寰枢关节不稳也称寰枢关节紊乱､寰枢关节半脱位,是因劳损､炎症､外伤等原因导致寰枢关节错位,引起以颈枕部附近疼痛和压痛､颈部活动受限､头晕头痛及其他心脑血管症状和交感神经症状为主要临床表现的病症[1]｡寰枢关节不稳的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗两大类,非手术治疗有牵引疗法､药物治疗､支具固定和手法整复｡笔者所采用的定向旋提手法与常规整复手法不同,寰枢关节的解剖结构及其功能具有特异性[2],定向旋提手法更能针对此特异性实施高度精准定位,降低操作的风险及并发症概率,快速缓解症状并降低复发概率,在临床中取得了良好疗效｡笔者对60例寰枢关节不稳的门诊患者进行临床观察,通过定向旋提手法与常规整复手法对比,总结基于筋伤骨错理论运用定向旋提手法治疗寰枢关节不稳的临床经验及治疗机制,现报告如下｡

1、研究对象和方法

1.1研究对象

选取2022年9月至2024年1月黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤科门诊收治的被明确诊断为寰枢关节不稳的患者60例作为研究对象｡根据60例患者就诊的先后顺序,通过采用随机数字表法将60例患者随机分成观察组(定向旋提手法组)和对照组(常规整复手法组),每组患者各30例｡本研究经黑龙江中医药大学附属第一医院医学伦理委员会审核批准(HZYLLBA2023041)｡

1.2诊断标准

参照《实用骨科学》[3]中的寰枢关节半脱位诊断标准制定｡1)病史:近期有头颈部外伤史,或无头颈部外伤史但有上呼吸道感染史｡2)临床表现:颈项部僵硬､疼痛,头颈部歪斜且不易自动或被动矫正,枕大神经痛等｡3)X线片表现:颈椎侧位片显示,齿状突与寰椎前结节间距离,即寰齿前间距≥0.5cm;颈椎开口位片显示,枢椎与寰椎侧块间距离不对称,齿状突间隙差值≥0.3cm,寰底线中点垂线偏离齿状突轴线≥0.1cm｡

1.3纳入标准

1)符合上述诊断标准;2)年龄为18~40岁,病情间歇性加重,部分患者外伤后加重;3)意识清醒,无智力障碍,能理解并配合治疗;4)知情并愿意参与研究,了解权利､义务和风险,签署知情同意书;5)有良好的依从性,治疗期间不接受其他疗法治疗｡患者须满足纳入标准中的所有条款才能被纳入研究范围｡

1.4排除标准

1)拒绝执行被分配的治疗计划者;2)身患多种重大全身性疾病者;3)严重骨质疏松症患者;4)有严重颈部外伤病史者;5)先天性脊柱形态异常者;6)耳石症患者｡患者只要满足排除标准中的任意一条,就必须被排除在研究范围之外｡

1.5方法

1.5.1治疗方法观察组患者30例,予定向旋提手法治疗:1)嘱患者坐直,保持颈部自然放松;2)医者运用拿法､弹拨､法等手法对颈部肌肉操作10min,以放松肌肉并促进局部血液循环;3)嘱患者头部缓慢旋转至极限,并尽量向一侧屈曲,直至感到有一定的限制或固定感;4)医者用肘部轻托患者下颌部,进行向上牵引,持续约3~5s,以此进一步拉伸颈部肌肉和韧带;5)嘱患者放松肌肉,医者肘部用短力快速向上提拉,另一手拇指将寰齿间隙狭窄侧的枢椎横突推向对侧,操作手法正确,可能会听到一声或多声弹响声;6)最后用拿法､弹拨､法等手法继续放松颈肩部肌肉,直至整个过程结束｡在完成整个手法后,可用颈托来固定颈部,以支持颈部稳定性并促进愈合｡患者在接受此类治疗时应始终由有资格的医疗专业人员指导和执行｡观察组3例典型病例治疗前后X线片对比见图1图6｡

图1观察组患者1治疗前寰齿间隙左宽右窄

图2观察组患者1治疗后寰齿间隙正常

图3观察组患者2治疗前寰齿间隙左宽右窄

对照组患者30例,予常规整复手法治疗:1)嘱患者取仰卧位,并将头部置于床沿外以便于医者能够更方便地进行操作;2)治疗开始前嘱一名助手固定患者双肩,医者托住患者下颌部,以此使患者头部保持伸直,为后续的牵引和复位做好准备;3)牵引过程中,助手需与医者进行紧密配合,共同进行对抗性的拔伸动作,增加患者颈椎的活动度,为复位创造更好的条件;4)医者在进行复位前,需要先通过缓慢而轻柔的头部前后及左右运动,来试探颈椎的反应和寻找最佳的复位点;5)当医者感觉患者颈椎的阻力有所减小时,可尝试进行复位动作,若在复位过程中听到明显的弹响声,并且观察到患者的颈部运动范围得到了增大,疼痛程度有所减轻,则表示操作成功;6)复位成功后,为了巩固治疗效果并防止颈椎再次受伤,可用颈托进行固定;

