激素性股骨头坏死(Steroid-induced Osteonecrosis of the Femoral Head, SONFH)是临床中糖皮质激素(Glucocorticoids, GCs)大量应用诱发的股骨头缺血性坏死，占非创伤性股骨头坏死的比例最大，其发病机制复杂，目前尚不明确[1]。激素性股骨头坏死发病隐匿，早期可能出现髋关节周围疼痛、活动受限等临床症状，若不及时治疗会进展为股骨头塌陷及髋关节炎，导致髋关节功能丧失。由于激素性股骨头坏死发病群体主要为中青年，保留自身髋关节是大多数患者的主要诉求，保髋治疗有重要的临床和社会价值。目前保髋手术远期疗效多有争议[2],且缺乏兼备安全性和有效性的治疗药物，也无标准化治疗方案[3]。中医学基于辨证论治理论体系和整体观思想，近年来在激素性股骨头坏死临床防治中取得了满意疗效[4]。糖皮质激素属于药邪，长期应用损伤人体真阳，影响水液运化，多导致股骨头坏死痰湿之证，用温胆汤加减治疗可明显改善患者临床症状[5]。化湿生骨方是阎晓霞教授经验方，从温胆汤化裁而来，针对激素性股骨头坏死“痰-瘀-虚”病机特点和“骨-脂代谢紊乱”科学内涵[4],临床中治疗激素性股骨头坏死疗效显著。体外冲击波疗法(Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT)具有组织修复、血管扩张、控制炎性反应、镇痛等作用，近年来被广泛用于改善早中期股骨头坏死患者的临床症状[6]。基于此，本研究采用化湿生骨方联合体外冲击波疗法，探究该疗法对痰湿型早中期激素性股骨头坏死患者的临床疗效及影像学影响，现报告如下。

1、研究对象和方法

1.1研究对象

纳入2022年3月至2024年1月于河南省洛阳正骨医院骨病科就诊且符合纳入标准的患者60例，用随机数字表法均分为对照组和观察组。该研究严格遵循《赫尔辛基宣言》和《涉及人的生物医学研究国际伦理准则》相关规定。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

参照《股骨头坏死中西医结合诊疗专家共识》[7]和《股骨头坏死临床诊疗技术专家共识》[8]拟定：1)髋关节或臀部或腹股沟疼痛，可能伴有膝关节周围疼痛不适，或伴有髋关节活动受限；2)骨盆正、蛙式位X线片见关节软骨下弧形低密度影或斑片状低密度区和硬化区或关节面塌陷；3)CT显示软骨下骨折、囊变和周围骨质硬化等；4)MRI检查T1WI加权见带状低信号，T2WI抑脂图像显示骨髓水肿，可能伴有髋关节积液；5)2年内有糖皮质激素应用史(期间3个月内使用糖皮质激素超过200 mg泼尼松龙或等效激素),同时排除酒精、外伤等危险因素。具备1)5)项，同时具备4)项或2)3)项，可诊断为激素性股骨头坏死。

1.2.2中医证候标准

参照《股骨头坏死中医辨证标准(2019年版)》[9]制定：1)多与激素应用有关，以髋部疼痛不适、活动受限、跛行为主证，伴有面色苍白、神疲、气短乏力、浮肿等表现；2)舌质淡，苔白腻，脉细涩。具备1)2)条中医辨证为痰湿证。

1.3纳入标准

1)符合上述激素性股骨头坏死诊断标准和痰湿证中医证候标准；2)ARCO分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲa期；3)在此前未接受过手术治疗；4)患者及家属愿意积极配合，并签署知情同意书。

1.4排除标准

1)合并其他严重危急疾病或精神疾病患者；2)对研究疗法或药物不耐受者；3)冲击波治疗局部有皮肤感染、破损者；4)合并类风湿关节炎、髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎等疾病的股骨头坏死患者。

1.5方法

1.5.1治疗方法

对照组进行聚焦式体外冲击波治疗：患者采取侧卧位，患侧朝上，屈膝、屈髋，采用HK.SWT-007型冲击波治疗仪(深圳市惠康医疗器械公司)进行治疗，依据坏死灶大小在股骨头坏死区域及周围骨质选择2～4处治疗点，避开坐骨神经及重要血管。每点冲击1 000次，依据患者痛觉敏感性，能流密度选择0.25～0.30 mJ/mm2,每2次治疗间隔2 d, 5次为1个疗程，每2个疗程间隔2个月，治疗开始3个月后随访。

