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胃痛的中医处方方法学探析

2020-10-17 222 上传者：管理员

摘要：胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证,亦称“胃脘痛”。中医处方方法学是研究中医选药处方规律的一门学科。运用中医处方方法学分析胃痛的病因、病机及治法。围绕虚、寒、食、郁、湿、瘀六大病理因素,以证候为中心,分析胃痛复杂的病因病机;以法为纲,把握胃痛的治则治法;以方为例,选定胃痛的处方用药。从辨证论治着手,使理法和方药有机结合,为临床治疗胃痛提供借鉴和指导。

关键词：
中医基础理论
中医处方方法学
基础方
治法
病因
病机
经验
胃痛
辨证论治
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中医处方方法学是研究中医选药处方规律的一门学科。该方法是在方剂学的基础上逐步发展形成,以处方方法为研究对象,从一定数量功用相近的方剂中总结提炼出共性规律。其特点是以证候为中心,剖析病机,据机立法,以方为例,依法遣药。处方方法学上衔诊断,中握立法,下接方药,使理法方药有机地融为一体。对于病因病机及临床表现较为复杂的疾病,运用中医处方方法学可以使临床医生遣药组方的思路更加明晰[1]。

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证,亦称“胃脘痛”。胃痛属中医学脾胃系病证范畴,其病因、病机、临床表现复杂,不拘泥于脾胃系,常与肝相关,是一种由多因素引起的常见疾病。运用中医处方方法学分析胃痛的病因、病机及治法,可以充分发挥中医学整体观念及辨证论治的优势。笔者采用中医处方方法学分析胃痛的证候要素,明确病机,以此选药组方,以便临床医生明辨病因、掌握病机、确立治法、依法立方,从而提高临床疗效。

1、明辨病因,剖析病机

胃痛的病因复杂,主要有外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚及药物损害等;基本病机为胃气郁滞,失于和降,不通则痛;病理因素以气滞为主,并见食积、寒凝、热郁、湿阻、血瘀等。胃痛的证型一般分为寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝气犯胃证、湿热中阻证、瘀血停胃证、脾胃虚寒证和胃阴不足证等7个证型,但临床中胃痛并非只表现为单一证型,常数证兼夹并现。运用处方方法学,以病因为基础,以证候为中心,明确病机,确立治疗大法,依法处方用药,可使临床医生在治疗胃痛时不局限于个别方剂、药物。

临床上胃痛的病因可分为虚、实两大类。正虚主要涉及脾胃虚寒、胃阴不足,中焦虚寒,胃失温养,胃阴不足,润降失司,不荣则痛。邪实主要由寒、食、郁、湿、瘀5个方面相互掺杂,邪实阻滞,气机失畅,不通则痛。

1.1虚

正虚主要是脾胃虚弱,无以运化濡养,使胃腑不荣,发为疼痛。脾为后天之本、气血生化之源,胃为水谷气血之海,脾胃阳虚,阳虚则寒,脾胃虚寒无以化生水谷精微,水谷精微乏源则无以濡养脾胃,不荣则痛;脾胃阳虚,推动乏力,易生痰湿反困中焦,阻滞气机,不通则痛;胃阴不足,润降失常,胃失滋养,不荣则痛。脾胃虚寒的主要临床表现有胃脘隐痛,绵绵不休,喜温喜按,泛吐清水,四肢不温,舌淡,苔白,脉虚缓无力;胃阴不足的临床表现主要有胃脘隐隐灼痛,嘈杂似饥,或似饥不欲食,口干咽燥,大便干结,舌红少津,脉弦细无力。胃痛虚证临床常见证型有脾胃虚寒证、胃阴不足证、阳虚气滞证、阳虚痰凝证及阳虚血瘀证。

1.2寒、食

寒证、食积证常见,其起病多由外内侵袭所致。

寒证乃寒邪犯胃,困遏中焦,凝滞气机,气血不畅,无以温养所致。寒为阴邪,主收引凝滞,易困遏阳气。寒凝血脉,气血不荣,不荣则痛,故胃脘部寒冷暴痛。其主要临床表现为胃痛暴作,拘急冷痛,恶寒喜暖,得温痛减,遇寒加重,舌苔薄白,脉弦紧。

食积证痛前常有暴饮暴食、饮食不节病史。胃为水谷之海,主受纳腐熟水谷。食积于胃,停积难化,或胃气虚弱,饮食不慎,停滞难化,导致胃失和降,气机不畅,不通则痛。其主要临床表现为胃脘疼痛,胀满拒按,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,吐后痛减,不思饮食,矢气及便后痛减,舌苔厚腻,脉滑。

