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卢敏教授从“虚、瘀、毒”论治股骨头缺血性坏死的经验

2023-08-29 122 上传者：管理员

摘要：股骨头缺血性坏死属于中医学“骨蚀”“骨痿”“骨痹”“髋骨痹”范畴。卢敏教授认为股骨头缺血性坏死病机为本虚标实，其特点为“虚、瘀、毒”并存，故在临证时多注重扶正固本，卫外解毒，活血化瘀，通络止痛。卢敏教授针对股骨头缺血性坏死的不同伴随症状，采取不同的康复策略，予以个体化治疗，改善肢体的活动功能，缓解疾病症状，延缓疾病进展，对于提高患者的生活质量起到积极作用。

关键词：
卫外解毒
扶正固本
活血化瘀
股骨头缺血性坏死
通络止痛
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股骨头缺血性坏死是骨伤科临床常见疾病，因其发病隐匿，进展到一定阶段引起患者髋关节疼痛和活动受限，治疗棘手，是当前研究的热点和难点[1,2]。目前，股骨头缺血性坏死的病因尚未明确[3]。其主要病机为股骨头微循环障碍、骨细胞及骨髓成分坏死，最终造成股骨头塌陷、髋关节功能丧失。早期保髋手术可以延缓甚至逆转股骨头缺血性坏死的发展。晚期股骨头坏死患者可选择髋关节置换手术。因此，保髋治疗在年轻患者中，显得尤为重要，但保髋手术及关节置换手术各有其适应证及禁忌证[4,5]。

中医药治疗股骨头缺血性坏死历史悠久，对股骨头缺血性坏死的各个阶段均可开展治疗，意在未病先防、既病防变。中医药对股骨头缺血性坏死的防治有明显的特色和优势，临床治疗时，常因人制宜，通过辨证施治，予以个体化治疗，临床疗效明显[6]。卢敏教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南省第一批中医药领军人才，担任湖南中医药大学中医骨伤科学科带头人，从事中医临床工作近40年，对股骨头缺血性坏死的诊疗经验颇丰。笔者有幸侍诊左右，现将其诊疗经验总结介绍如下。

1、病因病机

股骨头缺血性坏死归属于“骨蚀”“骨痿”“骨痹”“髋骨痹”范畴。《素问·长刺节论》云：“骨重不可举，骨髓酸痛……名曰骨痹。”《素问·痿论》云：“肾气热则腰脊不举，骨枯而髓减。”《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“土克水，则骨乏无力，是为骨蚀。”均为中医经典对该病的描述。髋关节正常状态下屈伸、内收外展、旋转活动有赖于筋骨结构的正常，气血的充足。外伤、激素、酒精、高脂饮食均可导致机体脏腑功能逐渐衰退，气血津液的生成减少，血不养骨，血不荣筋，气血运行无力，关节局部失于濡养,从而发生股骨头缺血性坏死。《灵枢·本脏》云：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”[7]卢敏教授认为股骨头缺血性坏死之病机为“虚”“瘀”“毒”3种病理因素。毒邪包括外来邪气和内生毒邪。外毒即外来之风、寒、湿等邪气；内毒因脾、肝、肾虚损，激素、酒精、高脂饮食等代谢失衡，导致痰湿聚于关节局部，局部微循环失衡，运行不畅，患者炎性因子等代谢产物不能排出体外，血瘀久而成毒。如饮酒无常无度，酒引胃气于络脉，脉络气血出入失常，卫气壅滞而化生热毒，灼伤络脉，引起脉络拘急阻滞，髓海瘀滞，骨髓失养，生化无源，髓死骨枯。瘀即为局部血液高凝、血栓的形成以及小血管的损害。因跌打损伤，或长期慢性劳伤，血溢脉外便为瘀，留于筋骨关节，经络阻塞；或因脏腑功能失调，津液代谢异常，痰湿内聚，致使气血凝涩不行，故可见髋关节局部胀痛，关节积液。血瘀属于致病因素，而瘀血则是血瘀导致的病理产物。“因痰致瘀，痰瘀互结”“因虚致痹”“因瘀致痹”和“因毒致痹”，共同组成股骨头缺血性坏死的虚、瘀、毒病机[8]。虚、瘀、毒3种病机并非孤立存在，而是紧密结合，人体常表现虚、瘀、毒之虚实兼夹的病机特点，尤其“虚”证表现较为突出，导致虚、瘀、毒三邪互结之痹病[9]。