观察组在冲击波治疗基础上服用化湿生骨方，组成为：茯苓30 g,薏苡仁20 g,丹参20 g,法半夏15 g,枳实15 g,当归15 g,鸡血藤15 g,川牛膝10 g,醋延胡索10 g,烫骨碎补10 g,续断片10 g,土鳖虫10 g,橘皮6 g,炙甘草6 g。以上中草药以水煎出，1剂400 mL,1剂/d分早、晚饭后服用，连续服用3个月。

两组患者治疗期间均配合拄双拐行走及双下肢不负重功能锻炼。

1.5.2疗效评定方法

1)视觉模拟量表(VAS)评分法评估髋关节疼痛：卡片上一长10 cm的横线，左端0分为“无痛”,右端10分为“痛到极点”,患者按照自身疼痛程度在横线上标记一点，由医生记录其VAS评分。2)骨髓水肿[10]:髋关节MRI检查T2WI冠状位压脂图像显示病灶区外弥散性高信号即为骨髓水肿征象。0级为无骨髓水肿，1级为骨髓水肿局限于股骨头，2级为骨髓水肿分布于股骨头和股骨颈，3级为股骨头、颈部和转子区都出现骨髓水肿。3)髋关节积液[11]:在髋关节MRI的T2WI轴位压脂图像上，基于MITCHELL法记录髋关节积液等级。0级为无明显积液，1级为分布于股骨头、颈单侧，2级为分布于股骨头、颈两侧，3级为分布于股骨头周围或股骨颈两侧，且关节囊和关节隐窝明显扩张。4)临床疗效：参考《股骨头坏死中医疗效评价标准(2019年版)》[12]制定，治愈为髋关节疼痛消失，屈伸活动正常，无工具辅助行走距离大于1 km;有效为髋关节疼痛减轻，屈伸活动改善，行走距离较前延长；无效为髋关节疼痛、屈伸活动和行走距离均无改善。每组有效率=[(治愈例数+有效例数)/30]×100%。5)不良反应：治疗前后检测两组患者肝、肾功能和血常规，治疗期间随时记录两组患者发生各种不良反应时间及处理措施。

1.6统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对观察数据进行分析，计量资料用形式表示；若符合正态分布，治疗前后行配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用χ2检验，有序分类变量资料组间行Wilcoxon秩和检验，治疗前后行Wilcoxon符号秩和检验；P<0.05差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般资料

观察组男19例，女11例；年龄为23～50岁，平均为(32.23±10.11)岁；病程为1～15个月，平均为(6.27±4.86)个月。对照组男20例，女10例；年龄为22～52岁，平均为(33.80±11.25)岁；病程为1～17个月，平均为(6.83±5.17)个月。双侧股骨头坏死患者纳入股骨头坏死国际骨循环研究协会(ARCO)分期[6]较大一侧数据，ARCO分期相同时纳入骨髓水肿较重一侧数据。两组患者性别比较采用χ2检验；两组患者年龄、病程均符合正态分布，采用独立样本t检验；两组患者ARCO分期采用Wilcoxon符号秩和检验，一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1两组患者一般资料比较

2.2两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗前两组患者VAS评分差异无统计学意义(P=0.768);治疗3个月后两组患者VAS评分均下降，差异有统计学意义(P<0.001),且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.012),见表2。

表2两组患者治疗前后VAS评分比较

2.3两组患者治疗前后骨髓水肿等级比较

治疗前骨髓水肿分级：对照组0～3级分别为3例、6例、13例和8例；观察组0～3级分别为2例、6例、15例和7例；两组患者骨髓水肿等级差异无统计学意义(P=0.956)。治疗3个月后骨髓水肿分级：对照组0～3级分别为5例、13例、8例和4例；观察组0～3级分别为8例、18例、3例和1例；两组患者治疗3个月后骨髓水肿等级均下降，差异有统计学意义(P<0.001),且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.038),见表3。

2.4两组患者治疗前后髋关节积液等级比较

治疗前髋关节积液分级：对照组0～3级分别为3例、5例、10例和12例；观察组0～3级分别为4例、6例、9例和11例；两组患者髋关节积液等级差异无统计学意义(P=0.641)。治疗3个月后髋关节积液等级分级：对照组0～3级分别为2例、4例、12例和12例；观察组0～3级分别为5例、9例、10例和6例；治疗3个月后对照组髋关节积液等级变化差异无统计学意义(P=0.083),观察组髋关节积液等级显著下降，差异有统计学意义(P=0.002);治疗3个月后髋关节积液等级观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P=0.025),见表4。

表3两组患者治疗前后骨髓水肿等级比较(例)