这两个证型的主要病机均为外邪侵袭,阻遏气机,导致胃气不降,不通则痛。

1.3郁

郁证是关键。胃痛的基本病机为胃气郁滞,失于和降,不通则痛。脾胃为中焦枢纽,调节中焦气机运行。肝气主疏泄,畅达气机,协调脾胃之气的升降运动。情志失调,导致肝气郁结,横逆犯胃,胃气阻滞,不通则痛。《血证论·脏腑病机论》曰:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木以疏泄之,而水谷乃化。”其主要临床表现为胃脘胀痛,或攻撑窜动,牵引背胁,遇怫郁烦恼则痛作或痛甚,嗳气、矢气则痛减,胸闷叹息,大便不畅,舌苔薄白,脉弦。郁证的主要病机为情志不畅,阻滞气机,不通则痛。

1.4湿

湿证是重点。脾为中焦湿土,最易感受湿邪。外湿内侵,或因脾胃素虚,酿生痰湿,导致湿邪困脾,阻遏气机;湿邪困脾,日久化热,湿热相合,共阻气机;或因胃火炽盛,热蒸湿动,导致湿热困脾。湿热蕴结,胃气痞阻,不通则痛。其主要临床表现为胃脘灼痛,吐酸嘈杂,脘痞腹胀,纳呆恶心,口渴不欲饮水,舌红,苔黄腻,脉滑数。湿证主要病机为湿热相合,困阻脾胃,阻滞气机,不通则痛。

1.5瘀

瘀证需重视。瘀血致病,病证复杂,最易阻滞气机。因气滞、血热、血寒及气虚等原因导致瘀血停胃,既阻滞气机,又影响新血生成,使胃腑失养,引起疼痛。其主要临床表现为胃脘刺痛,痛有定处,按之痛甚,入夜尤甚,甚或出现黑便或呕血,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。瘀证的病机关键在于瘀血既阻滞气机又导致胃腑失养。

2、据机立法

胃痛的病因病机复杂,其主要病理因素为虚、寒、食、郁、湿、瘀,这些病理因素相互交织,杂合发病。胃痛的治则应以补虚、散寒、消食、理气、利湿、祛瘀为主,同时应结合临床具体情况依法增减药物。虚证时,以扶正为主,祛邪为辅。补虚重点在于温补脾阳,滋养胃阴,兼益气、化痰。实证时,以祛邪为主,扶正为辅。散寒之法主要以温胃散寒为主,兼理气止痛;消食之法主要以消食导滞、和中止痛为主,兼健脾养胃;理气之法主要以疏肝理气、和胃止痛为主,兼舒缓患者情志;利湿之法以清化热湿、理气和胃为主,兼顾护胃阴;祛瘀之法以化瘀通络为主,兼补气养血。

3、依法遣药

首先,根据中医处方方法学原理,以证候为中心,在深入研究并全部掌握胃痛的病理因素后,明确病机,据机立法,随法选方;然后,从一定数量功用相近的方剂中总结提炼出共性规律,确定有效、适宜的经典药物,再根据临床患者的具体临床表现,再次组成临床实用的良方,据方施治。

3.1补虚基础方

根据温补脾阳代表方——小建中汤、黄芪建中汤、理中丸、大建中汤,养胃阴代表方——益胃汤,以及治疗脾胃阳虚导致的气滞、痰凝及血瘀代表方剂——异功散、六君子汤及当归桂枝汤[2],总结得出补虚的代表药物。温补脾阳常使用人参、干姜、茯苓、白术[3]、陈皮、半夏、当归。人参可大补元气,补脾益肺,生津养血。干姜温中散寒,健运脾阳,为温暖中焦之主药;此外,干姜辛热燥烈,主入脾胃,长于温中散寒、健运脾阳,为温暖中焦之主药。茯苓味甘,入脾经,能健脾补中,治疗脾胃虚弱;脾最恶湿,茯苓可利小便则湿自除,以通为补,《本草经解》谓其“甘平淡渗,所以能燥脾伐水清金”。白术健脾益气,燥湿利水,为“脾脏补气健脾第一要药”,《长沙药解》谓其“补中燥湿,止渴生津,最益脾精,大养胃气”。现代研究[4]表明:白术内酯I能刺激肠上皮细胞迁移和增殖,能治疗胃肠黏膜损伤等疾病。陈皮、半夏常相须为用,其中陈皮理气健脾,半夏燥湿化痰,两者共助脾胃之运化。当归补血活血,既善补血,又长于活血、行滞止痛,为活血行瘀之良药。

