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赵文海教授从“虚、痰、瘀”论治股骨头坏死的经验

2024-11-06 92 上传者：管理员

摘要：股骨头坏死是一种难治性疾病，其主要临床表现为患髋疼痛、活动受限、跛行等症状，冠以“骨痹”“骨蚀”等病名。赵文海教授在股骨头坏死的诊治上有着丰富的临床经验，指出股骨头坏死的病机为本虚标实，以肝脾肾虚为本，痰浊瘀血为标，发病之源在于肾虚骨枯，肝虚筋弱，脾虚失运，痰瘀互结。治疗中应重点着眼于虚、痰、瘀，主张以补肝脾肾，化痰逐瘀为治则，遣方用药时强调多脏同调、通补兼施、藤虫并行，临床疗效显著，为中医药治疗股骨头坏死提供参考。

关键词：
ONFH
临证经验
股骨头坏死
虚痰瘀
髋关节疼痛
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股骨头坏死(Osteonecrosis of the Femoral Head, ONFH)是难治性疾病，临床上常表现为髋关节疼痛、功能障碍、关节僵硬等一系列症状，导致患者生活质量下降，甚至引起残疾[1-3]。中医药治疗股骨头坏死历史悠久，通过整体观念、辨证论治理论在病程管理中发挥重要作用，且在缓解髋部疼痛、延缓股骨头塌陷、改善关节功能等方面具有一定优势[4-6]。

全国名中医赵文海教授为天池伤科流派第四代传承人，长期从事骨坏死疾病研究。在天池伤科流派学术思想指导下，结合临证经验，认为肝脾肾三脏不足为股骨头坏死发病之本，痰阻血瘀属病证之标，故在治疗上应从虚、痰、瘀论治，将补肝脾肾、化痰逐瘀作为主要法则，现将其经验总结如下。

1、病因病机

1.1 肾虚骨枯为发病之根

赵文海教授认为股骨头坏死的最根本病因在于肾虚，是其发生发展的本质因素。《素问·六节藏象论》所言：“肾者……精之处也……其充在骨。”肾主封藏，藏精、生髓，肾精充盈则骨髓得养，髓满则骨骼强壮坚硬，运动自如，对骨骼的生长发育和新陈代谢具有重要作用。随着年龄的增长，肾精逐渐亏虚，而不能养髓充骨，以致髓枯骨痿，临床常表现为关节塌陷、骨节隐痛、活动不利等[7]。肾精化肾气，肾气又分肾阴肾阳，肾阴为人体阴精之根本，滋养充润全身骨骼关节，肾阳为一身诸阳之根本，推动精微物质转运至四肢关节[8-9]。肾中阴阳互根互用，共同维持骨骼的正常生理功能。若肾阴亏损，则水不能胜火而虚热内生，有余之火继续耗损肾精，使髓减骨枯。肾水不足还会引起子脏的病变，水不能涵木，肾阴不足以养肝，肝阳亢而生火；胃为肾之关，肾火上炎，引动胃火，二火搏结，致使肾水更加匮乏而骨髓化生无源。《医贯》记载：“肾阴虚，津液不降，败浊成痰。”肾阴不足则阴液亏虚，引动相火，炼液为痰，灼血为瘀，可见关节沉重、剧烈疼痛等症状。若肾阳虚衰则不能温蕴骨骼，骨失所养，出现肢体麻木、下肢畏寒、腰膝酸软等临床表现。

1.2 肝虚筋弱为病变之枢

赵文海教授认为肾虚母病及子，肝体用俱损，最终出现髋部筋骨结构改变。《素问》中记载：“散精于肝，淫气于筋。”肝在体合筋，筋脉能否发挥正常生理功能取决于肝的气血充盈。肝血充沛，则筋脉强健灵活，肢体运动滑利，反之，筋脉失去肝血的濡养，则可见筋脉痿软无力，四肢关节屈伸不利，行动不便[10]。此外，肝主疏泄，推动水谷精微物质布散于肢体关节，筋脉柔顺，人体关节得以运行。肝与肾同属下焦，乙癸同源，肾藏精，肝藏血，精血同源于脾所运化的水谷精微，精能生血，血能养精，相互资生，互为转化。赵文海教授认为精虚则不能灌溉滋养四肢关节，血虚则不能濡润营养筋脉，导致筋骨痿软无力、肢体活动不利、关节僵硬等临床表现。

