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揉捏牵转法治疗小儿先天性肌性斜颈临床疗效的Meta分析

2024-02-05 89 上传者：管理员

摘要：目的评价揉捏牵转法治疗小儿先天性肌性斜颈(CMT)的临床疗效。方法检索中文数据库(万方、维普、CNKI)与英文(PubMed、Web of Science、Embase、SinoMed、Cochrane Library)数据库，收集揉捏牵转法治疗小儿CMT的临床随机对照研究(RCT),提取文献资料，分析以下结局指标：有效率；治愈率；颈部包块厚度改善情况；颈部包块长径改善情况。采用Stata 15软件进行Meta分析。结果相对于传统推拿治疗，揉捏牵转法更为有效地促进了颈部包块消散(包块厚度：WMD=1.58 mm, 95%CI:0.74～2.42,P<0.05;包块长径：WMD=3.41mm, 95%CI:1.78～5.05,P<0.05)。揉捏牵转法可达到更高的临床有效率(OR=5.07, 95%CI:3.27～7.85,P<0.05)与治愈率(OR=3.60, 95%CI:2.73～4.76,P<0.05)。结论揉捏牵转法治疗小儿CMT临床疗效较好，可作为推拿治疗的首选方案。

关键词：
CMT
Meta分析
先天性肌性斜颈
推拿
揉捏牵转法
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先天性肌性斜颈(CMT)是婴儿常见的骨骼肌肉疾病，为一侧胸锁乳突肌因纤维性缩短紧张所致的头颈偏斜畸形，患儿头部向病变侧倾斜与头部/下颌向对侧旋转。其发病率高达0.3%～2.0%[1]。CMT预后较好，介入时间越早，治疗周期越短。保守治疗是小儿CMT临床干预的首选，目前常用的方法包括头部控制训练、推拿及被动牵伸等[2]。但上述方法周期较长，多数超过6个月。推拿在CMT的治疗中应用广泛，但目前学说众多，操作方法也未形成统一的规范，治疗效果差异大，也未能兼顾CMT相关并发症。近年来，张世卿教授提出的揉捏牵转法在CMT的治疗中体现出了较好的效果，在提升治疗效果的同时缩短了治疗周期[3],但目前还缺乏高质量的临床证据为其提供依据。本研究采用Meta分析，探讨揉捏牵转法治疗小儿CMT的临床效果。现将分析结果总结如下。

1、资料与方法

1.1 资料来源

文献检索检索中英文电子数据库，包括CNKI、万方、维普、PubMed、Web of Science、Embase、SinoMed、Cochrane Library。检索时限为2010年1月—2021年12月。中文关键词：先天性肌性斜颈、揉捏牵转法、推拿；英文检索词：congenital muscular torticollis; kneading, pull and rotating method; massage/tuina。检索MseSH相关术语，主题词与自由词联合。纳入标准①RCT研究；②对象为CMT婴幼儿；③首次治疗时<24月龄；④干预措施：研究组采用揉捏牵转法，对照组采用常规推拿方法，其余治疗方案相同；⑤至少描述了以下一项结局指标：有效率；治愈率；颈部包块厚度改善情况；颈部包块长径改善情况。排除标准①针对同一个研究人群的重复报告，只纳入样本量最大的文献；②患者治疗前接受了其他治疗方案；③动物实验；④回顾性研究、会议报告；⑤质量较低，或缺失重要数据。

1.2 方法

1.2.1 筛选与数据提取

筛选与数据提取由两名研究者独立筛选文献，并提取数据，存在分歧时协商解决。制定资料收集表格，提取的资料包括作者、文献发表年份、样本量、研究对象月龄、研究设计、结局指标等。同一文献中描述了不同阶段的结局指标时取最长随访时间的数据。

1.2.2 偏倚风险评估

采用Cochrane风险偏倚评估工具进行偏倚风险评价，包括随机数列生成、分类隐藏、盲法设置、结局指标数据的完整性、选择性报告。

1.3 统计学分析

采用Stata15软件进行数据分析。定量指标采用加权平均差作为效应统计量；分类指标采用OR作为效应统计量，计算95%CI。采用Cochrane Q检验进行文献异质性分析，结合I2数值进行分析。采用Egger′s检验计算发表偏倚，有效率与治愈率绘制漏斗图。P<0.05时认为有统计学意义。

