2020年美国耳鼻咽喉头颈外科学会报告指出,梅尼埃病全球年患病率为50~200/10万,病理特征主要表现为内耳膜迷路积水,损伤性刺激迷路感受器[1]｡吴瑶等[2]研究国内外针灸治疗梅尼埃病的取穴规律后指出,针灸处方大小不一,涉及穴位繁杂各异,高达50%的穴位有且仅出现一次｡目前人迎穴位注射法常应用于耳鼻咽喉疾病治疗中,但国内外对于人迎穴位注射法治疗梅尼埃病的研究及报道基本空白[3]｡

范刚启教授是南京中医药大学附属南京市中医院脑病科主任中医师,博士生导师｡于2009年设立江苏省首家头痛门诊,创立排针平刺法治疗头痛,擅长针药结合治疗脑血管病､梅尼埃病｡人迎穴位注射法具有疗效稳定､可重复性强等特点｡范刚启教授研读古籍,紧密联系现代医学理论,对梅尼埃病病机､人迎经穴效应､穴位注射复合药液进行深入思辨,创立人迎穴位注射法改善梅尼埃病的治疗方案,发先人之未发,拓展人迎穴主治,推动穴位注射向科学化发展｡现将范刚启教授临证经验总结如下,以飨同道｡

1、范刚启教授对梅尼埃病的认识

1.1病于升降出入,气血运行失司

梅尼埃病属于中医学“眩晕”“耳鸣”“耳聋”范畴｡“无风不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”｡《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发,甚则耳鸣旋转｡”《太平圣惠方》云:“此为风邪所乘,入于耳脉,则正气痞塞,不能宣通,邪正相击,故令耳鸣也｡”医家有言:“痰火上升,郁于耳中成耳鸣｡”《灵枢·口问》载:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩｡”《素问·脏气法时论》载:“肝病者……气逆则头痛,耳聋不聪｡”“聋为鸣之渐,鸣为聋之始”,“聋”乃“闭”,气闭者,多因肝胆气逆……治宜顺气的理论｡《灵枢·决气》载:“精脱者耳聋｡”范刚启教授认为梅尼埃病病机为本虚标实,气､血､阴､阳之虚为本,风､火､痰､瘀为实｡病变脏腑以肝､脾､肾为主｡范刚启教授指出:无论风､痰､火､瘀､虚何种病因,内伤之病,多病于出入升降,升降出入皆是气｡梅尼埃病的发生与脏腑功能失调､气血运行失司､清阳不升､浊阴不降有关,脑窍闭塞则眩晕,耳窍不利则耳鸣,纳音不能发为耳聋｡气是构成和维持生命的基本物质,出入废则神机化灭,升降息则气立孤危｡范刚启教授指出梅尼埃病的治疗要点应锁定在调整气机及气血运行上,即调整“升降出入”,升清阳而摄所需,降浊阴而排所弃,气机出入如常,方可生长壮老,气机升降如常,方可生长化收藏,气机畅则气血运行通达,诸窍启闭｡

1.2内耳微循环障碍,膜迷路积水

梅尼埃病,曾长时间称为美尼尔综合征｡19世纪,法国教授ProsperMénière基于临床案例并结合尸检结果,首次将眩晕､耳鸣､听力下降症状复合体的病位锁定在半规管(膜迷路)[4]｡目前梅尼埃病较为公认的病理基础为内耳微循环障碍､膜迷路积水､内淋巴管腔扩张(内压力升高),机械性､化学性､损伤性刺激迷路感受器,导致前庭症状(眩晕伴恶心呕吐､眼震)及耳蜗症状(耳鸣､耳胀闷感､波动性听力下降､低频感音神经性聋),最终造成前庭半规管及耳蜗的损害,因特殊的病理改变,西药疗效有限[1]｡口服西药治疗追求快速缓解前庭及耳蜗症状,容易产生药物滥用和副作用;外科手术治疗针对保守治疗效果差且患耳无实用听力的患者,术后结局不理想,有丧失前庭功能及听力的风险;毫针针刺法及穴位注射(水针)法因操作方便､经济安全､疗效确切已运用于梅尼埃病的治疗中[5]｡范刚启教授指出改善内耳微循环障碍,降低内淋巴管腔压力是治疗目标,应进一步筛选出多靶点､多水平减少膜迷路积水的优选方案,以期提高临床疗效｡

