肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）是一种全球范围流行的常见功能性肠病，临床症状主要为长期的腹痛、腹胀和排便习惯异常[1]，其全球患病率为4.1%[2]。《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》[3]指出内脏高敏感是IBS的核心发病机制，其在IBS亚型腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者中更为普遍。内脏高敏感是指内脏组织对于刺激的感受性增强，包括痛觉过敏（由伤害性刺激导致）和痛觉异常（由生理性刺激导致）[4]。我们认为，IBS-D的内脏高敏感与中医学脾虚病机密切相关，脾虚运化失职，蕴生湿、热、痰、瘀等浊气，会导致机体的内环境失稳，从而影响内脏敏感性。临证主张脾虚生浊的观点，认为IBS-D的主要病机是脾虚浊实，以脾虚为本、浊气滞肠为标。同时提出以泄浊运中为治疗总则，疾病发作时重视通腑泄浊，扫清病理产物以快速控制症状；疾病缓解时关注脾胃本虚，补虚以截断生浊之源，助机体内环境恢复稳态。现将从脾虚生浊辨治IBS-D的临证经验总结如下。

1、IBS-D主要病机为脾虚浊实

1.1脾虚为本

IBS-D的病理基础主要是内脏高敏感，肠道感觉阈值下降，内环境失去平衡[4]，故饮食不节如生冷、肥甘厚味等食物作为伤害性刺激因素会短时间内引发腹痛、腹泻的症状。内脏高敏感为多因子调控过程，涉及肠道感染、肠道菌群紊乱、炎症和免疫、肠-脑互动、饮食等多方面因素[3]。研究表明，上述因素与脾虚均有一定的相关性[5,6]，脾虚是导致内脏高敏感、胃肠动力障碍、肠道菌群紊乱等的重要因素[7]。故从现代研究机制来看，IBS-D的病机以脾虚为本。

IBS-D属于中医学“泄泻”范畴，《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃……脾弱者……易泻”。脾为后天之本，主运化水谷精微，脾胃乃气机升降枢纽，若脾虚运化无力，气机升降失司，水谷精微不得正常输布，影响大肠传导功能，可导致肠道内环境失衡，自稳能力降低，肠道敏感性增高[8]，故当进食生冷、油腻等刺激性食物时常出现腹胀、腹泻、腹痛等。《灵枢·五癃津液别》曰：“脾为之卫”，指出脾具有保卫机体、抗邪御病的功能，脾运化水谷精微使正气得充、营卫调和，从而发挥抵御外邪的作用。有研究发现，脾虚大鼠肠黏膜机械屏障受损、局部黏膜免疫功能下降，而经益气健脾经典中药汤剂四君子汤干预后，肠黏膜机械屏障得到修复[9]，提示健脾中药可发挥保护肠黏膜正常屏障功能的作用。可见，脾虚则御邪无力，诸邪易侵袭肠腑，导致IBS-D的发生。

1.2浊气滞肠为标

脾运化失职，气血津液等精微物质可停聚而蕴生湿、热、痰、瘀等浊气。“浊”之概念首见于《素问·阴阳应象大论篇》中“寒气生浊，热气生清”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出“浊邪居下”，认为湿邪乃浊邪。脾虚则水液代谢失常，湿浊渐生，“湿胜则濡泄”（《素问·阴阳应象大论篇》）；湿浊郁而化热，湿热滞塞肠腑则见呕吐、腹泻，正如《素问·至真要大论篇》所云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”；热烁津液，内生痰浊，或如王孟英《王氏医案》中所言“此由湿热误补，漫无出路，充斥三焦，气机为其阻塞而不流行，蔓延日久，津液为之凝滞而成痰饮”，痰饮留聚肠腑则见肠鸣腹泻，即《诸病源候论》所云：“痰饮者……饮邪留于胃肠……症见饮食减少，肠鸣便溏”。《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，三焦是气血津液运行的通道，三焦气机不利，气血津液运行受阻则痰瘀互结，继而形成湿、热、痰、瘀交聚成患的病理状态，此即浊气留聚肠腑。

