全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis,sJIA）是儿童时期以高炎症状态为特点的一种发热、出疹性疾病，其发病数约占全部幼年特发性关节炎患儿的10%[1,2]，发病率约为10/10万。本病的发病机制目前尚未阐明，主要涉及感染、免疫和遗传等多种因素。sJIA是一种致残性疾病，严重威胁儿童成长，贻误治疗或病情控制不佳容易导致关节功能残疾、视力受损，甚至危及生命，给家庭及社会造成巨大的负担[3]。目前，sJIA相关指南建议应用糖皮质激素或联合非甾体抗炎药、免疫抑制剂及生物制剂以快速控制炎症反应，然而经上述手段治疗后本病仍面临缓解率低、药物不良反应多以及疾病易复发等临床问题[4,5]。

中医学中虽无sJIA的病名，但可将其归为“小儿痹”“痹症”“顽痹”等范畴。范永升教授是首届全国名中医、岐黄学者，长期从事中医药防治风湿免疫病的临床及科研工作，在sJIA的辨治上积累了丰富的经验。笔者有幸跟随范教授学习多年，侍诊旁侧，聆听教诲，获益匪浅，现将范教授治疗sJIA的经验梳理总结，以飨同道。

1、病因病机

中医认为小儿为“纯阳之体”，温病大家叶天士[6]542在《临证指南医案·幼科要略》中就言及：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”又《温热论》载：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里，温邪则热变最速。”[7]15临床上sJIA常因前驱感染而触发[2]，大多起病急骤，来势迅猛，以高热为主要见症，常伴有红色斑疹、关节红肿热痛、舌质红等温邪致病之象，范教授认为这与温病的临床特点相似。

sJIA临床进展快，其发病过程具有阶段性特征，与温病卫气营血的转变规律相符。范教授指出，临床上本病多以壮热、关节肌肉疼痛、咽痛、淋巴结肿痛等卫分和气分热盛为初发表现；或伴有由气转营之征，出现斑疹隐隐，如伴有非固定部位的皮疹，此类皮疹多呈淡红色斑丘疹，可融合成片；或传变迅速，逆传心营，病情急重，如出现巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome,MAS），引起细胞因子风暴，触发全身炎症反应，表现为皮肤黏膜（或内脏）出血，可伴随神志异常，甚至危及生命等热入血分，迫血妄行，扰乱心神的表现。

《素问·生气通天论》云：“冬伤于寒，春必病温。”后世由此提出了伏邪温病的概念，意思是人体感受外邪不即时发病，邪气潜伏于内，伺机而动，由内而发。临床上sJIA的发病初期常见气分，或营血分等里热炽盛之证，这是邪气内伏，热自里发的表现。研究数据显示，春秋两季是sJIA好发或易复发的高峰期[8]，表明本病病情活动与自然界气候变化相关，受六气更替的影响，这与伏邪温病的激发机制相似。除气候影响外，伏邪易受外感之邪引动，这与临床上观察到感染是sJIA发病的重要触发因素[9]相一致。

邪气侵袭，伏邪于里的关键病机在于精气失藏。《素问·金匮真言论》言：“藏于精者，春不病温。”《临证指南医案·伏气》亦言：“冬令收藏未固……以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳。”[6]543首先强调了伏气温病发病取决于精气之盛衰。现代医学强调，遗传因素是造成sJIA发病的重要内在因素[10]，中医往往责之为先天禀赋不足，即所谓“冬不藏精”，这是外邪伏藏于内，病情反复发作的内在因素。《幼科发挥》载：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉。”[11]范教授认为，sJIA患者之伏邪是其遗传易感性造成的自身免疫调控缺陷[12]，即所谓“失于藏精”，发病机制为“非己”抗原识别障碍及免疫调节异常，进而使得单核巨噬细胞、NK细胞等固有免疫系统活化失控，放大了炎症级联反应，易见壮热、斑疹、神昏等里热内蕴之征。加之本病平均发病年龄约6岁，高峰期为1～3岁[2]，幼儿形气未充，精气失固，易受外邪侵袭，引动伏邪而发。

综上所述，范教授认为sJIA发病过程符合温病卫气营血转变规律，其致病特点与伏邪温病相符，以失于藏精，正气亏虚为本，内伏郁热基础上复感外邪为标。临床上sJIA的病情易反复，或因外邪引动，或邪气伏藏于里，速变急转，燔气窜营，甚至逆传直中心营，危及生命。