2、人迎穴位注射法挖掘思路

2.1利窍启闭,妙用人迎,验于临床

随着现代解剖学发展及针刺工具的更迭,人迎穴已打破《铜人腧穴针灸图经》禁针的禁锢,也不再拘于《针灸甲乙经》记载的刺入四分,《新编针灸大辞典》记载的直刺0.3~0.5寸(约0.63~1.05cm)｡申国明等[6]对人迎穴及周围组织进行局解后指出人迎穴自皮肤至颈椎横突平均深度约达1.7寸(约3.576cm)｡现代《针灸学》[7]指出避开动脉,直刺0.3~0.8寸(约0.63~1.68cm)｡范刚启教授深入研究古籍后指出,应重新审视人迎穴的经穴效应｡治疗梅尼埃病独取人迎,其意在于“调畅气血,利窍启闭”｡

“膻中者,为气之海,其输上在于柱骨之上下,前在于人迎”,可见人迎穴为气海门户,头气街与胸气街的枢纽,系上下,使人体之精气输注有序进行,调畅气血运行｡《灵枢·寒热病》记载:“颈侧之动脉人迎｡人迎,足阳明也,在婴筋之前……此为天牖五部｡”人迎穴为天牖五部之一,“天”乃人体之头也,“牖”乃窗也,“天牖”即与头部相通的窗户[8],可见人迎穴可通经活络,畅达脑窍､耳目窐塞之气｡《黄帝内经·太素》言:“结喉两箱,足阳明脉迎受五藏六府之气以养于人,故曰人迎｡”《灵枢·动输》载:“胃气上注于肺,其悍气上冲头者,循咽……合阳明,并下人迎,此胃气别走于阳明者也｡”人迎穴为足阳明胃经与足少阳胆经交会穴,阳明经多气多血,一则“迎”乃受也,迎受五藏六府之气以养诸窍;二则针刺人迎后,气血充利,利于痰浊､瘀血等病理产物的消散｡《灵枢·经脉》载:“足阳明胃经,环绕口唇,下交承浆,分别沿下颌的后下方,经大迎,循颊车,上耳前……胆足少阳之脉,其支者,从耳后入耳中,出走耳前”,可见阳明经､少阳经络于耳,与耳紧密联系,经脉所过,主治所及,针刺人迎穴,激发两经气血运行,气行病所,启耳闭,善治耳患｡“耳目者,清阳之门户者也……清阳上达则七窍空明,浊阴上逆则五官晦窒”,范刚启教授结合临床经验总结指出人迎穴作为沟通脑窍､耳窍与脏腑的重要关隘,调畅气血运行,协调升降出入,清阳升,浊阴降,则神清脑醒,耳窍利｡