浊气属阴邪，性质多浑浊不清、黏滞、重浊、稠厚，常裹挟痰、湿、瘀等加剧邪盛之势[10]。浊气滞肠，不得宣行，势盛而损伤肠腑，长期刺激肠道内壁，扰乱肠道稳态，降低肠道感觉阈值[11]，则易发为IBS-D。综上，IBS-D病机以浊气滞肠为标，浊气影响脾之运化和三焦气机运行，又加重脾虚，如此往复，形成恶性循环，则疾病迁延难愈。

2、“泄浊运中”为治疗总则，分期论治IBS-D

2.1急性期通腑泄浊，速消其症

IBS-D急性期腹痛、腹泻、腹胀等症状明显，乃浊气滞肠势盛，急则治其标，当以祛实为主，通腑泄浊，速消其症。“逐邪勿拘结粪”是吴又可在《温疫论》中提出的治疗疫病的重要方法，其重视通下逐邪的思想在IBS-D的治疗中同样适用。浊气停聚肠腑，湿、热、痰、瘀交聚成患，反复刺激肠腑而致其反应敏感，见症状急迫，祛实应注重通下逐邪，给邪以出路，不宜见腹泻而大剂量给予收涩剂，可能使正不能复，邪气又闭，加重病情。另湿与热结，凝滞黏腻，且夹杂痰、瘀，承气之剂可能无法尽除浊气，反而容易损伤中焦脾胃之气，故我们主张轻法频下，即叶桂《温热论》言：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻”。

临证常用枳实导滞汤加减，组成：枳实15 g，厚朴15 g，黄芩20 g，黄连9 g，连翘20 g，紫草20 g，通草20 g，槟榔15 g，山楂20 g，神曲20 g，紫苏梗20 g，青皮20 g，乌梅20 g，甘草5 g。方中枳实、厚朴行气燥湿化痰，黄芩、黄连清热燥湿，连翘散火解郁，紫草活血祛瘀，通草清热利尿，以通泄湿浊、热浊、痰浊、瘀浊；槟榔助通腑下浊之力；山楂、六神曲健脾消食导滞；紫苏梗、青皮破气散结，增强全方疏调气机之功；乌梅散中有收，降中有敛，使药力缓留于肠腑；甘草调和诸药。该方去枳实导滞汤原方中大黄，因其攻下力度过大，恐损伤机体正气。我们经长期临床观察发现，连翘、紫草药对能对肠道疾病发挥较好的疗效。连翘轻扬以散郁结，清凉以除瘀热，为疮家圣药，有研究[12]表明连翘水煎液可抑制肠道自发运动，降低肠道敏感性；紫草凉血活血解毒，《本草纲目》载其“功长于凉血活血，利大小肠”，二者均可治疗肌表类疾病，肺合皮毛，肺与大肠相表里，肠道表皮也属表，故可用于肠道疾病。另对于黄连，临证常根据患者症状程度的不同灵活施以不同剂量，多用6、9、12 g，若患者偶有腹泻，无明显便后肛门灼热感，伴舌红、苔白腻，常用6 g；若患者腹泻程度中等，偶有便后肛门灼热感，伴舌红、苔白腻或微黄腻，常用9 g；若患者腹泻程度严重，总有便后肛门灼热感，伴舌红、苔黄腻，常用12 g。实验研究表明，高、中剂量的黄连水煎液能够改善脾虚大鼠的胃肠功能紊乱情况[13]，黄连素可以减轻大鼠的内脏高敏感性[14]，尤适用于IBS-D的治疗。

若湿浊偏盛而见脘痞腹胀，大便溏薄或水样便，舌体胖大、舌边有齿痕，苔白腻而润者，加茯苓20 g、车前子20 g、麸炒白术15 g利水除湿；若热浊偏盛而见腹部及肛门灼痛，排便急迫、大便臭秽，舌红，苔薄黄或黄厚者，加栀子15 g、茵陈30 g、酒大黄10 g清热泄浊；若痰浊偏盛而见腹部胀满疼痛，呃逆频作，大便伴见黏液，苔厚腻而致密者，加陈皮15 g、法半夏15 g、芦根20 g燥湿化痰；若瘀浊偏盛而见腹部刺痛拒按或可扪及条索状块，大便质稀而色暗，舌下迂曲、舌边瘀点者，加三棱25 g、莪术25 g、红花20 g活血化瘀；若见腹痛后必腹泻者，可合用痛泻要方柔肝缓急止痛；伴反酸、烧心者，可加吴茱萸10 g、海螵蛸25 g抑酸护胃。