1.3 脾虚失运为病机之要

赵文海教授认为筋骨损伤程度与脾之盛衰密不可分，脾乃后天之本，机体骨骼修复也必然与其息息相关。临证治之，溯源于《素问玄机原病式》中论述：“四肢百骸，受气皆在于脾胃土湿润。”脾土位居中央，通过脾升胃降将水谷精微物质输布四肢骨骸，故机体骨壮筋强、关节清利。若脾胃运化失司，则气血生化乏源，不足以化精充养四肢肌肉骨骼，临床可见四肢乏力、肌肉萎缩、形体消瘦等症状。肾藏先天之精，脾为后天生化之源，先天培育后天，后天滋养先天，两者相辅相成，机体生理功能才能得到正常发挥。脾之运化得以肾之温煦，若肾中精气不足，脾胃未充，无以濡养筋骨肌肉。反之亦然，脾失健运则后天乏源，不能输精于肾，肾中精气匮乏不足以充髓养骨，骨骼失荣，发为骨蚀[11]。脾生血，将化生的血液统摄于脉中以滋养肝脏；肝血充沛，疏泄有度，气机得利。故脾虚无血所生则肝无血所藏，筋失所养；肝虚枢机不利则可影响脾胃运化功能，终致筋枯骨痿。

1.4 痰浊瘀血为病变之渐

赵文海教授指出痰浊与瘀血既是肝脾肾脏腑功能失常的病理产物，亦是导致肢体功能减退的重要致病因素。《临证指南医案》中云：“痹者……湿痰浊血，流注凝涩而得之。”肾者主水，肾阳不足气化功能减弱，体内水液蒸腾不行，水湿停聚，渐积成痰，阻碍骨髓生化，发为本病；股骨头坏死患者多为中老年人，脾气本虚，在多喜饮酒和喜食膏粱厚味等因素诱发下，进一步影响脾的运化功能，使其难以运化水谷精微，津液代谢失常，而致痰浊内生，湿蕴不化，久留体内而化瘀，流注于筋脉，停驻于四肢，壅滞于骨络，临床多见髋关节肿胀、功能障碍等症。赵文海教授认为肢节屈伸有赖于津液流注、气血充养。当肾精虚损，血无以化生，久而成瘀；肝体阴而用阳，疏泄功能失常，致使气滞血瘀，结于足厥阴经循行之处，则出现腹股沟处疼痛；脾虚无以化生气血，血不能充脉，气不能行血，无力推动血行而致瘀血内生，或脾虚运化无权则痰浊生，痰郁日久而化瘀[12]。赵文海教授认为气血运行不畅，津液不能输布，水湿停聚为痰，血液瘀阻为瘀，痰瘀搏结，痰久留于体内必成瘀，瘀久滞于内也必生痰，脏腑功能失调，最终形成虚实夹杂之证。

2、辨证论治

2.1 补肾益髓生骨，燮理阴阳

赵文海教授强调应遵循治病求本原则，以治肾为主，临证之时还须分清阴阳偏重。肾精丰盈充实，肾气充足旺盛，气血调和，髓海充盈，股骨头才能得以正常生长发育。肾之精气乏竭亦会出现肾阴肾阳的不足，阴损及阳，阳损及阴，导致阴阳两虚，机体阴阳失衡。肾乃水火之宅，蕴藏五脏元阴元阳，治疗讲究燮理肾中阴阳。赵文海教授传承天池伤科流派“治肾亦治骨”的学术思想，常选用熟地黄-淫羊藿药对治疗本病[13-15]。熟地黄性温而味甘，入肝、肾经，正如其在《本经逢原》所记载：“熟地黄……为阴中之阳，故能补肾中元气。”张景岳赞熟地黄为精血形质中第一纯厚之药，能有效改善股骨头坏死病程中骨骼状态从而延缓塌陷进程；淫羊藿性温味辛，有补肾助阳，荣筋壮骨，除痹止痛之功[16]。《本草纲目》亦谓其“味甘气香，性温不寒，能益精气，乃手足阳明、三焦、命门药也”。赵文海教授认为熟地黄善补肾中真阴，为股骨头的滋养提供精微物质，使化生泉源不竭，又因其为滋阴药物，质地多沉重黏腻，恐其难以运化；淫羊藿善兴肾中之阳，能助精微物质得以运行以充养骨骼，为转运涵养股骨头提供源动力。二者配伍运用使得肾中元阴元阳互生互济，协同发展，阴阳平衡，骨骼才能得以维持正常濡养状态，有助于延缓股骨头塌陷进展。