2.5两组患者临床疗效对比

治疗3个月后，对照组治愈8例，有效17例，无效5例，有效率为83.33%;观察组治愈16例，有效12例，无效2例，有效率为93.33%;观察组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P=0.030),见表5。

表5两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.6不良反应

治疗前后所有患者血常规和肝、肾功能均正常。观察组有1例患者服药第2～5天出现大便偏稀，大便2～3次/d,患者坚持服药，后好转。其他患者无不良反应。

2.7典型病例

观察组化湿生骨方联合体外冲击波治疗前后影像资料见图1-图3。对照组体外冲击波治疗前后影像资料见图4-图6。图1-图6中，(a)(b)分别为治疗前后冠状位T2WI压脂图像，图中红色箭头所指骨内白色高信号为骨髓水肿；(c)(d)分别为治疗前后横轴位T2WI压脂图像，图中白色箭头所指关节囊内白色高信号为髋关节积液。

图1患者1,男,37岁，左侧ARCOⅢa期。

图2患者2,男,44岁，右侧ARCOⅡ期。

图3患者3,女,36岁，左侧ARCOⅡ期。

图4患者4,男,45岁，右侧ARCOⅡ期。

图5患者5,女,35岁，右侧ARCOⅡ期。

图6患者6,男,36岁，右侧ARCOⅢa期。

3、讨论

激素性股骨头坏死属于中医学“骨蚀”“骨痹”“骨痿”等范畴，致病因素为滥用糖皮质激素，病机属于“药邪”内侵，痰湿蕴结，阻碍气血运行，瘀血阻滞，从而骨脉失养发为骨痹。中医将外源性糖皮质激素视为辛温纯阳之品[13]。《黄帝内经》云“壮火之气衰……壮火食气……壮火散气”。长期使用糖皮质激素，阳热药邪耗伤人体真阳，阴阳互为根本，日久阳损及阴，导致肾阴阳俱虚，同时药邪灼伤津液影响脾胃功能的正常运行，患者出现肌肉失养、倦怠乏力、水液代谢失调的症状，《脾胃论》云“脾病则下流乘肾……是为骨蚀……足不能履地”,最终形成痰湿之证，治疗以“健脾补肾，化湿生骨”为主。阎晓霞教授临床结合患者肢体浮肿、舌淡、苔白腻等症状和骨髓水肿、髋关节积液增多的影像学特点，从而创立化湿生骨方。该方基于医圣张仲景有关水气病的“气血水”理论和“病痰饮者，当以温药和之”的思想，从药王孙思邈所著《千金方》中温胆汤化裁而来。方中半夏和茯苓共为君药，半夏燥湿，茯苓渗湿，湿去则痰饮不生；臣以枳实、橘皮、薏苡仁，枳实消痰导滞，橘皮理气化痰，薏苡仁健脾化湿，脾健气行则痰湿自消；川牛膝、烫骨碎补、续断片补肝肾，强筋骨，丹参、当归、鸡血藤、醋延胡索活血祛瘀，行气止痛亦为臣药；佐以土鳖虫血肉有情之品，加强破血逐瘀、续筋接骨之效；炙甘草固护中焦，调和诸药。正如清代魏荔彤“言和之，不可专事温补，即有行消之品”。化湿生骨方在行气、消痰药物基础上，又添渗湿、散瘀、补虚之药，全方共奏健脾补肾、化湿生骨之功。

