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经皮内镜下经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症

2020-10-16 149 上传者：管理员

摘要：目的:探讨经皮内镜下经椎间孔入路治疗L2/L3椎间盘突出症的临床疗效。方法:回顾性分析本院2016年11月至2019年3月收治的21例L2/L3椎间盘突出症患者临床资料,均在局麻下行经皮内镜经椎间孔入路手术治疗,年龄52～80岁,运用腰腿疼痛视觉模拟评分(VAS)和ODI评分,及MacNab标准评估手术疗效。结果:平均手术时间45min,平均出血量约15mL。21例患者随访6～27个月,平均17.5个月,其中20例患者完整随访12个月以上。比较术后1d与术前的VAS评分、ODI评分,术后3个月与术后1d的VAS评分、ODI评分,差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月与术后3个月VAS评分、ODI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。MacNab标准评价临床疗效,优15例,良4例,可1例,差1例,优良率90.48%。结论:经皮内镜下经椎间孔入路治疗L2/L3椎间盘突出症近期疗效显著,损伤小,恢复快,安全性高。

关键词：
中医骨伤科
微创
椎间孔入路
疗效显著
经皮内窥镜
高位腰椎间盘突出症
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以往文献对高位腰椎间盘突出症的定义多倾向于L1/L2,L2/L3,L3/L4椎间盘突出,发病率约占腰椎间盘突出症的3%～5%[1],且平均年龄高于低位腰椎间盘突出症[2]。由于上位腰椎解剖特异,硬膜在椎管内缓冲空间小,且高位神经根短,邻近或处于腰骶膨大处,稍有椎间盘突出,即对脊髓形成明显压迫[3]。近年来由于接受下腰椎融合术式的患者增多,邻近节段退变,致高位腰椎间盘突出症的发病率有所上升[4]。对于本病,若诊断明确需早日手术,及早解除突出的髓核组织对神经根及硬膜囊的压迫[5]。目前手术方式主要以后路减压融合手术为主。笔者所在医院在长期应用经皮内镜技术治疗下腰椎疾病的基础上,对2016年11月至2019年3月收治的21例L2/L3椎间盘突出症患者,行经皮内镜下椎间孔入路腰椎间盘突出切除术),疗效显著,现报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

收集本院自2016年11月至2019年3月之间的L2/L3椎间盘突出症患者21例,行经皮内镜下椎间孔入路腰椎间盘突出切除术(PETD),男15例,女6例,年龄段分布在52～80岁,平均61.5岁。L2/L3椎间盘脱出者16例,向上脱出患者3例,向下脱出患者13例。

1.2纳入标准

1)腰背部疼痛,伴单侧腹股沟区、大腿前内侧麻木疼痛为主,股四头肌肌力下降,股神经牵拉试验阳性;2)腰椎MRI及腰椎间盘CT平扫提示为L2/L3腰椎间盘突出;3)经严格规范保守治疗2周以上症状无明显改善,或持续加重。

1.3排除标准

1)腰椎过伸过屈位X线片显示病变腰椎节段不稳定,合并有严重的腰椎中央管狭窄症,CT显示椎间盘突出伴有骨化者;2)伴有马尾神经损害,出现大小便异常;3)合并有脊柱感染、肿瘤、结核等;4)实验室指标检验异常,伴有重要脏器功能损害、不能耐受手术者。

2、方法

2.1手术方法

手术使用Joimax经皮内镜系统及Viewall射频等离子手术电极。术前30min静脉泵入右美托咪定。患者俯卧位于手术床,腹部悬空,在C臂机透视下标记体表病变椎间盘水平线及棘突后正中连线,在患侧平行于棘突后正中线旁开6～8cm标记安全线,用普通克氏针经C臂机正位透视下确定1条经椎间孔与椎间隙的斜线,此线与术侧平行线的交点即为进针点(一般选择6～8cm之间的平行线)。常规消毒铺巾。在进针点周围用1%的利多卡因沿穿刺路径逐层浸润麻醉,在C臂机透视下将18号穿刺针针尖穿入关节突关节周围,再次给予关节突关节周围浸润麻醉(注意回抽,避免利多卡因注入血管及椎管内)。调整角度后,穿刺针继续前进插入突出的椎间盘内,透视正位见针尖抵达棘突中线,侧位见针尖抵达椎体后缘连线,拔出穿刺针内芯,放入长导丝,缓慢拔出穿刺针,用尖刀在进针点处切开皮肤约1cm,沿导丝依次置入逐级扩张管及可视环锯,放入内镜,对上关节突腹侧成形,成形结束后,放置工作通道(考虑上位椎管容积小,切记通道不能强行放置入1区,避免对硬膜及神经根造成挤压损伤),在C臂机透视下确认工作通道于椎弓根内缘即可,必要时可使用镜下骨刀对上关节突二次成形。置入内窥镜,仔细分辨及显露解剖结构,摘除突出的椎间盘组织及纤维环成形,探查硬膜囊腹侧及神经根管远端是否有残留髓核,判断神经根及硬膜囊是否松弛良好(良好可见硬膜囊随患者呼吸有规律的搏动),关闭进水口,观察术野有无活动性出血,并仔细止血。术毕,缝合并包扎切口,佩戴软腰围保护。