2、结果

2.1 纳入文献基本特征

本研究共纳入16篇文献，中文14篇，英文2篇，研究组与对照组累计样本量分别为549例与491例，筛选流程如下：通过中英文数据(CNKI、万方、维普、PubMed、Web of Science、Embase、SinoMed、Cochrane Library)检索获得相关文献612篇，通过其他途径获得补充文献1篇，剔除重复文献后保留482篇，阅读题目与摘要排除411篇，其中非临床随机对照设计177篇，干预方式不符合要求141篇，动物研究52篇，综述或病例报告41篇，阅读全文复筛71篇，排除55篇，其中干预方式不符合要求20篇，纳入的临床结局与要求不符14篇，低质量文献21篇，最终纳入16篇进行Meta分析。其中，3篇描述了包块厚度改善情况，6篇描述包块直径改善情况，15篇描述了有效率，14篇描述了治愈率。见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献偏倚风险评价

纳入的16篇文献中，1篇采用入院顺序进行随机分组；6篇未描述分组方法，其余为随机数字表法；3篇描述了分配隐藏，其余均未作描述；16篇均未报告盲法，无数据结果不完整及选择性报告文献。

2.3 颈部包块厚度与长径改善情况

3篇[7,8,12]报道了治疗后颈部包块厚度改善情况，随机效应的Meta分析结果显示，研究组包块厚度改善更显著(WMD=1.58 mm, 95%CI:0.74～2.42,P<0.05)。6篇报告了治疗后颈部长径改善情况，随机效应的Meta分析结果显示研究组包块长径改善更显著(WMD=3.41 mm, 95%CI:1.78～5.05,P<0.05)。

2.4 有效率与治愈率

15篇[4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,17,18,19]报道了有效率，固定效应的Meta分析结果显示研究组有效率显著高于对照组(OR=5.07,95%CI:3.27～7.85,P<0.05)。14篇[4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,17,18,19]报道了治愈率，固定效应的Meta分析结果显示研究组治愈率显著高于对照组(OR=3.60,95%CI:2.73～ 4.76,P<0.05)。

2.5 发表偏倚

有效率与治愈率漏斗图见图1,有效率漏斗图分布基本对称，治愈率漏斗图分布欠对称。

图1 有效率与治愈率漏斗图

3、讨论

CMT多发生于出生后3周内，其发病机制尚不明确，接受度较高的学说包括动脉受阻学说、静脉受阻学说、血肿学说与遗传学说[20]。治疗方案包括手术与非手术两类，非手术治疗包括物理治疗、推拿、药物注射等。推拿治疗CMT无侵入性、疗效明确、安全性好，患儿及家长接受度好。

研究认为，推拿可促进CMT损伤肌肉修复，加快血液循环。在手法作用下，肌肉及皮下组织血管内皮细胞与平滑肌细胞可产生多种生理学反应，激发机体自我调节与修复能力[21]。李敏[22]对幼兔CMT模型的研究显示，推拿可有效减少α-平滑激动蛋白水平与活力，减少肌成纤维细胞数量与胶原蛋白沉积，从而抑制纤维增生，改善胸锁乳突肌痉挛。但国内不同流派对CMT病理生理机制、推拿手法见解存在差异。李赟等[23]人回顾性分析2007—2017年推拿治疗小儿CMT的相关文献，发现多数推荐揉捏和牵伸手法。张世卿教授依据CMT治疗的中医思路，结合整体与局部，在传统手法治疗与取穴原则的基础上对推拿方案进行了改良，提出了捏揉牵转法，强调了头面部与脊柱局部的手法操作，该方案对肯定了CMT在临床实践中的疗效，可有效促进颈部包块消散，改善肢体平衡与四肢活动能力，减少面部畸形和并发症发生率[10]。