2.2缓解期益气健脾，运中缓复

IBS-D缓解期常见腹部隐痛、脘腹不适、大便次数增加、便质偏软等症，病机以脾胃亏虚为本，缓则治其本，当以补益为主，益气健脾，运中缓复。IBS-D急性期通腑泄浊后多见正气虚损，就肠道高敏感状态而言，治疗应培补中焦以避免浊气复生，腹泻、腹胀症状反复。临证常用七味白术散，组成：党参25 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，葛根20 g，藿香20 g，木香10 g，甘草5 g。方中党参、麸炒白术、茯苓益气健脾，顾护中焦；葛根升阳止泻，调理脾升胃降之机，助脾升清；藿香芳香化湿醒脾；木香调理中焦气机助脾运，甘草养胃和中兼调和诸药。若进食米饭、面食后反酸明显者，加建曲、麦芽各20 g健脾和胃消食；进食油腻食物易腹泻者，加焦山楂20 g健胃消食化浊；食少而腹胀者，加莱菔子、隔山撬各20 g消食除胀，以助胃肠道恢复初期减少饮食刺激，减轻食物消化负担；伴晨起喉间有痰、难以咳出者，加法半夏15 g、陈皮15 g、薏苡仁20 g理气燥湿化痰；伴多梦易醒者，加茯神、酸枣仁、柏子仁各25 g宁心安神。

3、验案举隅

患者，男，51岁，2022年10月16日初诊。主诉：反复腹胀、腹泻10年，加重1个月。患者10年前无明显诱因出现反复腹胀、腹泻，未予系统治疗。2019年4月诊断为“慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球部炎症、肠易激综合征”，间断服用胃黏膜保护剂、中成药摩罗丹等药物后，症状改善不明显。1个月前，因进食火锅后出现腹泻，每日二三次甚则四五次，伴有腹痛。刻下症见：形体消瘦，食后易腹胀，以脐周、脐下为主，脐下腹痛，进食油腻、生冷、辛辣等食物后加重，呈急迫性绞痛，后必然腹泻，大便质稀伴黏液、每日二三次，偶有反酸、烧心，食稀饭后明显，无口干口苦、呃逆等不适症状，小便正常，眠可；舌淡红、舌边瘀暗，苔薄黄腻，脉左微弦、右弦微细。2022年10月13日查腹部超声未见明显异常；丙氨酸氨基转移酶：57 U/L，白蛋白/球蛋白比值：2.47。西医诊断：腹泻型肠易激综合征；中医诊断：泄泻（湿热滞肠证）。治以通腑泄浊、清热除湿为法，予枳实导滞汤加减，处方：枳实15 g，厚朴15 g，槟榔15 g，黄芩20 g，黄连9 g，山楂20 g，建曲20 g，连翘20 g，紫草20 g，通草20 g，紫苏梗20 g，青皮20 g，吴茱萸10 g，海螵蛸25 g，乌梅20 g，白芍20 g，防风15 g，陈皮15 g，甘草5 g。7剂，每日1剂，水煎分早、中、晚饭后30 min温服，嘱患者少食生冷、辛辣、油腻的食物。

2022年10月23日二诊：患者已无腹痛、腹泻，反酸、烧心较前稍缓解，畏寒，喜饮热饮，仍有食后腹胀，自述服药后腹胀稍有加重，矢气后腹胀缓解，眠差，多梦易醒且醒后不易入睡，大便质软成形且不伴黏液、每日2次；舌淡红、舌中有裂纹，苔薄白微腻，右脉沉、左脉弦滑。中医辨证属脾虚浊实，治以通腑泄浊、健脾和中为法，予枳实导滞汤合七味白术散加减，处方：枳实15 g，厚朴15 g，黄芩20 g，建曲20 g，连翘20 g，紫草20 g，紫苏梗20 g，青皮20 g，党参25 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，木香15 g，藿香20 g，吴茱萸10 g，海螵蛸25 g，大腹皮20 g，砂仁20 g（后下），腊梅花20 g，莱菔子20 g，乌药20 g，甘草5 g。7剂，煎服法同前。

