机对照实验，1篇为中西医结合治疗与未干预组的对照，故根据干预措施排除后，纳入文献17篇，又根据排除标准发现，有2篇未指出治疗后的疗效，1篇总样本量≤50例，故最终纳入文献15篇，总样本量1764例。见图1。

图1中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血文献筛选过程

2.1.2纳入文献具体特征见表1。

2.2Meta分析结果

2.2.1中西医结合治疗后总有效率的Meta分析结果

15篇文献[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]均有总有效率对比结果，总样本量1764例，治疗组889例，对照组875例。对纳入结果进行异质性检验显示：P=0.18,I2=25%，轻度异质性，不影响结果，故选用固定效应模型。Meta分析结果显示：中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血总有效率方面，OR=4.92,95%CI[3.54,6.84],Z检验P<0.00001，差异具有统计学意义，说明中西医结治疗妊娠合并缺铁性贫血在总有效率方面与单纯西医治疗相比，具有良好的疗效。见图2。

表1中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血纳入文献特征

图2中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血的总有效率分析

2.2.2中西医结合治疗后RBC计数变化Meta分析结果

15篇文献中有11篇描述了治疗前和治疗后RBC计数的变化情况，对治疗前的RBC计数结果进行分析显示：各研究间异质性分析P=089,I2=0%，治疗前RBC计数的合并效应量WMD=-0.00,95%CI[-0.05,0.04],Z检验P>0.05，差异无统计学意义，说明治疗前两组患者的RBC计数无明显差别。治疗后对纳入结果进行异质性检验，P<0.00001,I2=94%，结果有重度异质性，说明组间差异大，对纳入研究的单项结果进行敏感性分析，结果并未发生逆转，故采用随机效应模型，加权均数差WMD=1.59,95%CI[1.06,2.11],Z检验P<0.00001，差异具有统计学意义，说明治疗后试验组的RBC计数明显高于对照组。见图3、4。

图3中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗前红细胞计数分析

图4中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗后红细胞计数分析

2.2.3中西医结合治疗后Hb值Meta分析结果

15篇文献中有12篇描述了治疗前和治疗后Hb值的变化情况，对治疗前的Hb值结果进行分析显示：各研究间异质性分析P=0.96,I2=0%，因各个研究采用测量单位不同，故采用标准化的均数差SMD及其95%可信区间，治疗前Hb值的合并效应量SMD=-0.04,95%CI[-0.15,0.07],Z检验P>0.05，差异无统计学意义，说明治疗前两组患者的Hb值无明显差别。治疗后对纳入结果进行异质性检验，P<0.00001,I2=86%，结果有重度异质性，说明组间差异大，对纳入研究的单项结果进行敏感性分析，结果并未发生逆转，故采用随机效应模型，标准化的均数差SMD=1.46,95%CI[1.12,1.79],Z检验P<0.00001，差异具有统计学意义，说明治疗后试验组的Hb值显著高于对照组。见图5、6。

2.2.4中西医结合治疗后SI值Meta分析结果

15篇文献中有8篇描述了治疗前和治疗后血清铁计数的变化情况，对治疗前的SI计数结果进行分析显示：各研究间异质性分析P=0.99,I2=0%，因各个研究采用测量单位不同，故采用标准化的均数差（SMD）及其95%可信区间，治疗前SI值的合并效应量SMD=-0.05,95%CI[-0.17,0.07],Z检验P>0.05，差异无统计学意义，说明治疗前两组患者的SI值无明显差别。治疗后对纳入结果进行异质性检验，P<0.00001,I2=97%，结果有重度异质性，说明组间差异大，对纳入研究的单项结果进行敏感性分析，结果并未发生逆转，故采用随机效应模型，标准化的均数差SMD=2.29,95%CI[1.43,3.16],Z检验P<0.00001，差异具有统计学意义，说明治疗后试验组的SI值高于对照组。见图7、8。

图5中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗前血红蛋白值分析

图6中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗后血红蛋白值分析

2.2.5中西医结合治疗后SF值Meta分析结果

15篇文献中有7篇描述了治疗前和治疗后SF计数的变化情况，对治疗前的SF值结果进行分析显示：各研究间异质性分析P=0.0002,I2=77%，因各个研究采用测量单位不同，故采用标准化的均数差（SMD）及其95%可信区间，治疗前SF值的合并效应量SMD=-0.09,95%CI[-0.04,0.22]，有重度异质性，说明组间差异大，对纳入研究的单项结果进行敏感性分析，发现去除刘丽恒组数据后，结果发生逆转，各研究间异质性分析P=1.00,I2=0%，此时治疗前SF值的合并效应量SMD=-0.02,95%CI[-0.16,0.12],Z检验P>0.05，说明治疗前SF无明显差异，故采用固定效应模型，治疗后对纳入结果进行异质性检验，P<0.00001,I2=98%，结果有重度异质性，说明组间差异大，对纳入研究的单项结果进行敏感性分析，结果并未发生逆转，故采用随机效应模型，标准化的均数差SMD=1.57,95%CI[0.50,2.65],Z检验P=0.004，差异具有统计学意义，说明治疗后试验组的SF值显著高于对照组。见图9～11。

2.2.6中西医结合治疗后不良反应的Meta分析结果

15篇中8篇文献均有不良反应对比结果，总样本量951例，试验组482例，对照组469例。对纳入结果进行异质性检验显示：P=0.04,I2=55%，结果有中度异质性，说明组间差异较大，对纳入研究的单项结果进行敏感性分析，结果并未发生逆转，Meta分析结果显示：OR=0.26,95%CI[0.10,0.66],Z检验P=0.005，差异具有统计学意义，说明与单纯西医治疗相比，中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血在减少不良反应方面具有良好的疗效。见图12。

