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基于“筋骨整体观”理论探讨产后骶髂关节紊乱的防治策略

2025-02-13 114 上传者：管理员

摘要：骶髂关节力学平衡与筋骨系统紧密相关。产后骶髂关节紊乱为骶髂关节乃至“腰-盆-髋”整体“动静力失衡”,导致周围肌肉、韧带功能失衡，筋失其柔，不能束骨、利关节，进而骶髂关节的空间位置发生异常改变，导致骶髂关节功能失常、运动受限。该病属于中医“筋出槽，骨错缝”范畴，治疗应遵循“筋骨并重，以筋为先”原则。该文从“筋骨整体观”理论出发，分析产后骶髂关节紊乱的中医病因、病机及生物力学机制，探讨推拿手法治疗产后骶髂关节紊乱的调衡机制，从而深化手法治疗产后骶髂关节紊乱的理论认识，为产后骶髂关节紊乱的临床治疗提供新思路。

关键词：
产后骶髂关节紊乱
慢性腰腿痛
筋出槽
筋骨整体观
骨错缝
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产后骶髂关节紊乱是导致产妇慢性腰腿痛的常见病因,其临床发病率呈现逐年上升的趋势,病程较长,疼痛性质复杂[1]｡本病发生在妊娠期[2],主要表现为腰骶部及臀部酸困､胀痛､麻木,有过电感,刺痛,或伴有下肢的酸痛､麻木无力,髋､膝､踝关节功能障碍,并于久坐､久行､久站后加重等,休息后可部分缓解｡研究表明,骶髂关节生产损伤导致的疼痛约占整个后背部疼痛的50%[3]｡产后骶髂关节紊乱在腰椎退行性疾病和下肢髋､膝､踝关节损伤性疾病的发生､发展､转归､诊断､治疗和预防中具有重要的作用｡目前,临床对本病的发病机制尚未明晰,缺乏有效的防治策略｡本文从“筋骨整体观”理论探讨产后骶髂关节紊乱的防治策略｡

1、筋骨整体观

“筋骨整体观”认为,骨为干,筋为刚｡“骨为干”强调骨对筋的支撑作用,“筋为刚”强调筋对骨的约束作用,筋与骨紧密相连,筋骨并重｡五行中,肝主筋,肾主骨骨屈,肝肾同源｡筋禀受肝肾精血而生并得其滋养,能束､利关节｡筋柔指筋柔软而不强硬[4];骨正指骨正不,骨性结构完整和功能正常｡“筋柔骨正”则筋骨生理功能正常｡“筋束骨”功能失调,可能出现骨骼不稳;“利关节”功能失调,可能出现机体运动功能障碍｡慢性劳损是导致筋骨损伤的一个重要原因[5]｡《素问·宣明五气》言:“久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋｡”久坐､久站､久行等均可导致筋骨慢性劳损｡外伤､慢性劳损或风､寒､湿邪最先侵袭韧带和肌肉,导致筋不能束骨,进而筋伤骨动｡骨失其正,筋失其柔,可表现为脊柱生物力学改变和关节周围韧带挛缩等｡筋骨整体间的平衡被打破,会出现骨性结构失稳,筋肉等软组织进一步劳损,久之发展为骨关节炎等｡

2、产后骶髂关节紊乱的病理机制

产后骶髂关节紊乱属于一种妊娠相关骨盆环疾病畴,可归于中医“产后腰痛”“产后痹证”“产后风”等范｡本病临床表现为腰骶部疼痛不适､活动受限,可伴有下肢的疼痛麻木､酸胀等感觉,翻身时疼痛加重;由于骨盆位置的倾斜､旋转,还会出现长短腿､歪臀､跛行等;查体可见腰骶部压痛､骨性标志及肌肉等组织异常凹陷或突起等[6]｡骶髂关节是构成骨盆环的重要关节,由骶骨及髂骨的耳状面相互嵌合而成,属于微动关节[7],其活动度在2.5°左右,关节间隙内充满组织物[8]｡当骶髂关节移位超过其生理活动范围,会使关节间隙增大,导致连接关节面的骨间韧带处于弹性回缩状态,出现关节交锁,引起韧带损伤､劳损,刺激关节囊内伤害性感受器,出现临床症状[9]｡