3.2散寒基础方

根据温里散寒代表方——良附丸、大建中汤,总结得出散寒的主要用药为高良姜、青皮、肉桂、木香[5]。高良姜辛散温痛,散寒止痛,为治疗胃寒脘腹冷痛之常用药,《本草汇言》谓“高良姜,祛寒湿、温脾胃之药也”。现代研究[6]发现:高良姜总黄酮具有胃肠解痉、抑制胃液和胃酸分泌的作用,还具有抗溃疡、抗炎、镇痛的作用。青皮苦泻辛行温通、行气止痛,畅达气机,通则不痛。《雷公炮制药性解》曰:“桂在下,有入肾之理,属火,有入心之义。”肉桂既可辛热散寒止痛,又可益火补土,温肾阳,助脾阳,散寒止痛。木香苦泄温通,芳香气烈,能通理三焦,尤善行脾胃气滞,故为行气调中止痛之佳品。现代研究发现:木香对急性胃溃疡有显著抑制作用,可促进生长抑素分泌,促进胃肠动力。

3.3消食基础方

根据消食剂代表方——保和丸、枳实导滞丸,总结得出消食主要用药为山楂、神曲、连翘、泽泻[3]。山楂可消一切食积,尤善消肉食油腻之积。现代研究[7]表明:山楂能提高小肠推进率,促进胃肠蠕动,增加胃消化酶的分泌,增强酶的活性,达到消食开胃的作用。神曲消食健胃,擅长化酒食陈腐之积。连翘、泽泻均可化食积之热,其中连翘善于散结消积除热;泽泻甘淡渗湿,可使热从小便分消。

3.4理气基础方

胃痛的气机郁滞常为肝气郁滞、横逆犯胃所致,根据理气剂代表方——五磨饮子、柴胡疏肝散[3],总结得出理气的主要用药为陈皮、沉香、香附、槟榔。陈皮辛香走窜,温通苦燥,为治疗脾胃气滞之佳品,《本草经解》载“陈皮气温,禀天春升之木气,入足厥阴肝经……饮食入味,散精于肝;温辛疏散,肝能散精,水谷自下”。现代研究[8]表明:广陈皮具有促进小肠推进、增加肠蠕动的作用。沉香、槟榔辛温,善行气,常与木香、乌药同用。《雷公炮制药性解》曰:“槟榔甘温之品,宜于胃家,沉阴之性,宜于大肠。”香附疏肝解郁,善理肝气之郁结并止痛,肝气郁滞诸症均宜,故为疏肝解郁之要药,《玉楸药解》谓其“开郁止痛,治肝家诸症”。

3.5利湿基础方

胃痛常湿热相合,根据清热化湿代表方——清中汤、温胆汤[9]、泻心汤[2],总结得出利湿的主要用药为黄芩、黄连、甘草、半夏[10]。黄芩、黄连清热燥湿,其中黄芩尤善清中上二焦湿热;黄连清热燥湿之力胜于黄芩,尤长于清泻中焦脾胃、大肠湿热。甘草补脾胃不足而益中气,缓急止痛。现代研究[11]表明:黄芩、甘草具有抗幽门螺杆菌的作用。半夏功善除湿浊而化痰饮,为燥湿化痰、温化寒痰之要药,尤善燥化中焦痰湿,以助脾胃运化,《本草纲目》谓“半夏能主痰饮及腹胀者,为其体滑而味辛性温也……所谓辛走气能化痰,辛以润之是矣”。

3.6祛瘀基础方

《临证指南医案》曰:“胃痛……数年痛必入络,治在血中之气。”根据活血化瘀剂代表方——失笑散、丹参饮及理气剂——金铃子散,总结得出祛瘀的主要用药为延胡索、五灵脂、蒲黄、丹参[2]。延胡索善行气活血止痛,胃为阳土、属燥土,延胡索可温润和畅以行血,使气行血运而不燥。现代研究[12,13]表明:延胡索具有镇痛、抗溃疡的作用,能抑制胃黏膜损伤,增加胃黏膜血流。五灵脂通利血脉、散瘀止痛,蒲黄行血消瘀,两者常相须为用,共奏祛瘀止痛、推陈出新之效。丹参善活血化瘀,祛瘀生新,为治血行不畅、瘀血阻滞之要药,《本草》谓其“破宿血,生新血……走及奔马,行血之良品也”。

4、小结

综上所述,根据中医处方方法学确定证候要素,明确病机治法,根据临床症状,选择最佳治疗药物,以强效、广效、量少为原则组方[14];从方证对应的角度出发,随着病程不断地变化,及时调整君、臣、佐、使各组药物种类、用量,依法组方;在针对胃痛虚、寒、食、郁、湿、瘀治疗的同时,结合药物的各自特点,在各病证对应的共性药物中根据当前病机选择具有个性、针对性的主药、辅药及次要药物,组成新的有效方剂。如此,主次兼顾,方证对应,全面治疗,可提高胃痛诊疗效率。

参考文献:

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