图4观察组患者2治疗后寰齿间隙正常

图5观察组患者3治疗前寰齿间隙左窄右宽

图6观察组患者3治疗后寰齿间隙正常

7)在整个治疗过程中,医者的专业判断和患者的积极配合都至关重要,双方需要紧密合作,确保治疗的顺利进行和良好的预后｡对照组3例典型病例治疗前后X线片对比见图7图12｡

图7对照组患者1治疗前寰齿间隙左宽右窄

图8对照组患者1治疗后寰齿间隙左侧略宽

图9对照组患者2治疗前寰齿间隙左宽右窄

图10对照组患者2治疗后寰齿间隙正常

图11对照组患者3治疗前寰齿间隙左宽右窄

图12对照组患者3治疗后寰齿间隙左侧略宽

1.5.2疗效评定方法分别观察比较两组患者性别､年龄､病程､治疗前基础病情､治疗前后颈枕部疼痛分数､寰齿间隙､齿状突轴线与寰椎轴线偏移距离｡本研究采用视觉模拟量表评分作为患者疼痛症状的量化评分标准,记录观察组和对照组患者治疗前及治疗后的疼痛评分｡

1.5.3疗效评定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[4],结合寰枢关节不稳的症状体征特点拟定如下:1)患者达到痊愈标准,表现为眩晕､颈部疼痛和不适感完全消失,经颈椎X线片或其他影像学检查证实,寰枢关节的异常活动得到了彻底矫正,且疗效评估指数>95%;2)患者显示出显著的疗效,眩晕､颈部疼痛和不适感大幅度减少,通过影像学检查可见寰枢关节的不稳定状况已基本纠正,疗效评估指数为>70%~95%;3)患者的症状有所缓解,但改善不明显,仍存在一定程度的眩晕､颈部疼痛和不适感,影像学检查显示寰枢关节的不稳定性虽有矫正,但未完全恢复正常,疗效评估指数为>30%~70%;4)治疗未能取得预期效果,患者的眩晕､颈部疼痛和不适感基本未见减轻,甚至可能有恶化的趋势,影像学检查表明寰枢关节的异常仍然存在,且未有明显改善,或者情况变得更糟,疗效评估指数≤30%｡

1.5.4安全性指标1)每次治疗前记录患者的生命体征,包括体温､呼吸､脉搏和血压;2)治疗过程中密切观察患者的状态,有无休克､晕､截瘫等｡

1.6统计学方法

将所得的数据用SPSS26.0统计学软件进行统计分析与处理,检验水准α=0.05,P0.05差异有统计学意义｡所有统计检验均采用双侧检验,计量资料用x±s形式表示,计量资料的组内和组间比较用t检验,计数资料两组间比较用χ2检验｡

2、结果

2.1一般资料

治疗过程中60例患者均获得随访｡男27例,女33例;年龄为18~40岁,平均年龄约32岁;病程为1d~3个月,平均约2.78个月｡表1统计结果显示:观察组和对照组患者的性别､年龄､病程资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡

表1两组患者基线资料比较

2.2两组患者治疗前基础病情比较

表2统计结果显示:观察组和对照组患者的颈枕部疼痛分数､寰齿间隙､齿状突轴线与寰椎轴线偏移距离比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡

表2两组患者治疗前基础病情比较

2.3两组患者治疗前后指标比较

表3统计结果显示:观察组和对照组患者治疗前后颈枕部疼痛分数､寰齿间隙､齿状突轴线与寰椎轴线偏移距离比较,治疗后结果优于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)｡

表3两组患者治疗前后指标比较

2.4两组患者疗效比较

两组患者疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4｡

表4两组患者疗效比较

3、讨论

在颈部的运动中,大约50%的旋转是由寰枢关节完成的[5],寰枢关节不仅具备极好的活动能力,还被多条韧带所环绕,这些韧带将枕骨､寰椎､枢椎及其他颈椎紧密地连接在一起｡寰枢关节主要由寰枢外侧关节和齿状突关节构成,寰枢外侧关节由左右两侧的寰椎下关节面与枢椎上关节面相结合而成,是颈部旋转的主要承重点之一｡齿状突关节包括齿状突前方和后方的关节,齿状突前方的关节位于齿状突的前方与寰椎的齿凹之间,而齿状突后方的关节则位于齿状突的后方与寰椎横韧带之间｡这两个关节共同形成一个滑膜腔,为颈部的活动提供了额外的支持和保护[6]｡根据寰枢关节的解剖结构及影像学检查资料判断寰枢关节不稳对于临床诊治至关重要,首先在开口正位片中画出颅骨正中线,即枕骨大孔两侧对称点连线的中分线,使之垂直于X线片的底边(见图13);然后画出齿突正中线,齿突正中线即齿突的垂直中分线,正常情况下颅骨正中线和齿突正中线应该重合,否则枢椎移位(见图14);测量寰椎侧块的对称宽度,正常情况下侧块的宽度应该一致(见图15),若不一致则说明寰椎有旋转型移位(见图16)｡最后测量寰齿间隙,判断寰椎的侧向移位,正常情况下两侧是一致的(见图17),若不一致,则宽度大的一侧为寰椎移向的一侧(见图18)[7-9]｡

