子宫内膜异位症（endometriosis,EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现所导致的疾病，常见临床表现为痛经、月经异常、慢性盆腔痛、不孕等[1]。EMs具有易于侵袭、种植、复发等类似恶性肿瘤的生物学行为以及远期癌变的风险[2]，且近年来其发病率逐年升高，全球患病率达10%～15%[3]，临床需及早治疗以防止癌变。目前中医药在EMs领域的应用受到越来越多的关注，已有研究表明中医药可通过多通路、多靶点治疗EMs，临床疗效确切，具有减少不良反应、降低EMs复发率、提高远期疗效等作用[4,5]。中医学多认为瘀血阻滞胞宫胞脉是EMs的核心病机，常以活血化瘀为基本治法[6]。我们经长期临床实践发现，EMs常处于诊治延后状态，患者就诊时病程较长，多表现为本虚标实之证。结合杨士瀛《仁斋直指方论》中“虚气留滞”观点，我们认为虚气留滞是EMs的重要病机，临证重视补虚通滞的治则，现将经验总结如下。

1、虚气留滞是EMs的重要病机

“虚气留滞”首见于《仁斋直指方论》，曰：“虚者，时胀时减，虚气留滞”，提示因虚致滞可导致虚胀病象。王永炎院士指出，虚气留滞是由于元气亏虚，气血失和，气血津液运行失调，从而导致气滞、血瘀、痰凝、经络阻滞的过程[7,8]。EMs可归属于中医学“痛经”“癥瘕”“不孕”等范畴，瘀血是其基本病因[6]，如《景岳全书》所载：“瘀血留滞作癥……余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣”。《医林改错》云：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀”，指出元气亏虚是瘀血产生的根源之一。因此，我们认为虚气留滞理论可阐明EMs的病机过程，其中“虚气”为病之本，因脾胃为元气之本、气血生化之源，故“虚气”以脾气亏虚为主；“留滞”为病之标，主要包括气滞、瘀血、痰湿、热、毒等病理因素。“虚气”与“留滞”互为因果，形成恶性循环，导致本虚标实、虚实夹杂的病理状态，可加重EMs病情进展。

1.1“虚气”为本，以脾气亏虚为主

EMs主要病理变化为异位内膜周期性出血。《傅青主女科》云：“血乃中州脾土所统摄，脾不统血，是以崩漏，必治中州也。”若饮食失节、思虑过多、劳倦过度或素体脾虚，导致脾气亏虚，统血失职，血不循常道，离经而留为瘀，阻滞胞宫胞脉，久成癥瘕，而见异位内膜周期性出血。气为血之帅，脾虚则气血生化乏源，气虚无力推动血行，则成瘀滞。脾居中焦，为脏腑气机升降之枢，若脾气亏虚，水液运化失司，痰湿内生，阻滞气血运行则生瘀血。《素问·刺法论篇》曰：“正气存内，邪不可干。”脾作为后天之本，脾气盛衰是正邪斗争胜败的关键。脾气亏虚致正气亦虚，抗邪无力，则胞宫胞脉瘀血之势渐盛，变生癥瘕，发为EMs。因此，EMs以“虚气”为本，主要为脾气亏虚。早期病情隐匿，临床诊断常处于滞后状态，病程日久加重脾气耗伤，患者常伴见乏力气短、肢体困倦、面色萎黄、纳差、食后脘腹胀满、形体消瘦、肛门坠胀等脾气亏虚表现。