2、诊疗思路

卢敏教授基于股骨头缺血性坏死“虚、瘀、毒”的病机特点，分步骤、分类型进行针对性的治疗。其一，卢敏教授重视补虚，喜用桑寄生、牛膝、杜仲、黄芪、白参、当归、白芍、川芎等药物，通过益气血，补肝肾，以治肝脾肾之虚；其二，巧祛毒邪，运用防风、细辛、桂枝卫外解毒，并擅用黄连、法半夏、栀子等中药，通过利湿祛痰化浊，以肃机体痰湿之毒；其三，善于化瘀，注重活血化瘀，通络止痛，擅用乳香、没药、桃仁、红花、三棱、莪术、水蛭等中药，通过通经活络、行气血、止痹痛，以除骨蚀顽疴。正气得复，筋骨坚强；邪毒得除，营卫调和；瘀浊得清，气血疏通。

2.1从“虚”论治

股骨头缺血性坏死主要病机是肾虚髓损，亦指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚[10,11]。《灵枢·营卫生会》记载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏。”股骨头缺血性坏死因筋脉骨骸不能得到濡养，从而出现关节局部肿痛，屈伸不利，且随着病情的进展，症状逐渐加重，后期出现肌肉萎缩、关节僵硬畸形、肢体短缩等临床表现。卢敏教授结合股骨头缺血性坏死特点，指出其虚的病机应与脾、肝、肾等脏腑虚损密切相关。脾主运化，在体合肉，主四肢。脾脏运化水谷精微，上输于肺，贯注心脉，输布全身，营养五脏六腑，四肢百骸，筋骨皮毛，则筋骨强健，肌肉壮实，关节滑利。肝主筋，主藏血。《素问·五藏生成》记载：“肝之合筋也，其荣爪也。”《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜。”肝血充盈，则筋得所养，柔韧而劲强。“肾为先天之本，主骨生髓”，肾气充盈，髓海得养，骨骼强壮[12]。卢敏教授临证时，用桑寄生、牛膝、杜仲、黄芪、白参、当归、白芍、川芎等药物，通过益气血、补肝肾，治肝脾肾之虚。桑寄生补益肝肾、强壮筋骨。怀牛膝补肝益肾、强壮筋骨、通经络。杜仲补益肝肾、强筋壮骨。黄芪甘、温，长于补气健脾。当归甘、辛而温，既能补益气血，又能活血通络。黄芪和当归共用，乃为当归补血汤，当归补血汤取自于《内外伤辨惑论》，在此运用有大补气血之功。卢敏教授常将川芎和当归共用，川芎乃血中气药，其性走而不守，入心，能助心行血，入肝性辛温，又能活血舒筋。白芍、当归、川芎3药合用，乃有四物汤之意。卢敏教授在治则中，将“补气血”列为第一重要。气血调和，筋骨得养，气血充足，外邪难犯。卢敏教授认为，正气亏虚、肝肾不足往往是痹病之内因，而风寒湿三邪侵入机体而为痹，为外因也，故在辅助正气，调补肝肾的基础上，祛风胜湿，散寒止痛，每获良效。

2.2从“毒”论治

股骨头缺血性坏死的毒，指的是对机体产生毒害或毒性作用的各种致病物质，包括内毒和外毒，既指由外侵袭的风、寒、湿等邪气之毒，又包含内生之寒、热、痰、湿等邪毒，以及摄入的激素、高脂食物、酒精之毒等，同时，瘀毒贯穿股骨头缺血性坏死的始终[13,14]。六淫邪气入侵血分，血运不畅，日久成瘀化毒；饮食不当，食毒入里，损伤脾运，凝滞成瘀，瘀毒互结；长期口服激素、过度饮酒入血，血毒交炽，瘀毒郁积于体内，是股骨头缺血性坏死发生、发展及影响预后的重要病理因素。凡痹病损伤关节日久，使其结构紊乱，而致关节变形者，一般祛风除湿之药力不能及，必须使用虫类药物透骨搜风，通经络止痛，必须使用咸寒之药软坚化痰、散结消肿。对于痹病日久的患者，易形成风痰阻络[15,16]。对于辨证为风痰阻络的患者，卢敏教授常使用虫类药（如地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕）及祛痰药。搜风祛痰药中，地龙味咸性寒，长于平肝息风、通经活络、除痹止痛。病情较轻者，地龙与路路通联合使用，两药相用，加强祛风通络解毒之功效[13]。