2.2 柔肝健脾以强筋壮骨

赵文海教授认为肾虚则骨弱，肝虚则筋痿，脾虚则生化乏源会进一步加重骨损，常见症状为关节肿胀酸痛、屈伸不利、髋部沉重等，故临床用药除重视补肾强骨外不忘调理肝脾。赵文海教授强调肝贵在敛肝阴以补肝体、顺肝性而助肝用，脾贵在健运不在于补益，脾输布精微物质功能得以恢复，柔肝健脾才能改善骨枯筋弱症状，以达到延缓疾病发展，保存髋部关节功能的目的。临证治疗时喜用白芍和炙甘草，白芍酸甘，气厚味薄，归肝脾经，具有补血柔肝、养血止痛之功效，《本草备要》谓白芍“补血，泻肝，益脾，敛肝阴”。炙甘草益气补中，缓急止痛，有善和百药之能，《本草正》云：“甘草，味至甘……故毒药得之解其毒，刚药得之和其性。”由此可见，白芍味酸，酸入肝，得木之气最纯；甘草味甘，甘入脾，得土之气最厚。二药配伍应用，有酸甘化阴之妙用，共奏敛阴养血，缓解止痛之功用。有时往往还加入丹参、陈皮、川芎辛香之物，活血行气，使营血畅于髋部，骨壮筋柔；同时也可防止滋补太过碍于脾胃，虚不受补。

2.3 妙用藤类以通融气血

赵文海教授认为临床治疗股骨头坏死不应局限于补益脏腑虚损，还应重视调气和血，气顺则痰消，血行则瘀散。本病病位在于骨骼，但病变多为脏腑功能失衡所致，故治疗时需使用联络内外、通调全身之品，而藤类药物恰好如此，正如《本草便读》所记载“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。临床常选用鸡血藤、络石藤之品，鸡血藤性温味甘，归肝、肾经，具有活血散瘀、通经活络、补血养血、舒筋止痛之功效，即《饮片新参》言其“去瘀血，生新血，流利经脉”。赵文海教授认为本品药力柔和，入肝经走血分，补血行血，补不滞邪，守走兼备，通不伤正，使气血得通、肢体得利。络石藤气味平和，专于舒筋活络、消肿止痛，即《本草正义》所云“此物善走经脉，通达肢节”,二味藤类中药配伍应用使经脉流利通畅，祛瘀生新，可改善股骨头的血供状态，促进股骨头的组织修复和再生，最终帮助患者减轻疼痛，恢复髋关节功能，提高生活质量[17]。

2.4 轻用虫类以搜剔伏邪

赵文海教授认为本病缠绵难愈常属痰瘀胶结，稽留于骨骱经隧，损及气血，日久则虚，此非草木之品所能宣达，需配合虫蚁诸药搜剔伏邪，以挽沉疴痼疾。正如《临证指南医案》载其“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”。临证使用中常以僵蚕合用蜈蚣，以挽沉疴。僵蚕性辛，辛主行散，走里而达表，善开痰浊阻塞之络道，《本草求真》谓其“燥湿化痰、温行血脉之品”。蜈蚣性温味辛，有毒，入肝经，有走窜通痹、逐瘀止痛之功。《医学衷中参西录》言其乃“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”,药力偏于峻猛，用药时一般不宜超过2条。僵蚕性升而上行，蜈蚣性降而下走，两药合用可内走筋骨，外达经络，可缓解患者髋关节周围肿胀、疼痛等症状，奏效显著[18]。赵文海教授认为虫类药物借藤类药物蔓延缠绕、无所不至之性，使药效得以发挥于髋部；藤类药物起效缓慢，借助虫类药物灵动善走之性可直达病所，搜剔顽邪之功尤甚；虫类药物多为有毒之品，不宜久用，易耗伤正气，藤类药物交错延展，可分散虫类药物的毒性，使得祛邪不伤正。

赵文海教授认为虚、痰、瘀既诠释了股骨头坏死的病因病机，又能明确疾病进展方向，临证之时应重视病机演化，治疗上采用多脏同调、通补兼施、藤虫并行，为中医药诊治股骨头坏死提供新的思路。

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