1.2“留滞”为标，以瘀血为主，兼郁、痰、热、毒

脾气亏虚导致气血津液运行失调，可产生瘀、痰、热、毒等病理产物，乃“留滞”之标。《证治准绳·女科》曰：“妇人癥瘕，并属血病……宿血停凝，结为痞块。”女性癥瘕之病属于血分病，瘀血内停为其核心病机，故“留滞”之标以瘀血为主。瘀阻胞宫，气血运行不畅，不通则痛，则见痛经；瘀阻胞脉胞络，冲任失调，不能相资，使两精不能相合，遂成不孕。《不居集·下集》云：“瘀之日久，则发为热，热涸其液。”瘀血日久化热，耗伤津液，加之血受热煎熬成瘀，进一步加重瘀血之势，致瘀热留滞于少腹，可见慢性盆腔痛。脾气亏虚致气机郁滞，土壅木郁，肝疏泄失职，故EMs患者易产生焦虑、抑郁情绪[9]；而肝郁气滞，反克脾土，又可加重脾虚，形成EMs多虚、多郁、多瘀的病理特点。脾为生痰之源，脾气亏虚易内生痰湿，阻滞血行，痰瘀搏结于胞宫胞脉，可致EMs顽固难愈。EMs的病变具有多样性、侵袭性、复发性、潜在恶变性等特征[2]，此与中医学毒邪致病广泛、损害脏腑、复杂多变、顽固难愈等致病特点相似。《周慎斋遗书》云：“气血凝滞，毒之所由发也”，瘀血、痰湿等病理产物的长期积聚使气血凝滞不散，进而产生毒邪。此毒邪具有夹瘀夹痰的特性，痰瘀毒互结，更加耗伤正气，则毒势愈盛，日久甚至败坏形体，导致人体正常组织形态被破坏，最终衍生出盆腔粘连、输卵管积水等变症。

2、补虚通滞是EMs的重要治则

基于EMs虚气留滞的病机，我们提出以补虚通滞为治则，补虚即益气健脾，通滞即祛除关键的瘀血以及兼有的郁、痰、热、毒等邪气。临证主张以益气健脾、化瘀消癥为主要治法，自拟扶正化瘀方为基础方，并根据具体病症兼用行气、祛痰、清热、解毒等多法；同时注重经期与非经期的分期论治，随证加减，攻补兼施，标本兼顾。

2.1自拟扶正化瘀方为基础方

扶正化瘀方药物组成：黄芪30 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，丹参15 g，莪术15 g，醋鳖甲30 g，女贞子10 g，北柴胡10 g。方中黄芪为补中益气之要药，重用其益气补脾，白术配伍茯苓健脾祛湿，以上三药合用既补脾气之虚，又可防湿邪困脾；桂枝辛甘而温，长于温经通脉，与丹参配伍增强活血化瘀消癥之效，且不伤正气；莪术行气破血逐瘀，既可与黄芪配伍消补兼施，又能增强醋鳖甲散结消癥之功；女贞子味甘、性凉，能滋阴清热，补而不腻，与咸寒之醋鳖甲合用，可制约黄芪、柴胡之热性以防温燥伤阴，还可防本病瘀久化热、耗伤津液之弊；北柴胡疏肝解郁，防肝郁克脾之忧。此外，女贞子与黄芪相伍是中成药贞芪扶正颗粒的组方，具有补气养阴功效，可提高机体免疫功能、改善疲乏症状[10]。全方攻补兼施，补虚而通滞，共奏益气健脾、化瘀消癥之效。

2.2分期论治，随证加减

临床治疗EMs需结合疾病特点，分为非经期和经期两个治疗阶段。非经期治疗以益气化瘀消癥为主要目的，若见神疲乏力、肢体困倦、大便稀溏等脾虚表现较重，可加党参、山药增强益气健脾之力，并加陈皮、木香、砂仁、佛手、枳壳等理气运脾，使补而不滞；若见平素痛经剧烈、月经常夹有血块，舌紫暗或有瘀斑、瘀点，舌下络脉迂曲等症状，提示瘀血程度较重，可加牡丹皮、赤芍等活血化瘀之品，以及浙贝母、海藻、鸡内金、牡蛎等软坚散结消癥之品；若见肢体沉重、痰多、大便质黏、苔白腻等痰湿表现，可加法半夏、泽泻、薏苡仁、白扁豆利水化痰；若病程较长，痰瘀热邪积聚成毒而伴有盆腔粘连、输卵管积水，可加蒲公英、忍冬藤、大血藤、土茯苓等清热解毒消肿之品。

经期治疗需注重胞宫藏泄的生理特性，重在调经止痛，常在扶正化瘀方基础上加用一两味养血活血之品，药选当归、赤芍、泽兰等。若月经血块较多且伴腹痛，可加血竭、三七粉活血化瘀止痛；若经期下腹冷痛明显，加乌药、小茴香、延胡索、艾叶温经散寒、行气止痛；若经前或经期乳房胀痛明显，可加郁金、香附、川芎疏肝理气；若伴有脾虚下陷所致的经期肛门下坠感，可加升麻升提阳气。