2.2.7中西医结合治疗后不良妊娠结局的Meta分析结果

15篇中6篇文献均有不良妊娠结局对比结果，总样本量691例，试验组346例，对照组345例。对纳入结果进行异质性检验显示：P=0.69,I2=0%，结果无明显异质性，Meta分析结果显示：OR=0.46,95%CI[0.46,0.76],Z检验P=0.003，差异具有统计学意义，说明与单纯西医治疗相比，中西医结治疗妊娠合并缺铁性贫血在减少不良妊娠结局方面具有良好的疗效。见图13。

图7中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗前血清铁（SI）值分析

图8中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗后血清铁（SI）值分析

图9中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗前血清铁蛋白（SF）值分析

图10去除刘丽恒组数据后中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗前血清铁蛋白（SF）值分析

图11去除刘丽恒组数据中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗后血清铁蛋白（SF）值分析

图12中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗后不良反应分析

图13中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血治疗后不良妊娠结局分析

2.3发表偏倚

对纳入文献进行总有效率偏倚分析，结果用漏斗图表示，横轴为效应量，中间的竖线是合并的OR值，纵轴是标准误，总体而言，所纳入的结果大多在95%的可信区间，仅有4篇在95%的可信区间边缘，提示纳入文献的异质性不是很大，漏斗图较为理想，各个研究基本平均分布于竖线左右两侧，有可信度，说明中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血的疗效优于单纯西医治疗。见图14。

图14中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血总有效率的漏斗图

3、讨论

铁是人体必需微量元素，妊娠期母体和胎儿对铁的需求量明显增加，单纯从食物中获取铁元素很难纠正缺铁性贫血。孕妇的骨髓组织和胎儿为铁的主要受体组织，所以孕妇发生比较严重的贫血症状时，胎儿会因胎盘供氧和营养物质不足出现发育迟缓、早产以及胎儿窘迫等不良事件[11]。孕妇本身也会出现头晕、乏力、烦躁不安、食欲不振等症状。缺铁是长时间累积的结果，缺铁性贫血很难通过食物补充得到完全恢复，需要尽快补充铁剂来缓解缺铁症状，减轻身体损害。在国际上，推荐妊娠期妇女每日服用60mg的铁补充剂以防止妊娠期缺铁性贫血的发生[18]。

西医治疗妊娠合并缺铁性贫血主要以口服铁剂为主，但经历漫长的探索，仍然有些不理想。早在19世纪初，法国学者Blaud将硫酸亚铁与碳酸钾制成复方制剂来纠正贫血，无机铁被开发成为口服补铁剂。但无机铁服用后，会在胃部快速解离，产生严重的胃肠道反应。Boccio于1998年研制了硫酸亚铁的微胶囊制剂，但其化学性质活泼，短时间内摄入过量的游离铁进入体内容易催化自由基反应，损伤DNA、蛋白质等生物大分子，造成人体不可逆的损害。后转向小分子有机铁盐，如乳酸亚铁、葡萄糖酸亚铁等诸多产品，但其吸收仍然受到食物中鞣酸、碳酸盐、纤维素及氧化性物质的影响。再者，新型的氨基酸螯合铁补血效果好，但采用单一氨基酸制备人体用药的成本较高，而血红素铁因分离得到纯的血红素铁较为困难[18]。近年来，多糖铁（Ⅲ）复合物作为补铁剂，虽然有合适的络合稳定性，对胃肠道无害甚或含有对机体有益的成分，可被吸收利用。但研究结果表明，多糖铁复合物在缺铁性贫血的静脉注射治疗中能取得很好的效果，但作为口服补铁剂时，有效性大大降低，效果还不如硫酸亚铁[19]。临床医生在推荐妊娠期补充铁剂时，应该综合考虑药物经济性、有效性、适应性。

张锡纯开启中西医结合治疗疾病，收效颇丰，受此启发，中医人尝试古方今用结合西医补铁剂，既能达到快速补铁的目的，又能缓解调节铁剂带来的不良反应。中医古籍中记载了很多补气生血的方子，正所谓有形之血不能速生，无形之气所当急固，气能生血，加之妊娠期的特殊生理现象，中医认为女子以气血为先导，气血旺则胎自稳，如果先天气血虚羸，平素暗耗气血，加之后天失养，孕期易致血虚，且妊娠的正常生理是阴血聚下养胎，血为胎母共用，孕母精血亏虚可致妊娠血虚，所以治疗上应以补气生血为主。通过调养脏腑，健运脾胃，使气血生化之源不竭，则妊娠血虚可予纠正。其重在整体调理，以五脏为中心，调动全身气血，则能更好地改善西医补铁剂所带来的不良反应。

经Meta分析15篇文献，发现中西医结合治疗能显著提高妊娠合并缺铁性贫血治疗的总有效率，说明中西医结合治疗妊娠合并缺铁性贫血的疗效优于单纯西医治疗，同时在改善不良反应、不良妊娠结局的发生方面亦明显优于单纯西医治疗。所以中西医结合治疗取长补短，相互优化，可以最大限度地为妊娠合并缺铁性贫血的孕母保驾护航。

本研究的局限性：所纳入的文献总有效率偏倚不大，但文献的纳入标准各有差异，且孕周、年龄、贫血发生的轻重程度及各地饮食习惯均有所不同，治疗时的干预措施、药物、疗程等均存在差异，与RCT实验要求不统一，样本量偏少，研究方法及质量偏低。

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