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郑启仲教授 “但见一证便是,不必悉具”的经方应用经验分析

2020-07-25 542 上传者：管理员

摘要：“但见一证便是,不必悉具”出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》,郑启仲教授认为,对此条文的理解,其核心应该是强调临床要坚持辨证论治原则,抓主症,不要“头痛医头,脚痛医脚”;并且要“知常达变”,对于“一证”,不必界定在《伤寒论》中所提及的适应小柴胡汤的某症某脉上,而是应该依据临证复杂多变的实际情况去灵活把握。只要能真实反映少阳病的病机和本质的任何脉症,都应列入“一证”的范畴内,而不必所有当见症悉具。相反,如果病机不符,即使有相同的症状,也不可使用小柴胡汤。不仅小柴胡汤,《伤寒论》中其他经方,抑或后世时方的运用亦皆如此。附案例2则,以资验证。

关键词：
不必悉具
临床经验
但见一证便是
小柴胡汤
辨证论治
郑启仲
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郑启仲教授是全国名老中医药专家传承工作室专家,第三、四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,仲景国医导师,从事中医儿科临床工作50余年,精研《伤寒论》数十载,学验俱丰,尤其对经方的运用得心应手,采用经方治疗疑难杂症及儿科常见病,效果显著。笔者有幸随郑教授临证学习,受益良多。现从“但见一证便是,不必悉具”介绍郑教授运用经方的经验。

1、历代注家释义

“但见一证便是,不必悉具”出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第101条:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”对于此条文的理解,历代注家见仁见智,各有发挥,归纳起来,主要有以下6种观点。1)宋·成无己认为是指“或然诸证”,即原文第96条除前面往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕之外的或然证之一。2)清·陈修园则认为“一证”指的是263条少阳病提纲证:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”3)清·汪苓友认为“一证”为少阳病三大主症及小柴胡汤四大主症之一。4)近代以恽铁焦为代表的医家则认为“但见一证便是”指“往来寒热”一证[1]。5)刘渡舟教授[2]认为“一证”是指能反映少阳受邪、火郁气壅病机特点的一两个主证。6)汤本求真[3]认为“一证”是“胸胁苦满”,在临床时还要结合腹诊判断是否符合小柴胡汤证。

2、郑教授对“但见一证便是,不必悉具”的认识

2.1“一证”须紧扣柴胡汤病机

“病机”一词最早见于《素问·至真要大论篇》:“审察病机,无失气宜。”张介宾注解为:“机者,要也,变也,病变所由出也。”求机的过程,就是辨证分析的过程。病机是疾病本质的反映,审证求机是辨证的基本要求,对临床遣方用药有着重要的指导作用。中医通过调整病机对相应证候确立治法,从而起到治疗作用,充分说明了病机的重要性。

对于“但见一证便是,不必悉具”的理解,郑教授认为应指所见证中能反映小柴胡汤证之病机的主要症状和体征,即可用小柴胡汤,关键在于透过“一证”看病机,否则就不能用小柴胡汤[4]。这些证候,不局限于提纲证、或然证、四大证等,不管一个、两个或多个证候,只要能紧扣少阳枢机不利的病机即可。如果治疗过程中出现变症,而病机没有变化,仍可使用小柴胡汤。如《伤寒论》第102条:“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”相反,如果病机不符,即使临床症状表现相同,也不可使用小柴胡汤。如《伤寒论》98条:“得病六七日……不能食而胁下满痛……与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡汤不中与也,食谷者哕。”虽然临床表现有“不能食,胁下满痛,饮水而呕”等主症,但这些表现不符合小柴胡汤枢机不利的病机,不能用小柴胡汤治疗。