体外冲击波疗法具有精准靶向、非侵入、安全性高等特点，在临床治疗骨骼肌肉疾病中应用广泛，其物理特性包括机械效应、空化效应和热效应，治疗过程中可将物理刺激转化为生物信号，产生组织损伤修复、组织松解、血管扩张和再生、神经抑制和镇痛、控制炎症等生物学效应，对成人股骨头坏死的疗效在英国牛津大学循证医学中心证据分级中位于A级(证据极为有效，推荐疗法),并对股骨头坏死骨髓水肿具有很好的控制效果[6]。本研究结果显示，对照组接受体外冲击波疗法治疗3个月后，患者髋关节疼痛控制和屈伸功能改善的有效率达83.33%,VAS评分和骨髓水肿等级与治疗前比较均明显下降。研究发现[14]股骨头坏死患者髋关节疼痛、骨髓水肿、关节积液与塌陷情况密切相关，故在激素性股骨头坏死临床防治中，消除骨髓水肿、减轻髋关节积液，对于改善患者临床症状、避免股骨头塌陷进展十分重要。股骨头坏死骨髓水肿机制复杂，包括局部组织反应引起的反应性骨髓水肿，微循环障碍引起的缺血性骨髓水肿，以及软骨下骨折血管损伤引起的机械性骨髓水肿[15-16]。骨髓水肿的发生与负重区周围软骨下骨折和坏死区微循环障碍关系密切[17],指导患者拄双拐辅助行走及双下肢不负重功能锻炼，能避免塌陷和软骨下骨折的进展，改善微循环障碍，避免骨髓水肿进一步加剧。《血证论》云“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”。中医学认为血液正常运行于血脉之中，气机运行不畅会导致血脉瘀滞，血脉受阻血液便会溢于脉外。气滞则血瘀，血不利则为水，水肿而形伤则痛，肢体屈伸不利[18]。赵汝顺等[19]将股骨头坏死骨髓水肿、髋关节积液等水湿潴留归属于中医“水肿”或“水气病”范畴，治疗上采取温阳化气利水、活血化瘀之法，疗效显著。基于此，化湿生骨方灵活运用健脾祛湿、消痰导滞中药，疗效亦佳。本研究结果显示，治疗3个月后两组患者VAS评分和骨髓水肿等级均下降，且观察组均低于对照组，说明化湿生骨方能够增强体外冲击波疗法对骨髓水肿和疼痛的调控作用。髋关节积液与股骨头坏死病情进展有关，提示关节软骨开始退变[20]。延缓关节软骨退变、预防股骨头塌陷是保髋治疗的关键，依赖于是否有足够的组织修复能力[21]。化湿生骨方中多种中药成分对组织修复具有促进作用。牛膝及其提取物可通过调控骨髓间充质干细胞(BMSCs)成骨-成脂分化[22]、影响骨髓间充质干细胞来源外泌体[23]、促进骨髓间充质干细胞目标迁移[24]等方式促进骨损伤修复。枳实、骨碎补、化橘红的主要成分之一柚皮素有抗氧化与清除自由基的作用，可促进成骨细胞的分化和表达，通过调控成骨细胞铁死亡，在激素性股骨头坏死防治中发挥积极作用[25]。激活成血管因子表达，促进血管新生，是改善股骨头坏死区微循环障碍、减轻激素性股骨头坏死临床症状的关键[26]。LV等[27]通过对肌肉注射糖皮质激素诱导的激素性股骨头坏死大鼠模型和地塞米松培养的新生大鼠成骨细胞的体内和体外实验发现，骨碎补总黄酮能够通过增加血管内皮生长因子和runt相关转录因子2、骨保护素、骨钙素的表达，抑制核因子κB配体受体激活剂的表达，并激活磷酸肌醇3-激酶(PI3K)/AKT通路相关蛋白的表达，减少激素性股骨头坏死大鼠模型骨微骨折，抑制地塞米松培养的新生大鼠成骨细胞凋亡。朱彩玉等[28]利用骨痹通消颗粒对激素性股骨头坏死新西兰兔模型灌胃治疗发现，以丹参、当归、续断片、土鳖虫、甘草等为主要成分的骨痹通消颗粒，可通过提高血管内皮生长因子表达促进其成血管分化并调控凋亡相关蛋白抑制细胞凋亡，治疗激素性股骨头坏死。具有补血、活血、滋补肝肾等功效的中药，能够促进血管再生，并可能通过增加血液供应和促进血管生成，控制炎症、促进水肿吸收和坏死组织修复，治疗股骨头坏死[29]。本研究发现治疗3个月后髋关节积液等级对照组无明显变化，观察组显著下降，观察组明显低于对照组，证明化湿生骨方具有改善髋关节积液的作用，可能与促进了坏死组织修复有关。此外，观察组有效率93.33%显著高于对照组的83.33%,且无明显不良反应发生。本研究也存在研究时间较短，缺少远期随访，具体药物作用机制未予探究，研究样本量较小等不足；后期将进行大样本长期随访研究，并尝试在分子水平探究化湿生骨方联合体外冲击波疗法治疗激素性股骨头坏死有效机制及具体作用途径，以期更好地应用于临床。

综上所述，化湿生骨方联合冲击波治疗痰湿型早中期激素性股骨头坏死能缓解患者疼痛，控制临床症状，减轻骨髓水肿，促进髋关节积液吸收。该疗法操作简单，安全性高，疗效显著。

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基金资助:河南省科技攻关专项(232102310423);

文章来源:张胜杰,吴秀丽,张宇,等.化湿生骨方联合体外冲击波治疗痰湿型早中期激素性股骨头坏死临床研究[J].中国中医骨伤科杂志,2024,32(12):31-37.