2、治疗思路

2.1火郁发之，透解伏邪

“火郁发之”最早载于《素问·六元正纪大论》，文中以年岁气运的变化规律为依据，确立天人相应的五郁病机，并由此提出五郁治法，王冰[13]注曰：“火郁发之，谓汗之令其疏散。”而关于“火郁发之”的主要证候，《素问·六元正纪大论》中言及：“火郁之发……故民病少气，疮疡痈肿，胁腹胸背，面首四肢，䐜愤胪胀，疡疿呕逆，瘈疭骨痛，节乃有动，注下温疟，腹中暴痛，血溢流注，精液乃少，目赤心热，甚则瞀闷懊憹，善暴死。”根据文中描述，后人对其病症进行整理，总结而出火郁所致病症以局部热证、痛症和神志病变为主[14]。范教授指出，sJIA的中医症候以反复发热、局部皮肤出疹、关节肿痛等热证为主，可伴随神志异常等症状，与“火郁”证候颇为相似。

范教授[15]指出，“火郁发之”不可单独理解为发汗，当是疏散病邪以使其气机顺其自然。因而治疗过程中应讲究运用疏解、透达、升散、宣渗、走泄等方法因势利导，使内热得清，伏邪得解，阴阳乃复。正如叶天士[7]17云“热病救阴犹易，通阳最难……通阳不在温，而在利小便”，通阳之关键点在于使怫郁之热邪有出路。临床上对于邪气初袭卫分，出现恶寒发热、咽痛、淋巴结肿大者，范教授常采用辛凉宣透之法，如辛凉轻剂银翘散透表解毒，或见闭郁甚者，用麻黄连翘赤小豆汤发散郁热；传入气分，热盛气壅，出现高热汗出、关节肿痛、脉洪大者，则用白虎加桂枝汤加用威灵仙、豨莶草、乌梢蛇、细辛等辛散之品，透发郁热、宣畅气机；若见热郁夹湿，犯上窜下，喜用当归赤小豆散或四妙散加减，渗湿于下，不与热相抟，以达除郁散热、通和内外之矢；若入营血，出现斑疹隐现，则须凉血散血，养阴托邪，透热转气，以除血分伏热，血活郁除，气机畅达，热邪方能外透，常仿犀角地黄汤，以生地黄配牡丹皮、赤芍、水牛角、蝉蜕、僵蚕等咸寒、辛凉之品清营凉血、透邪解毒。正如刘完素[16]《素问玄机原病式》中所述：“凡治上下中外一切怫热郁结者法当仿此，随其浅深，察其微甚，适其所宜而治之。”如此强调动态观察伏邪浅深，由表及里，随证治之。

2.2顾护正气，攻伐有度

中医认为小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，临床上可以看到sJIA患儿发病年龄越低，其发病机制往往越复杂，多系统累及可能性大，进展快，病情重，预后差[5]。而对于很多患儿而言，糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的普遍使用容易导致生长滞缓，免疫低下。范教授指出，患儿病程迁延，正气虚耗，卫外不固，易感外邪，遇袭后机体阴阳失衡，伏邪引动，病情反复。所以，范教授在临床选方遣药时，往往通过合理配伍，以“邪去而不伤正，效捷而不猛悍”为基本治则。如大寒之生石膏不宜久用，一般急性期生石膏用量较大，若邪见颓势，生石膏可逐渐减量，适当增加甘寒清滋之麦冬、玉竹等，以杜脾胃损伤之弊；又常根据患儿脾胃稚嫩的特点，灵活加用健脾助运之品，如甘温益气之大枣、炙甘草，健脾消食之鸡内金、焦六神曲，甘淡助脾之薏苡仁、茯苓，理气和胃之佛手、厚朴花等，强调脾胃乃气血生化之源。此外，范教授在此类慢性病的治疗过程中始终强调，不仅要从疾病本身出发，还需从人之整体出发，去病应如抽丝剥茧般，但求气血阴阳续生，须知正气来复，邪气自去。同时，范教授考虑到小儿的生理特点，尽量避免使用如川乌、雷公藤、蜈蚣等攻伐效峻之品。依据病情差异，注重补虚扶正，取苓桂术甘汤或小建中汤等方益气通络、健脾化湿，亦或酌加桑寄生、怀牛膝、杜仲等补肝肾祛风湿之品，祛邪不伤正。