3、验案举隅

患者，女，29岁，2022年1月21日初诊。主诉：痛经逐渐加重12年，发现右侧卵巢巧克力囊肿1个月。2010年无明显诱因出现经期下腹疼痛，此后痛经反复发作且逐渐加剧，曾口服中药及西药治疗（具体不详），病情仍时轻时重。2021年12月25日因痛经剧烈查妇科B超示：右侧卵巢内可见巧克力囊肿，大小约3.7 cm×3.2 cm；血清CA125:52.35 U/ml，诊断为“子宫内膜异位症”，未予治疗。患者初潮13岁，平素月经规律，月经周期30天，经期3或4天，经色淡暗，经量偏少，偶有少量血块，痛经难忍，常需口服布洛芬止痛，经期常伴有肛门下坠感。末次月经2022年1月14日，经期5天，经色淡暗，经量偏少，夹有少量血块，痛经视觉模拟（VAS）法评分[11]为8分，经期乏力明显。患者从事脑力劳动，工作压力大，平素体质虚弱，易神疲乏力。未婚，否认性生活史。刻下症见：乏力、疲倦明显，纳差，眠浅多梦，大便质黏不成形、排出不畅、日二行；舌暗红，舌体胖大、舌边有齿痕、舌下脉络迂曲，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：子宫内膜异位症；中医诊断：痛经，癥瘕（气虚兼痰瘀互结证）。治以益气祛痰、化瘀消癥为法，方予扶正化瘀方加减，处方：黄芪30 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，丹参15 g，莪术15 g，醋鳖甲30 g，女贞子10 g，北柴胡10 g，赤芍12 g，牡丹皮10 g，薏苡仁30 g，制远志6 g，炒酸枣仁12 g，砂仁6 g。14剂，每日1剂，水煎早晚两次分服，经期停服。嘱患者勿劳累受寒。

2022年2月12日二诊：患者因未能及时复诊已停药7天，自述服初诊方后乏力、疲倦较前减轻，纳差、睡眠明显改善，近两日偶有小腹隐痛，自觉月经即将来潮，大便质黏不成形、排出顺畅、日二行；舌暗红，舌边有齿痕、舌下脉络迂曲，苔白腻，脉弦滑。考虑患者月经即将来潮，予经期方，处方予扶正化瘀方加减：黄芪30 g，麸炒白术15 g，桂枝10 g，丹参15 g，莪术15 g，醋鳖甲30 g，女贞子10 g，北柴胡10 g，当归10 g，乌药10 g，延胡索10 g，升麻6 g，麸炒枳壳10 g。7剂，煎服法同前，嘱患者经前2天及经期服用。另予非经期方：处方在初诊方基础上去制远志、炒酸枣仁，21剂，煎服法同前，嘱经后即服。

2022年3月10日三诊：末次月经为2022年2月13日，经期4天，经色淡暗，经量少，夹有少量血块，痛经VAS评分为5分，肛门下坠感较前减轻，伴经期乳房胀痛。现乏力、疲倦较前明显改善，近期因工作压力大而情绪欠佳，纳眠可，大便同前；舌暗红，舌边有少量齿痕、舌下脉络迂曲，苔白腻，脉弦滑。经期方：在二诊经期方基础上加三七粉3 g（冲服）、川芎6 g,7剂；非经期方：在二诊非经期方基础上加贯叶金丝桃10 g,21剂。煎服法均同二诊。

2022年4月12日四诊：末次月经为2022年3月15日，经期5天，经色暗红，经量较前增多，无血块，痛经VAS评分为4分，经期乳房胀痛较前缓解，无肛门下坠感。现偶有乏力、疲倦，余无明显不适，大便成形、日一行；舌淡红，舌边有少量齿痕、舌下络脉正常，苔薄白，脉弦。经期方：在三诊经期方基础上去三七粉、川芎、升麻、麸炒枳壳，7剂；非经期方：在三诊非经期方基础上将黄芪减量至20 g，去薏苡仁、赤芍、牡丹皮，21剂。煎服法均同三诊。