寰椎是特殊的椎骨,呈环形结构,无椎体､棘突和关节突,主要由前弓､后弓和两侧块组成｡后弓靠近侧块上部有椎动脉沟,为重要的解剖标志｡椎动脉从此穿过寰椎的横突孔,绕过侧块后方,通过此沟进入椎管,并最终通过枕骨大孔进入颅内,第一颈神经也经由此沟道离开,位于椎动脉和后弓之间｡寰椎的横突自侧块向外延伸,比其他颈椎的横突更大､更长,并且在中央有横突孔,椎动脉､椎静脉及交感神经丛均由横突孔穿出,但枢椎的横突较小,横突孔则是斜向外上方,寰椎形成横突孔的位置并非正对枢椎横突孔,而是偏向外后方,因此穿过横突孔的血管和神经在寰枢关节区域呈现出一定角度的冠状面弯曲[10]｡颈部的轻微损伤､感染或过度使用都可能导致韧带和关节囊发生挛缩或退化,从而引起寰枢关节的半脱位,导致原本不在一条直线上的横突孔进一步错位,进而加剧对椎动脉的扭曲､压迫或牵拉,影响椎动脉的正常血流,进而影响到椎-基底动脉系统,导致供血不足,临床上可能表现为头晕､头痛､恶心和呕吐等症状[11]｡

寰枢关节不稳的成因包括:1)创伤:交通事故､跌落等造成的外力作用可能导致横韧带撕裂(偶尔伴有翼状韧带和齿突尖韧带断裂)或齿状突骨折(类型Ⅱ),这些损伤均可引起寰枢关节的不稳｡2)先天缺陷:寰椎和枢椎关节先天性结构异常,或横韧带､翼状韧带先天薄弱,可能导致关节不稳｡3)感染:局部化脓性感染导致的水肿可能引起脱钙,进而引起半脱位｡4)韧带松弛:长期韧带松弛可能导致寰椎关节结构改变,引发半脱位｡5)不良体态:长期颈椎过度屈曲可使横韧带过度拉伸,导致功能障碍,增加关节不稳定风险｡长时间头部偏向一侧可能损伤单侧翼状韧带,增加关节旋转半脱位的可能性;不良坐姿､睡眠姿势不当或不合适的枕头使用,都可能使寰椎遭受不当力量,导致前､侧､斜向位移,长期不良姿势是导致寰枢关节半脱位的主要原因[12-14]｡

筋伤骨错的基本含义是当人体受到外力冲击或者过度劳累时,会导致肌肉､韧带和骨骼的位置发生偏移,进而影响到正常的生理功能[15];“筋伤”是指肌肉或肌腱等软组织受到损伤,而“骨错”则是指骨骼的位置发生微小的错位｡骨骼为支架,是筋之起止附着之处;筋为纽带,刚韧有力约束骨骼,使关节运动灵活自如,筋失调达难束骨,骨失稳定难承筋[16]｡在中医治疗中,筋伤骨错通常采用手法治疗,通过调整肌肉和骨骼的位置,恢复其正常的生理功能,这种治疗方法在中医骨伤科中被广泛应用,对于治疗寰枢关节不稳有着很好的疗效[17]｡

针对寰枢关节的解剖结构与致病原因,基于筋伤骨错理念设计的治疗技术,相对于传统的常规治疗手法,定向旋提手法展现出以下独特优势:首先,该手法具有高度的定位精准度,能够精确锁定寰枢关节并实施矫正,显著降低了诊断误差和治疗失误的风险[18];其次,在执行过程中不依赖外部器械,仅通过医师的手指施力,从而显著降低了操作相关的风险及并发症的概率;并且定向旋提手法直接作用于寰枢关节错位问题,能够快速缓解症状并减少复发机会,显示出良好的治疗效果｡此外,该手法在操作时给患者带来的不适感较少,提高了治疗的舒适度｡从经济角度来看,与手术相比,定向旋提手法的治疗成本更低,且不需要住院,为患者节省了医疗支出｡

临床中对于寰枢关节不稳的治疗,目前仍以非手术疗法为主｡基于筋伤骨错理论,运用定向旋提手法治疗能消除发病的原因,校正寰枢关节不稳,使“筋出槽,骨错缝”得到纠正｡在执行操作时,务必确保技术精湛,在复位之前彻底舒缓颈部肌肉,获取患者的信任､理解和支持,不应刻意追求弹响声而使用暴力手法｡

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基金资助:黑龙江省中医药科研项目(ZHY2023-002);

文章来源:李远峰,张茜,王震,等.定向旋提手法治疗寰枢关节不稳的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志,2025,33(02):45-49+54.