郑教授认为,临床上由于疾病的发生、发展是错综复杂的,柴胡证的临床表现也不可能那么呆板,不仅要知道其“常”,更应“知常达变”。因而,对于“一证”的理解,是能够反映出少阳病的病机、揭示少阳病本质的“一证”,既可以是《伤寒论》中所讲的适应小柴胡汤的任何“一证”,也可以是《伤寒论》中从未出现过的其他见证。因此,对于“一证”的把握,不必界定在某脉、某症上,我们应根据临床复杂多变的实际情况去灵活把握。也就是说在病位、病机符合的前提下,只要能真实反映少阳病的本质和病机的任何脉症,都应列入“一证”的范畴,而不必所有的当见症悉具。相反,即使症状相同,如果病机不符,也不可投以小柴胡汤。不仅小柴胡汤方,《伤寒论》中其他经方,包括后世的时方运用也是如此。

案例1宋某,女,16岁,2015年10月13日初诊。主诉:反复咳嗽1个月。患儿1个月前受凉后出现咳嗽,口服多种中西药物效果欠佳,主要表现为夜咳明显,睡眠欠佳,心情郁闷,影响学习,话少纳差。刻诊:咳嗽有痰,痰多,易咳出,咽痒,无发热、头痛,二便正常,舌红、苔白腻,脉沉。西医诊断:支气管炎。中医诊断:咳嗽(痰浊闭肺,枢机不利)。治以和解少阳,化痰止咳。方选小柴胡汤加减:柴胡10 g、黄芩9 g、姜半夏9 g、炙甘草10 g、苦杏仁10 g、前胡10 g、浙贝母10 g、枇杷叶10 g、百部10 g、化橘红20 g、桔梗10 g、党参10 g、白术10 g、款冬花10 g、紫菀10 g、芦根20 g。3剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

2015年10月16日二诊:咳嗽、咳痰均减轻,心情较前舒畅,睡眠好转,纳增。效不更方,一诊方继服5剂,用法同上,痊愈告终。

按语咳是小柴胡汤的主治症之一。郑教授从抓主症上来分析,患儿心烦、纳差、话少,为典型柴胡证,此与“有柴胡证,但见一证便是”相合,另外该患儿脉沉,表明邪气已入里,另外从该患儿无阳明之大热、大渴、大汗、脉洪大,无太阴之腹满自利,无少阴之脉微细,无厥阴之上热下寒,可以判断出有传入少阳的可能,所以从少阳论治,方选小柴胡汤加减。肺为贮痰之器,痰阻气逆则咳。方中柴胡和表解里,疏肝解郁;黄芩苦降,清热除烦利胆,姜半夏和胃降逆,党参、白术健脾益气,化橘红降气化痰,百部、款冬花、紫菀化痰止咳,前胡、苦杏仁宣降肺气,桔梗、芦根理气化痰。诸药合用,共奏和解少阳、化痰止咳之功。

2.2强调辨证论治,抓主症

《伤寒论》第16条云:“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这一条文虽然主要是讲太阳病表证病情发生变化后就不可再用桂枝汤,实质强调了四诊合参,脉证并举的重要性,是张仲景辨证论治精神的高度概括。“但见一证便是,不必悉具”从书面上看主要是针对小柴胡汤这一方剂而言,然而这种理念并不局限于小柴胡汤证,也适用于其他各个方剂,可以推广到所有经方的临床使用,具有较广泛的临床指导意义[5]。

郑教授认为,对于“但见一证便是,不必悉具”的理解,临床上还要强调坚持辨证论治的原则,要抓主症,而不是“头痛医头,脚痛医脚”。所谓主症,就是这一“证”所独有的、不同于其他证的特征。主症是病机的重要提示,主症的多与少、强与弱等量的改变可导致证的质变。对主症的认识不同,直接导致辨证结果的不同,处方及用药也因之大相径庭。因此,临证贵在谨审病机,见微知著,务求及时准确无误地抓住能反映出本质特征的主症,以便辨证论治,药到病除。综观《伤寒杂病论》,大部分条文都是辨主症而立方,例如麻黄汤的主症为“恶寒无汗”,就是麻黄汤有别于其他方证的特征;白虎汤证也有恶寒,但与麻黄汤证有截然不同的主症——烦渴饮冷。因此,抓主症,审证求因,据因论治,对辨证论治疾病具有广泛的指导意义。