2.2术后处理

术后24～48h常规预防感染、脱水消肿、营养神经等对症治疗,卧床24h后,可在腰围保护下适当活动,卧床行直腿抬高锻炼及踝泵锻炼,预防术后神经根粘连及下肢深静脉血栓;术后3～4周行腰背肌功能锻炼;术后1个月复查腰椎磁共振,术后3个月内禁止腰部负重过度及剧烈运动。

2.3疗效评定

术后定期检查患者双下肢感觉、肌力及术前阳性体征,询问症状缓解情况,评估患者术后第1天的VAS评分及ODI评分,术后1周左右复查腰椎磁共振,对比术前磁共振,观察手术区域神经减压情况。叮嘱患者定期(术后1个月、3个月、12个月)门诊复查,必要时采取电话联系和微信随访,并评估记录术后3个月、术后12个月的VAS评分及ODI评分,运用MacNab标准评价手术优良率[6]。

2.4统计学方法

对随访的21例患者所得VAS评分、ODI评分以x¯±s表示,采用SPSS20.0统计软件进行分析。将术后1d与术前、术后3个月与术后1d、术后12个月与术后3个月采用配对t检验,检验水准α=0.05,P<0.05差异有统计学意义。

3、结果

3.1一般结果

21例L2/L3椎间盘突出患者均在局麻下完成PETD手术,术中均未出现硬膜囊及神经根损伤,术后无脑脊液漏、椎间隙感染、神经功能异常等并发症,规律随访,1例患者术后半年左右复发,且腰椎失稳,行后路TLIF融合手术翻修,术后恢复良好,20例患者均随访超过1年,恢复良好。本组患者手术时间42～75min,平均58min;术中出血量约10～15mL,平均出血量约10mL。比较术后1d与术前VAS评分、ODI评分,术后3个月与术后1dVAS评分、ODI评分,差异有统计学意义(P<0.05),术后12个月与术后3个月VAS评分、ODI评分差异无统计学意义(P>0.05),按MacNab标准评定疗效优良率90.48%,见表1。

表1患者术前与术后腰腿痛VAS和ODI评分统计(x¯±s)

注:VAS(腰痛)①与术前比较,t=12.840,P<0.001;②与①比较,t=11.773,P<0.001;③与②比较,t=0.532,P=0.647。VAS(腿痛)①与术前比较,t=20.330,P<0.001;②与①比较,t=11.823,P<0.001;③与②比较,t=1.882,P=0.083。ODI评分①与术前比较,t=4.58,P<0.001;②与①比较,t=6.47,P<0.001;③与②比较,t=7.24,P=0.092。

3.2典型病例

患者,男,80岁,既往患有高血压病,因“腰痛伴左大腿疼痛1周”入院;尤以左大腿前内侧疼痛麻木,左下肢无力,行走容易摔跤。查体:腰椎生理曲度略变直,屈伸活动部分受限,腰2/3棘突间压痛(+),左跟臀试验(+),左股神经牵拉试验(+),左股四头肌、胫前肌力4级,左大腿前内侧感觉减退,余下肢肌力感觉可。VAS评分:腰痛5.0分,腿痛8.0分。ODI评分为87.25。术前检查提示L2/L3椎间盘向下脱垂,术前检查未见明显手术禁忌证,在局麻下完成PETD手术,术前、术中、术后资料见图1。

4、讨论

4.1上腰椎的解剖结构及L2/L3椎间盘突出症临床表现

上腰椎位于下胸段和下腰段之间,脊柱的生理曲度由后凸逐渐转变为前凸,其硬膜处在较为狭小的椎管内,没有足够的缓冲空间,且椎管的前后径及左右径均小于下腰椎椎管,神经根多发出于椎间隙的下方,一般椎间隙平面的突出难以直接压迫行走根,多压迫硬膜囊导致脊髓圆锥或多根马尾神经根受压[7]。只有向下或向上脱出游离的椎间盘直接压迫神经根,导致下肢的根性症状,其临床症状复杂,缺乏特异性,难以准确定位,疼痛可分布于腰部、腹股沟、臀部、大腿、小腿、足背或足底等位置[8]。近期有研究者通过研究高位腰椎间盘突出症患者的全脊柱影像学资料,分析得出高位腰椎间盘突出症患者以Roussouly分型Ⅰ型居多,PI较低;与正常人群相应节段比较,椎间盘高度明显降低、椎间隙角度增大[9]。间接反映了高位腰椎间盘突出与脊柱生物力学改变有着密切的关系。本研究病例所选取的L2/L3椎间盘突出症患者,其在高位腰椎间盘突出症的患者中占比较大,其临床症状多以腹股沟区和大腿前、内侧的疼痛及感觉异常,髋关节无力等。但也有研究者报告L2/L3椎间盘脱出游离,致双下肢疼痛、麻木、肌力严重下降[10]。