2.3续贯治疗，增效减毒

根据最新指南，sJIA临床治疗仍然是以临床无疾病活动或缓解为目标[17]。据此，临床上患儿大致可以分为疾病发作期、诱导缓解期以及病情稳定期这三个不同阶段。范教授认为，关于本病的治疗目标，中西医应该达成基本共识，对于初发或者复发患儿，快速且平稳诱导缓解是治疗过程中的短期目标，而病情缓解期占据了病程的大部分时间，此阶段要求降低复发可能，减少致残率，提高患儿的生活质量，保障其正常的社会属性。所以，采取中医药治疗sJIA的过程中，范教授常常根据病程所处的阶段，动态观察伏邪浅深，灵活组方用药。

疾病发作期往往邪实为主，此阶段用药当以祛邪为主，不忘扶正，如热盛气壅者，往往选用白虎加桂枝汤加减，且生石膏量较大，或加用桑枝、土茯苓、鬼箭羽等辛苦寒之品，亦或加威灵仙、细辛、乌梢蛇等辛散走窜之品，以增透邪消肿、祛风通络之功；对于热入营血者，则在仿犀角地黄汤的基础上加用青蒿、蝉蜕、僵蚕等轻宣之品以助透邪外出，热毒内盛者加重楼、大青叶、青黛等清泻毒热。此外，大部分患者需要中西医结合治疗，为了迅速缓解病情，起始阶段往往使用大剂量的糖皮质激素或生物制剂，中医药的有效介入可以协助西药撤减，维持病情缓解状态，发挥辨证论治、个体化诊疗的优势。同时，也可根据西药之不同特点，运用中药整体辨证思路，减轻糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的不良反应。

临床上多数患儿处于病情缓解期，此时或伴有低疾病活动度，该阶段维持时间最长。此时患儿邪气已衰，正气亦伤，邪少虚多，既有关节症状，又伴有乏力、消瘦、易于外感等正气亏虚的表现，中医治疗以稳定病情，减少西药的不良反应，同时提高生活质量为主，治疗上以扶正为主，祛邪为辅，常用生脉饮加味益气养阴、异功散加味健脾扶正，六味地黄加味补益肝肾，升降散加减透邪解热，佐以防风、徐长卿、乌梢蛇等祛邪通络。处方药味轻灵透邪，扶正祛邪兼顾。

3、案例举隅

患儿，男性，8岁，2018年1月6日初诊。主诉：反复发热、皮疹、多关节痛1年余。在外院诊断为sJIA，现以甲泼尼龙片12 mg每日1次口服，联合甲氨蝶呤10 mg每周1次口服抑制免疫，扶他林、叶酸片等支持治疗，外院医生建议加用生物制剂，患者家属拒绝，遂求诊于范教授。初诊：平素易于外感，双膝关节、右腕关节压痛（+），局部红肿，活动受限，双侧髋关节压痛（+），双侧4字征阳性，四肢近端及背部可见少许淡红色斑丘疹，体温38.3℃，咽干，大便干，舌质暗红苔薄，脉弦数。辅助检查：白细胞计数18×109/L，超敏C反应蛋白78 mg·L-1，血沉67 mm·h-1，白细胞介素-6 508 pg·mL-1，铁蛋白1 281 mg·dL-1。双侧大腿干磁共振平扫：双侧股骨远端及周围肌群内斑片状异常信号，左膝关节积液。西医诊断：sJIA；中医诊断：痹证（气营两燔证）。治法：清解和营、祛风通络。处方如下：赤芍9 g，生丹皮6 g，生地黄10 g，防风5 g，徐长卿12 g（后下），僵蚕6 g，蝉蜕5 g，薏苡仁10 g，乌梢蛇3 g，生石膏12 g（先煎），桂枝5 g，生甘草5 g，佛手5 g。共14剂，水煎服，日1剂，分2次服用。西医治疗方案同前。

药后患儿热势见退，守上方加减治疗2月余。2018年3月24日复诊。皮疹已退，偶有低热，37.2～37.5℃，右腕关节仍有肿痛，压痛（+），余关节症状稳定，头汗多，咽部不适，便干，舌质红苔薄，脉弦。证属：邪伏气分、枢机不利。治法：清郁热、和枢机、通经络。处方如下：生石膏12 g（先煎），知母6 g，桂枝5 g，柴胡6 g，黄芩6 g，桔梗3 g，生甘草5 g，薏苡仁10 g，金银花10 g，桑叶10 g（后下），僵蚕6 g，穞豆衣6 g。共14剂，煎服法同前，甲泼尼龙片已减至6 mg每日1次口服，余西药同前。