2.3从“瘀”论治

股骨头缺血性坏死的瘀，来源颇多：其一，外伤骨折引起继发性股骨头缺血性坏死，形成瘀血；其二，气虚，气失固摄，离经之血便是瘀；其三，外邪侵袭，阻滞经脉形成瘀；其四，长期服用激素、饮酒内生水湿，久聚成痰导致血行不畅，瘀血不去，血不归经[17,18]。对于辨证为瘀血阻滞者，治宜活血化瘀、祛瘀生骨，祛除病理产物，促进血管再生，恢复血供，促进死骨吸收，新骨形成。卢敏教授擅用桃仁、红花、醋乳香、醋没药等活血化瘀药物。桃仁味苦、甘，性平，长于活血化瘀、润燥滑肠、轻泄瘀结，能治瘀血诸证，其润燥泄肠之功效，又能使在里之瘀结有通路而出。桃仁、红花联用，红花味辛，可升可降，唯入血分，长于破血，有化瘀通络、消肿止痛之功效。桃红四物汤以桃仁、红花为君，活血化瘀；当归、熟地黄为臣，补血养血；白芍、川芎为佐药，行气止痛，活血养血。诸药相伍，共奏活血化瘀之功效。临床观察发现，桃红四物汤通过活血化瘀，在治疗股骨头缺血性坏死中，显示出一定的优势[19]。乳香辛、苦，长于活血止痛，善于调气活血、生肌止痛。为加强祛瘀止痛之功效，乳香、没药相须使用，没药苦、平，长于散血祛瘀、消肿定痛[20]。乳香、没药相须为用，气血并治，功增效宏，相得益彰。

3、验案举隅

邓某，男，30岁。

初诊：2012年5月14日。病史：半年前，患者左髋部疼痛，轻度跛行，长距离行走后跛行加重，休息后减轻，遇冷及天气变化时疼痛加重。既往有股骨干骨折髓内钉手术病史。外院行MRI提示：左侧股骨头缺血性坏死。现在症：左髋疼痛，以腹股沟区明显，左大腿前外侧疼痛放射痛至膝关节，下蹲受限，双侧股四头肌无明显萎缩，左侧单腿站立试验（-）。左侧髋关节活动度：10°-0°-130°，内收/外展：30°/45°，屈髋90°下内旋/外旋：30°/45°。左侧大转子外侧叩击痛（+），右侧腹股沟中点压痛（+），左侧“4”字试验（+），屈曲内收、内旋试验（+），屈髋外展、外旋试验（+），过屈试验（+），腰椎各节段、骶髂关节压痛（-）。右侧髋关节屈伸活动不受限，双下肢肌力Ⅴ级。双下肢血运及感觉未见明显异常。双髋关节Harris评分：左侧81分，右侧100分。双髋关节视觉模拟评分：左侧4分，右侧0分。X线提示左侧股骨头密度不均匀，关节间隙变窄，外缘骨质增生。MRI片提示：左侧股骨头囊性改变。血压正常，血糖正常，形体正常，无不良嗜好，饮食及二便正常。舌淡，舌苔薄白，脉弦。西医诊断：左侧股骨头缺血性坏死（中期）。中医诊断：骨蚀（气血亏虚、风寒痹阻证）。治法：益气养血，活血通络，祛风止痛。方拟独活寄生汤加减：独活6 g，防风6 g，怀牛膝6 g，桑寄生18 g，秦艽6 g，杜仲12 g，当归12 g，茯苓12 g，党参12 g，熟地黄15 g，白芍10 g，细辛3 g，肉桂3 g，制南星6 g，黄芩6 g，木瓜12 g，威灵仙12 g，水蛭10 g，丹参10 g，甘草3 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚饭后分服。医嘱：劳逸结合，减轻负重。