2022年10月30日三诊：患者诸症好转，已无腹胀、腹痛、腹泻，食稀饭后反酸、烧心明显好转，偶有剑突下烧灼感，胃纳尚佳，自觉咽中有痰咯之不出、咽之不下，多梦较前减少，醒后入睡容易，大便基本成形、时有先干后稀、每日二三次，自述服药后矢气味道变臭；舌淡、舌中有裂纹，苔薄白，右脉沉、左脉微弦细。中医辨证属脾虚湿浊，治以健脾和中、祛湿化浊为法，予七味白术散加减，处方：党参25 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，木香10 g，黄连10 g，吴茱萸10 g，海螵蛸25 g，建曲20 g，焦山楂20 g，麦芽20 g，莱菔子20 g，隔山撬20 g，薄荷25 g（后下），芦根25 g，薏苡仁25 g，砂仁15 g（后下），法半夏15 g，陈皮15 g，甘草5 g。7剂，煎服法同前。

此后患者未再就诊，2023年3月电话随访，患者述三诊方服完后自行抄方继服1个月余，期间大便质软成形、每日2次，进食油腻、生冷、辛辣等食物后仅出现腹泻1次，无明显腹痛。现患者未接受任何治疗，病情未见复发。

按语：本案患者病程较长，形体消瘦，食后易腹胀，刺激饮食后易腹痛、腹泻，脉细等均符合脾虚表现。从脾虚生浊角度分析病机，脾虚运化无力，气血津液运行受阻而蕴生湿、热、痰、瘀等浊气，浊气停聚肠腑，致大肠传导功能失常，故见腹胀、腹泻、腹痛。患者虽有脾虚之象，但初诊处于IBS-D急性期，食后易腹胀、食稀饭后反酸烧心，考虑属饮食积滞，食滞易生湿热，结合腹泻、苔薄黄腻等，故辨证以标实为主，证属湿热滞肠。急则治标，予枳实导滞汤加减以通腑泄浊、清热除湿，方中枳实、厚朴、紫苏梗、青皮、陈皮行气祛湿；黄芩、黄连、连翘、通草清热除湿；舌边瘀暗，以紫草活血祛瘀；槟榔助通腑下浊之力；山楂、建曲健脾消食导滞；海螵蛸、乌梅收敛止泻，吴茱萸助阳止泻，防风胜湿止泻，共增止泻之力；白芍缓急止痛；甘草调和诸药。二诊时患者已无腹痛、腹泻，说明浊气渐消；但食后腹胀稍有加重，提示仍内有积滞未除；结合畏寒、失眠及舌脉表现，考虑辨证属脾虚浊实，治宜攻补兼施，故予枳实导滞汤合七味白术散加减。方中枳实、厚朴、紫苏梗、青皮、黄芩、连翘、紫草、建曲取枳实导滞汤通腑泄浊之用，党参、茯苓、麸炒白术、木香、藿香、甘草取七味白术散健脾和中之用，另加大腹皮、砂仁、腊梅花、莱菔子、乌药调畅气机，使补而不滞；仍有反酸、烧心，加吴茱萸、海螵蛸抑酸护胃。三诊时患者诸症好转，但久病脾虚，自觉咽中有痰、右脉沉提示湿浊未完全消除，故辨证属脾虚湿浊，缓则治本，故予七味白术散加减固本和中。方中党参、麸炒白术、茯苓益气健脾；木香、莱菔子、隔山撬、薄荷、陈皮调理中焦气机助脾运；建曲、焦山楂、麦芽健胃消积；芦根、薏苡仁、砂仁、法半夏除湿化痰；黄连、吴茱萸、海螵蛸和胃制酸；甘草调和诸药。治疗全程紧扣脾虚浊实的主要病机，IBS-D急性期侧重通腑泄浊以除实邪，通腑法[15]可攻逐肠内病理产物积聚，积聚一去则病机的主从关系亦随之转化；治疗过程中浊实渐消，脾虚开始突出，宜攻补兼施；缓解期脾虚的本态显现，治宜健脾固本和中，方可获取良效。

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基金资助:国家自然科学基金(82074399);成都中医药大学“杏林学者”学科人才科研提升计划项目(XKTD2022001);

文章来源:樊跃,汪义明,冯全生.从脾虚生浊辨治腹泻型肠易激综合征经验[J].中医杂志,2024,65(09):958-961.