案例2孙某,男,12岁,2014年11月4日初诊。主诉:荨麻疹反复发作4年,咳嗽3 d。患儿4年前全身出现皮疹,每逢冬季便发,口服多种药物效果欠佳。1周前再次出现皮疹,头面、颈部、双手可见苍白色风团,伴瘙痒,凉水洗手或冷风吹后更明显,得温则减,反复发作。3天前又出现咳嗽流涕症状。刻诊:头面部及双手可见苍白色皮疹,高出皮肤,大小不等,风团随搔抓增大,恶寒怕风,咳嗽无痰,鼻塞、流清涕,口不渴,舌苔白,脉浮缓。西医诊断:荨麻疹。中医诊断:瘾疹(风寒夹饮证)。治以温阳化饮,祛风止痒。方选小青龙汤加减:蜜麻黄6 g、桂枝6 g、细辛3 g、干姜3 g、五味子6 g、白芍10 g、姜半夏6 g、白鲜皮10 g、防风6 g、苍术10 g、炙甘草4 g。3剂,免煎颗粒剂,每日1剂,水冲,分2次温服。

2014年11月7日二诊:咳嗽鼻塞好转,风团渐退,瘙痒减轻,一诊方继服7剂而痊愈。第二年冬季随访,病情稳定,未见复发。

按语患儿由于素体阳虚,内伏蕴饮,复感外邪,引动内饮,风寒夹饮搏结于肌肤,皮肤出现苍白色风团,遇寒加重。《内经》记载:“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。”患儿鼻流清涕,病情应属寒。《伤寒论》中小青龙汤证虽无治疗荨麻疹的原文,但与其“外感风寒,内有水饮”病机相符,若治疗只知其常法,不求其变法,定难取效。惟外祛风散寒,内温肺化饮,方可奏效。故选小青龙汤加减调治,方中蜜麻黄、桂枝配防风、白鲜皮祛风散寒止痒,干姜、细辛温肺化饮,姜半夏、苍术健脾除湿,炙甘草、五味子、白芍益营养卫固表。诸药合用,紧扣病机,顽症自除。

3、结语

郑教授指出经方的学习一是紧扣病机,二是辨证施治,抓主症。临床病症千变万化,只要紧紧把握病机实质,万变不离其宗,随证治之即可。昔先贤有言:“治外感如将,兵贵神速;治内伤如相,坐镇从容。”其实临床无论面对外感、内伤,还是其他危急重症都应如此,辨病机,抓主症,方证相应为中医之灵魂[6];抓主症即所谓“擒贼先擒王”,要把握住辨证论治的精华,简化临床思维的过程。对于初学者来说,需要不断学习,深入研究古典医籍,灵活掌握所学方剂的关键症状,比较相似方剂的临床鉴别要点,提高自身的临床水平,芟繁就简,才能大大提高临床效果。

参考文献：

[1]王国斌.“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”探析[J].辽宁中药杂志,2010,37(1):33-35.

[2]刘渡舟.伤寒论讲解[M].北京:光明日报出版社,1987:209.

[3]汤本求真.日医应用汉方释义[M].北京:学苑出版社,2008:46-47.

[4]郑启仲.从“但见一证便是”谈小柴胡汤的应用[J].四川中医,1989(10):11-12.

[5]祝永锋.对“但见一证便是,不必悉具”的探讨[J].中医文献杂志,2004,22(2):33.

[6]王永炎,王燕平,于智敏.但见一证便是,不必悉具[J].天津中医药,2013,30(3):129-131.

张建奎,郑宏,冯刚,郑启仲.从“但见一证便是,不必悉具”谈郑启仲教授经方应用经验[J].中医儿科杂志,2020,16(04):23-25.

基金:全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发[2011]41号);河南省中医药科学研究专项课题(2014ZY02036);河南省科技厅科技攻关课题(162102310099).