图1患者手术经过及手术前后影像学资料

4.2传统治疗L2/L3椎间盘突出症的术式选择及手术风险

由于L2/L3椎间盘突出的解剖特殊性及其复杂的临床表现,保守治疗的往往效果不佳,首选手术治疗解除神经压迫,避免发生神经因急性挤压损伤导致功能难以完全恢复[1,8]。传统手术方式主要分为前路手术和后路手术。前路手术经腹部进行减压融合,优点是避免了对神经根、圆锥的直接牵拉,对椎管内组织干扰小,可减少术后硬膜外瘢痕形成,对脊柱后柱结构破坏小;缺点是因经腹部操作,手术创伤大,出血量较多,手术视野有限,无法直视椎间盘突出位置进行减压,不能去除增生的黄韧带及关节突,对椎管及神经根管的减压有限[11,12],该术式目前临床应用较少。后路手术为广大脊柱外科医师所熟悉,如经椎间孔腰椎间融合术(TLIF)、腰椎后路融合术(PLIF),其手术视野显露充分,椎管及神经根管减压确切,但由于高位腰神经根短,不能耐受牵拉,摘除椎间盘时易造成神经或脊髓损伤,术后容易出现并发症,从而降低手术效果[13]。后路手术创伤大、出血多,对脊柱后方骨性结构及韧带复合体破坏大,术后硬膜外瘢痕粘连严重,导致10%的患者术后出现不同程度的顽固性腰背部疼痛,且存在术后植骨不融合、加快邻近节段椎间盘退行性变等后遗症[14]。也有研究者报告,经Wiltse入路的改良TLIF治疗高位腰椎间盘突出症取得了满意的疗效[15],值得进一步研究。

4.3PETD治疗L2/L3椎间盘突出症技术优势及体会

回首近十年来经皮内镜技术的蓬勃发展,其治疗下腰椎椎间盘突出症技术成熟,疗效显著,较传统腰椎手术具有损伤小、出血少、术后恢复快等优势[16]。笔者科室在长期熟练开展下腰椎经皮内镜手术的基础上,汲取以往开放手术治疗高位腰椎间盘突出症优点,依据纳入标准,选取合适病例,开展了经皮内镜经椎间孔入路治疗高位腰椎间盘突出症。其优势突出:1)一般局麻下可完成手术,安全性较高,对患者身体条件无相对严苛要求,尤其对部分基础性疾病多,不能耐受开放手术的患者。2)几乎不破坏椎旁肌肉和韧带,保留椎板及关节突关节,对腰椎稳定性影响小。3)其从神经根的外侧、腹侧摘除突出的椎间盘组织,对神经根及椎管内组织结构影响小,出血较少,术后不易形成椎管内瘢痕。4)手术时间短,恢复快,患者满意度高。因上腰椎解剖特殊,椎管容积小,硬膜外脂肪少,没有足够的缓冲空间,其操作有别于下腰椎,需谨慎操作,避免损伤神经根、硬膜囊。

笔者将PETD治疗L2/L3椎间盘突出症的体会总结如下:1)穿刺点及穿刺角度:由于上腰段邻近肾脏和胸膜,通过术前MRI及CT上评估选择穿刺路径,测量计算出距离棘突中线的可靠安全距离和穿刺进针的角度。穿刺平面一般选择在椎间盘平面,穿刺点距棘突中线约6～8cm,避免穿刺角度过于陡峭,防止硬膜和脏器损伤[17],边穿刺边透视,保持与患者沟通,穿刺针抵达上关节突骨质周围后,再次局部浸润麻醉,注意局麻药物不要注入椎管内,调整角度后进入椎间孔。2)穿刺针所到达的位置:L2/L3椎间孔较大,椎管左右径小,穿刺针很容易通过椎间孔进入椎管内和椎间盘,个人体会,穿刺针应置于椎管内,透视正位像见穿刺针尖抵达棘突中线偏内,侧位像见穿刺针尖抵达椎体后缘连线,这样有利于关节突的成形,椎管内探查。也有研究者认为,透视正位像显示穿刺针不应超过椎弓根内缘连线[18]。3)工作通道的摆放:由于上腰椎椎管内硬膜囊及神经的缓冲空间小,应注意通道不能置入椎管内,避免挤压腹侧的硬膜囊,透视正位像见工作通道末端过椎弓根内缘连线即可。4)镜下操作:L2/L3椎间盘突出多以旁中央型和游离向下脱垂,术中应先减压椎间盘内,充分减压后可见后纵韧带、硬膜囊能随呼吸自由搏动,将通道后退至椎弓根内缘,向神经根管探查是否残留游离的髓核,尽量保留后纵韧带。在关节突成形时,不强求一次到位,避免操作粗暴,损伤神经或硬膜囊,必要时可以用镜下骨刀、镜下可视环锯对关节突二次成形,做到内镜手术外科化操作。

综上所述,PTED在治疗L2/L3椎间盘突出症,具有近期疗效显著,损伤小,恢复快,安全性高等优点,有利于患者恢复,值得临床推广应用。由于上腰椎解剖特殊,手术潜在风险较大,建议术者在熟练掌握下腰椎经皮内镜技术的基础上,充分了解上腰椎解剖特点,谨慎操作。本研究统计病例数有限,术后随访时间短,存在一定的局限性,有待进一步临床研究。

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