守法随症加减治疗半年余，2018年11月10日复诊。关节症状稳定，易于外感，胃纳差，舌质红苔薄腻，脉细。证属：枢机不利、正虚络阻。治法：疏肝清热通络。处方如下：柴胡6 g，黄芩6 g，知母6 g，桂枝5 g，生甘草6 g，僵蚕6 g，生薏苡仁10 g，砂仁3 g（后下），扁豆衣6 g，红枣6 g，茯苓10 g。共28剂，煎服法同前，甲泼尼龙片已减至2 mg每日1次口服，余西药同前。

后定期至范教授门诊随诊1年余，病情稳定，未见复发。

按：本案起病1年有余，临床表现以发热、关节炎、皮疹等持续活跃的全身炎症反应为主，起病急，转变快，与温病卫气营血的转变规律相似，病情反复，易受外感诱发，符合伏邪温病的发病特点。初诊时表现为高热、关节红肿热痛、全身多处泛发红色斑丘疹等一派气营两燔之象，病情危笃，方选犀角地黄汤合白虎加桂枝汤加减，清气透邪、凉营祛风。方中以生地黄、赤芍、生丹皮等清热凉血散瘀，生石膏辛甘寒以清泻气分里热，以僵蚕、蝉蜕辛散疏解透热，取徐长卿、乌梢蛇、防风、桂枝等辛散祛风之品以助透解伏邪，加用生甘草、薏苡仁、佛手等理气祛湿和胃，全方以气营两清、疏解郁热、祛风通络、祛湿和胃为基本治法。

药后热退疹消，此伏邪由阴出阳，病机为顺，效不更方，守方加减治疗数月后，糖皮质激素逐渐减量，伏邪趋外，透转气分，留恋三焦，范教授仿白虎加桂枝汤合小柴胡汤加减，和解枢机、清透郁热。其中生石膏、知母清透气分热盛，柴胡、黄芩解郁热、退伏邪，桑叶、金银花清解发散透邪，桂枝、僵蚕祛风解肌通络，生甘草配桔梗利咽透邪，薏苡仁健脾祛湿，穞豆衣敛汗对症治疗。随着治疗进程持续，伏邪将散，正气亦亏，逐渐去生石膏、金银花、桑叶等寒凉之品，以防伤及脾胃，增砂仁、扁豆衣、红枣、茯苓等健脾化湿，固护中州。因此病易反复，遂嘱患儿家属，定期随诊，以应其变。

4、结语

sJIA是儿童时期常见的风湿免疫性疾病之一，可归为中医“小儿痹”“痹症”“顽痹”范畴。由于基层医疗人员对本病认识不足，加之多数患儿家属发现不及时，往往延误诊断时机，同时治疗及管理方案不完备，容易导致关节功能障碍、视力受损等不良后果，最终造成残疾，甚至危及生命，给家庭及社会带来巨大的负担。中医药在治疗本病过程中具有独特的优势，范教授认为sJIA致病特点与伏邪温病相类似，其发病过程类似卫气营血转变规律，病机以失于藏精、正气亏虚为本，内伏郁热基础上复感外邪为标。临床治疗过程中强调“火郁发之”的治疗思想，结合小儿“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，治疗过程中需注意顾护脾胃，慎用峻猛之品，或中病即止，攻伐有度。同时，根据疾病的阶段分期特点，动态地看待整个发病过程，观察伏邪浅深，由表及里，随证治之，在sJIA的治疗上取得了一定的效果。总结范教授对sJIA的中医病因病机的认识及治疗思路，有助于推广中医药在sJIA治疗管理中的应用，发挥中医药治疗儿童风湿免疫性疾病的优势，为临床治疗与科研提供新的思路与方法。

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基金资助:浙江省自然科学基金项目(LQ23H270015);科技部国家重点研发计划项目子课题(2018YFC1704102);浙江省中医药科技计划项目(2020ZB106);浙江省中青年临床名中医培养项目(浙中医药[2022]7号)~~;

文章来源:吴山,宋子瑜,李力等.范永升教授从伏邪温病论治全身型幼年特发性关节炎学术经验探析[J].浙江中医药大学学报,2024,48(03):307-311.