二诊：2012年5月31日。服药平妥，无不适，继服上药14剂。煎服法同前。

三诊：2012年7月14日。髋部腹股沟区疼痛减轻，视觉模拟评分2分，余无异常，上药继服7剂。煎服法同前。

四诊：2012年7月26日。行走较前明显轻松，大腿外侧无放射痛。

守方服药半年后，疼痛明显减轻，活动度较前明显改善，患者对髋关节功能恢复情况满意，患者生活质量明显提高。双髋关节Harris评分：左侧95分，右侧100分。双髋关节视觉模拟评分：左侧1分，右侧0分，临床疗效显著。左髋X线片显示坏死区未见明显发展扩大，关节间隙大致同前，达到了中医药保髋治疗的良好效果。

按：患者为青年男性，既往有外伤史，股骨干为主要受伤部位，外伤或手术损伤股骨颈及其周围络脉，脉道不通则瘀，瘀血阻滞则新血难荣，新血不能荣骨，则骨难再生。《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁。”《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”治宜祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，祛邪与扶正兼顾。方中独活辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛，为君药。黄芩配伍制南星，解制南星之毒，增加通络止痛之功[21]；防风、秦艽祛风胜湿；肉桂温里祛寒，通利血脉；细辛辛温发散，祛寒止痛，均为臣药。桑寄生、怀牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨；木瓜、威灵仙舒筋活络，当归、白芍、熟地黄、丹参养血活血；党参、茯苓补气健脾，扶助正气；水蛭为噬血之物，擅长搜剔瘀血，性和平，功能化瘀血而不伤新血，亦不伤气分，实为治瘀血而不伤正气之药，诚如张锡纯所言，水蛭“迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以消既久之滞，自有利而无害也”，均为佐药。甘草调和诸药，又为使药。本方配伍特点是祛风寒、补肝肾、养气血，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不碍邪。诸药相伍，气血充足，肝肾强健，痹痛得以缓解。

4、结语

股骨头缺血性坏死多由创伤、长期饮酒或大剂量应用激素类药物所致，晚期出现股骨头结构改变、塌陷、关节功能障碍[22]。人工关节置换是有效治疗，而中青年患者人工关节置换术的远期疗效难以预测，人工关节寿命有限，会增加翻修手术的风险，假体翻修常带来新的手术挑战与经济负担。卢敏教授认为，本病的发展过程是邪正相争的过程，单一使用活血法或者祛邪法断不可取，确立瘀去、新生、骨合的基本治疗原则，把握“虚、瘀、毒”之间的关系，在疾病的不同阶段，伴随不同症状，采用相应的治疗方法。股骨头缺血性坏死病程较长，容易耗伤气血，气血不足，血不养筋，作为股骨头缺血性坏死的内生因素，故在临证时多注重补虚、扶正、固本。正气虚者，邪正交争不分上下，应以扶正为主、祛邪为辅。正气充足时，祛邪、祛瘀重于扶正[23,24]。卢敏教授治疗股骨头缺血性坏死从“虚、瘀、毒”3个病理因素入手，直切病机，通过益气血，补肝肾，利湿祛痰化浊，活血化瘀，通络止痛，以调其不和，敦其自洽。然无情草木难治有情之病，股骨头缺血性坏死患者受扰于邪，髓芯减压、带血管蒂骨块移植等保髋手术及髋关节功能重建，亦为中医药治疗股骨头缺血性坏死的有力补充[25,26]。此外，在治疗中，及时指导患者功能康复锻炼及饮食起居，以期提高患者生活质量，改善肢体的活动功能，缓解疾病症状，尽快达到更好的治疗效果。

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文章来源:严可,邝高艳,冯艺超等.卢敏教授从“虚､瘀､毒”论治股骨头缺血性坏死的经验[J].湖南中医药大学学报,2023,43(08):1430-1434.