揉捏牵转法以捏揉、牵伸与旋牵为主，在揉法的基础上增加了捏法的力度渗透。中医认为捏揉法具备消肿止痛、温经通络与活血散瘀等功效[24]。轻揉颈部与肩背部可促进患儿肌肉放松，同时可作用于局部经络，刚柔并济，相辅相成，可改善胸锁乳突肌挛缩，促进肿块消散，效果优于单纯揉法或捏法[19]。在实践中，捏揉法的应用强调“重而不滞、柔而不散”,治疗过程以局部微微发热为宜，持久作用于病变处可促进局部血液循环与淋巴回流，加速病理因子吸收，改善局部微环境，促进肌肉修复，从而加快肿块消退。牵伸法可增加颈部、颈椎间的关节间隙，对胸锁乳突肌起到拔伸与整复的效果，同时舒张颈部肌群及软组织，促进紧张的肌小结舒展并恢复肌肉弹性，尤其是肌张力较高的颈部，牵伸法具备一定的针对性。牵伸法可促进胸锁乳突肌痉挛缓解，整复代偿性紊乱的小关节；也可有效缓解肌肉挛缩导致的疼痛，阻断疼痛与肌力失衡的恶性循环，从而改善肌力失衡、调节肌张力、提升肌肉兴奋性。旋牵法可促使挛缩肌肉伸展与粘连组织松解，提升肌肉的伸展性并恢复其弹性，从而改善颈部旋转度与侧屈活动能力。在手法治疗过程中，采用端提法进行旋牵可有效改善患儿情绪状态，缓解其痛苦，结合矫形手法可松解被动牵拉，恢复五官形态，减少畸形外观，可提升远期疗效，达到更高的治愈率[11]。纳森[10]通过大鼠CMT模型探讨了捏揉牵转法的作用机制，结果显示其可促进肌肉纤维化组织中的成纤维细胞凋亡，抑制成纤维细胞转化为肌成纤维细胞，减少细胞外基质合成与沉积，从而抑制纤维化。上述研究结果进一步肯定了捏揉牵转法对CMT的治疗价值。

为探讨捏揉牵转法治疗CMT的临床疗效，本研究采用Meta分析评价其相对于传统推拿治疗是否存在优势，从颈部包块厚度、包块长径改善、有效率与治愈率四个指标展开探讨，结果显示捏揉牵转法临床疗效佳，可促使颈部包块缩小，提升治疗有效率与治愈率，且疗程较短，多数在3个月内。结果提示捏揉牵转法治疗CMT效果明确，并可缩短治疗周期。但本研究多为中文研究，且纳入文献质量较低，本研究结论还有待大样本、多中心临床研究提供进一步的证据支持。

参考文献:

[2]杨晓颜,周璇,毛琳,等.中西医结合治疗婴儿先天性肌性斜颈的效果[J].中国康复理论与实践,2020,26(8):897-902.

[3]张春艳,张世卿.揉捏旋牵矫形术治疗小儿先天性肌性斜颈[J].中医学报,2021,36(8):1640-1643.

[4]陈远青,许丽.揉捏牵转法结合家庭护理治疗小儿先天性肌性斜颈的临床疗效观察[J].浙江中医药大学学报,2015,39(9):704-707.

[5]古雨达,黄宇霞.揉捏牵转法结合家庭康复治疗小儿先天性肌性斜颈的临床疗效分析[J].中医外治杂志,2020,29(3):41-42.

[6]马鸿杰.揉捏牵转法治疗小儿先天性肌性斜颈临床研究[J].新中医,2019,51(2):241-243.

[7]隋康民,闻慧.两种不同手法治疗小儿肌性斜颈的临床对比观察[J].中国康复医学杂志,2010,25(6):548-551,556.

[8]张晶晶.揉捏牵转法联合传统推拿在小儿先天性肌性斜颈患儿中的应用效果[J].中国当代医药,2021,28(28):160-162,166.

[9]岳远更,杨博,郝杰,等.优化手法治疗小儿肌性斜颈的临床疗效[J].中国妇幼保健,2018,33(3):577-579.

[10]纳森.揉捏牵伸法干预小儿先天性肌性斜颈临床观察及手法调控肌成纤维细胞凋亡的机制研究[D].天津:天津中医药大学,2018.

[11]谢雨辰.揉捏旋牵矫形法治疗小儿肌性斜颈的临床研究[D].郑州:河南中医药大学,2019.

[12]温冰一.手法推拿联合局部注射糖皮质激素治疗小儿先天性肌性斜颈的疗效及对局部肿块和肌肉超声弹性成像的影响[J].中国妇幼保健,2021,36(14):3397-3400.