2022年5月11日五诊：末次月经为2022年4月14日，经期4天，经色暗红，经量正常，痛经VAS评分为4分，自觉较平素减轻。现无明显不适症状，纳眠可，二便调；舌暗红，舌边有少量齿痕，苔薄白，脉弦。处方予四诊经期方7剂、非经期方21剂，煎服法同前。嘱患者本月月经干净后1周内复查妇科B超。

后患者因工作原因未能门诊复诊，2022年5月20日自行于当地医院复查妇科B超示：右侧卵巢内可见巧克力囊肿，大小约3.0 cm×2.5 cm；血清CA125:31.40 U/ml。自觉经五诊方案治疗后病情稳定，对痛经改善效果较满意，故自行按照五诊治疗方案继续服药3个月。2022年8月28日电话随访，3个月来患者痛经较治疗前明显减轻，VAS评分为0-1分，月经色暗红，经量正常，无乏力、疲倦症状；2022年8月21日复查妇科B超示：右侧卵巢内可见巧克力囊肿，大小约2.2 cm×1.7 cm；血清CA125:22.60 U/ml。

按语：本案患者痛经病程较长，根据病史、体征及辅助检查等诊断为子宫内膜异位症。从“虚气留滞”病机角度分析，患者平素体质虚弱且易神疲乏力，提示元气不足，加之从事脑力劳动，思虑易伤脾气，导致脾气亏虚，继而内生瘀血、痰湿，阻滞胞宫胞脉，久成癥瘕；胞宫胞脉瘀阻，不通则痛，故见痛经。乏力疲倦、舌下脉络迂曲及月经相关表现均提示气虚血瘀，大便质黏不成形、舌体胖大、舌边有齿痕、苔白腻、脉滑等提示脾虚痰湿内停。综上辨证为气虚兼痰瘀互结，治以益气化瘀、祛痰消癥为法。初诊时为非经期，方予扶正化瘀方加薏苡仁增强健脾益气、利湿化痰之效；瘀血之象较重，故加赤芍、牡丹皮增强活血化瘀之力；眠浅多梦加制远志、炒酸枣仁解郁宁心安神，纳差则少佐砂仁化湿醒脾、行气调中。

二诊时患者即将月经来潮，经期重在调经止痛，故予扶正化瘀方加当归增强养血活血、祛瘀扶正之效，同时配伍乌药、延胡索行气止痛；经期可伤阴血，恐扶正化瘀方中茯苓利水渗湿加重阴液损伤，故去之；平素月经常伴有肛门下坠感，故加升麻、枳壳升提阳气。非经期时继予初诊方巩固疗效，睡眠明显改善故去制远志、炒酸枣仁。三诊时患者痛经程度较前减轻，仍月经量少、夹有少量血块，并伴经期乳房胀痛，提示气滞血瘀，故予二诊经期方加三七粉、川芎增强活血化瘀之效，同时川芎可行气止痛。非经期时诸症较前减轻，故守二诊非经期方，情绪欠佳加贯叶金丝桃疏肝解郁。四诊时患者月经经色恢复正常，经量较前增多，痛经程度及经期乳房胀痛明显缓解，故予三诊经期方去三七粉、川芎以防活血化瘀太过，无肛门下坠感则去升麻、枳壳。非经期时患者舌脉提示脾气渐复，痰瘀之象已明显减轻，故减少三诊非经期方中黄芪用量以防其温燥伤阴，并去薏苡仁、赤芍、牡丹皮以减轻化瘀利湿之效。五诊时患者诸症均明显改善，守方巩固疗效。治疗全程以“虚气留滞”理论为指导，以补虚通滞为基本治则，灵活化裁扶正化瘀方分期论治，并注重月经特点以及“虚气”与“留滞”的动态变化，把握祛邪力度，缓图其功，使得癥瘕渐消，痛经渐轻。

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基金资助:首都卫生发展科研专项(首发2018-2-4174);中国中医科学院科技创新工程重大攻关项目(CI2021A02411);中国中医科学院“优势病种-医院制剂-新药”研发专项(ZZ15-XY-PT-04);

文章来源:张瑜娟,朱友华,赵嘉静,等.从“虚气留滞”论治子宫内膜异位症[J].中医杂志,2024,65(09):954-957.