2.1筋失其柔筋本身具备张力和动力,且可以传导力动态平衡的重要前提[5]｡孕产期女性因体内激素水平升高,骶髂关节周围韧带变得更松弛,筋束骨功能变差,更容易发生关节的紊乱｡骶髂关节周围肌肉､肌腱､韧带､关节囊､神经根均属于“筋”的范畴｡韧带可以适应长期､强大作用的应力,是固定和支持关节活动的重要因素,关节的动力性平衡主要依靠周围强大的韧带维持[10]｡关节的紧绷状态离不开骶髂关节周围肌肉､韧带､筋膜之间的相互配合｡骶髂关节周围韧带由大量梭状排列的胶原纤维和少量纤维母细胞构成,这种特殊的结缔组织存在一定强度,具有伸缩性､延展性和易变性｡当受到外伤或发生退变时,骶髂关节周围韧带的机械强度､伸缩性降低,整体变得松弛[11]｡郭树农等[12]认为产后韧带等松弛造成关节不稳,当骶髂关节受到外力损伤或其他刺激,可以引起周围软组织撕裂及局部骨质血供不足,表现为局部充血､水肿､炎性渗出,继之可能发生骨质增生､变性,最终可能导致骶髂关节骨关节炎等｡疼痛程度跟韧带松弛程度紧密相关｡妊娠期,女性孕激素､松弛素水平升高会导致骨盆韧带生理性松弛;松弛素水平升高会造成胶原纤维内在强度和硬度减弱,关节活动度增加[13]｡因分娩时韧带持续高强度的拉伸超过其本身的承载能力,导致产后无法恢复原来的机械功能,造成骶髂关节松弛､关节内出血或积气,引起疼痛[14]｡孕产期女性核心肌群力量明显减弱,不能很好地维持腰椎､骨盆､髋关节的稳定性｡随着妊娠进展,腰椎前凸角度增大,骨盆严重前倾,连接腰椎跟骨盆的腹部肌群不断被拉长,臀部肌肉及腰背部肌群代偿作用随之被激活[15]｡到妊娠后期脊柱和背部肌肉受到的牵拉会变得更加明显,臀骶部､腰背疼痛也会相应增加[15]｡

2.2骨失其正下正①“筋出槽”后,在其他致病因素影响,极易发生“骨错缝”｡不论是筋失其柔,还是骨失其,二者常相继发生｡骶髂关节缓冲､分散脊柱的纵向应力,周围软组织包裹关节及椎体并维持关节稳定;骶髂关节韧带损伤后,关节失稳,加之妊娠后期身体重心前移,生产时不正当用力､暴力损伤及产后过早负重等均会导致骶髂关节紊乱[56]｡肌肉､韧带及神经根等“筋”的功能失常,则“筋不能束骨”｡神经根传导神经冲动,支配躯体的运动及感觉功能｡“骨失其正”,会刺激神经根,引起腰骶部及下肢放射痛,肌肉､韧带被动牵拉,进一步出现痉挛､萎缩｡筋骨二者密切相关,相互影响｡骶髂关节是构成骨盆环的重要关节,也是人体承重的枢纽及分散､传导力的重要关节,其结构和功能相互影响､关节活动度小｡在生长发育的不同时期,女性骶髂关节会相应发生变化[1617]｡女性骨盆大小和形状受分娩的影响｡妊娠期女性激素水平发生变化,构成骨盆环的各关节间隙会增宽､变大,有利于胎儿的娩出[18]｡②“骨错缝”后,神经根受到刺激､压迫,引发疼痛｡此时,疼痛等刺激会诱发机体产生一种自身保护性体位,进而活动减少,导致病变神经根所支配的肌肉出现去神经性萎缩,而肌肉长时间处于收缩状态,肌张力偏高,肌肉变得异常僵硬,导致肌肉纤维横桥的改变和肌节的消除,最终发展为失用性肌肉萎缩或肌肉代偿性肥大[19]｡女性在妊娠､分娩后,腰椎骨盆整体力学发生明显的改变[20]｡妊娠中后期,随着体质量的明显增加,孕妇身体重心前移,腰椎曲度增大,腰骶部接触面受到的向下剪切力增大,最终导致腰椎骨盆结构不稳定,骨盆环的正常负荷转移功能降低,骶髂关节移位超过生理范围,使骨间韧带长时间处于非自然的牵拉状态,久之出现韧带的劳损､功能异常,关节周围肌肉､肌腱等协调性变差,筋束骨功能失常,腰骶部左右肌力失衡,腰椎小关节和骶髂关节在外力或其他致病因素影响下出现错位｡

3、产后骶髂关节紊乱的防治

目前,对于本病的治疗分为保守治疗和手术治疗｡手术治疗费用昂贵,风险较大,在临床上的应用比较局限;保守治疗主要包括产前规律保健锻炼､产后适当负荷锻炼､局部糖皮质激素或利多卡因等注射､针刺､中药口服或热敷､艾灸､推拿正骨等[2122]｡从筋骨整体观理论出发,产后骶髂关节紊乱以“筋失其柔”为先,以“骨失其正”为主｡治疗该病,应以恢复筋骨的功能状态为治疗原则,针刺､艾灸､中药外治等虽能缓解局部症状,但未能改善筋骨功能,复位错位之骨｡《医宗金鉴》云:“又或有骨节间微有错落不合缝者,是伤虽平,而气血之流行未畅,不宜接､整､端､提等法,唯宜推拿,以通经络气血｡”推拿手法可分为理筋手法与正骨手法,治疗上理筋与正骨并用｡理筋手法能缓解肌肉痉挛,松解粘连,恢复肌肉､韧带的正常生理功能,使筋柔软而不刚,恢复筋“主束骨”的功能,从而使“不正”之骨自行恢复至正常解剖位置｡正骨手法是在理筋手法的基础上施之“巧力寸劲”,运用微调手法调整关节紊乱,使其空间结构相对平衡或恢复原有解剖位置,从而解除神经根､血管等的压迫,缓解或消除疼痛｡宋锋等[23]采用林氏特色正骨手法治疗产后骶髂关节损伤的患者,疗效显著｡林氏正骨手法是利用下压冲击之法将力作用于骶髂关节处,借助关节周围的肌肉和韧带的牵拉,使关节复位,恢复解剖和生物力学的平衡[2425]｡刘洋等[26]采用韦氏骨盆整复手法治疗产后骨盆环损伤综合征,通过在术后松解软组织,配合手法进行损伤骨盆环矫正,以恢复骨盆环正常的解剖位置,使肌肉等软组织恢复良好的功能状态,建立力学平衡｡龙氏治脊疗法通过调整腰椎与骨盆的生物力学平衡,稳定患者腰椎与骨盆的功能,使“骨正筋柔”,在治疗非特异性腰痛及骨盆旋移综合征中有确切疗效[2729]｡相比于核心肌群锻炼,脊柱微调手法在减轻产后腰痛患者疼痛､改善其日常活动功能方面疗效更佳[30]｡脊柱微调手法强调脊柱筋骨整体观,以调整代替整复,在治疗前对脊柱生物力学进行有效评估,有力地结合脊柱调整手法与松解手法,理筋与正骨并重,旨在恢复筋骨生理状态,纠正错位之骨,缓解神经､血管等压迫,使筋骨各自归于本位｡

4、小结

产后骶髂关节紊乱可发展为慢性腰腿痛,严重影响患者的正常生活､工作及适龄女性的妊娠积极性｡在临床中,本病应筋骨并治,以筋为先,首先缓解紧张的肌肉压力,然后施加推拿手法进行复位,有效缓解患者的临床症状｡以筋骨整体观为理论指导,通过推拿手法调整脊柱生物力学,使筋骨达到平衡状态,恢复腰背部经筋“束骨而利关节”的功能｡此外,核心肌群的强化可以恢复人体对运动模式的稳定控制,调整脊柱力学平衡,从而改善腰椎和骨盆疼痛症状｡因此,建议有产后骶髂关节复发性疾病的患者进行针对性的康复训练,以加强核心肌群的力量,锻炼腰椎和脊柱肌肉功能,提高骨盆稳定结构的弹性和力量,有效改善骶髂关节的稳定性｡

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