2.2穴简力专,靶点众多,改善积水

人迎穴处布有颈皮神经､面神经颈支,深层有颈中神经节(与星状神经节毗邻)､颈交感神经干及颈动脉窦,外侧有舌咽神经的窦神经､舌下神经降支及迷走神经[7]｡星状神经节阻滞(Stellateganglionblock,SGB)治疗梅尼埃病疗效可靠,行SGB后,阻滞侧颈总动脉和椎动脉的横截面积､血流量､动脉收缩期及舒张末期血液流速均有不同程度地增加[9]｡相关研究发现,行星状神经节气管旁前入路阻滞治疗梅尼埃病时,多选择颈6平面入路(实际阻滞的是颈中神经节,而非颈下神经节),而不选择颈7平面,原因在于气管旁颈6平面前入路阻滞穿刺时,损伤胸膜顶､甲状腺下动脉及椎动脉的风险更小,且对头面部疾患疗效更佳[10]｡人迎穴位注射法与星状神经节气管旁前入路(颈6平面前入路)阻滞法作用靶点皆为颈中神经节(位于星状神经节上位),因药液浸润扩散作用,均可引起颈交感神经干节后纤维麻痹,发挥对内听动脉的解痉作用｡安娜等[11]借助基因筛查技术发现针刺人迎穴后基因表达受到影响,通过上调下丘脑处5-HT1A､CBS的表达,可降低交感神经兴奋性,舒张内听动脉,改善内耳微循环障碍｡人迎穴位注射法更易刺激颈动脉窦(压力感受器),压力反射为调节血管舒缩的重要神经反射机制,调节椎基底动脉血供,调节内听动脉血供[12]｡

孔莉等[13]研究发现,针刺人迎穴可提高神经示踪剂在神经路径中的阳性表达,表明针刺人迎穴通过刺激外周压力感受器(颈动脉窦),可提高神经轴浆运输通路敏感性,进而调节交感神经兴奋性及血管舒缩｡卫彦等[14]研究指出,针刺人迎穴通过对血管内皮分泌效应环节的调节,抑制内皮素分泌及增加NO释放,可达到舒张血管､改变血管张力的效应｡研究发现,人迎穴可通过抑制与炎症高度相关的EPHX2､KLK1及CHI3L1基因,进而抑制炎症反应涉及的血管损伤及重建过程[15]｡氧化应激效应下,交感神经功能亢进,加重内耳微循环障碍｡刘健等[16]研究发现,针刺人迎穴通过降低称烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶及活性氧自由基(ROS)含量,提高过氧化氢酶(CAT)含量及活性,发挥抗氧化应激效应｡孙嫘等[17]研究表明,针刺人迎穴可以提高延髓头端腹外侧区抗氧化能力以降低交感神经活性｡研究表明,高水平醛固酮､离子浓度改变是梅尼埃重要致病因素之一,高水平醛固酮可引起耳蜗血管纹及NaKATP酶功能亢进,下调水通道蛋白AQP1的表达,加快内淋巴液分泌速度,建立异常内耳解剖结构[18]｡郝日雯等[19]研究证实,电针人迎穴可降低血浆血管紧张素Ⅱ及醛固酮水平｡周诗远等[20]研究指出,针刺人迎穴可下调血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)､内皮素-1(ET-1)､人血小板衍化生长因子-AA(PDGF-AA)､基质金属蛋白酶2(MMP2)表达,抑制RhoA/ROCK完整的传导通路,减轻血管内皮损伤,预防血迷路通透性进行性增高,利于内耳微循环障碍的恢复｡《2020版梅尼埃病临床实践指南》[1]尚未列出优选针刺穴位,目前针灸治疗梅尼埃病以辨证取穴为主,局部联合经验取穴为辅｡梅尼埃病三联症状(眩晕､耳胀闷､听力下降)往往合并出现,针对诸多症状针刺取穴时,常配穴过多｡独取人迎穴治疗梅尼埃病,穴简力专,作用靶点众多,兼顾前庭及耳蜗症状,利于临床应用｡

2.3衷中参西,穴药并用,新见颇多

范刚启教授临证不断挖掘和尝试治疗梅尼埃病的针刺手法,放弃头针､耳针､体针､电针,最终锁定人迎穴穴位注射法(水针)中西医结合治疗,其意有四:第一,穴位注射人迎穴时的类针刺样作用,可发挥经穴效应;第二,穴位注射复合药液因占有较大体积空间,显著加强了针感,局部持续刺激;第三,复合药液本身的治疗作用,引起多靶点的生理生化改变;第四,穴位注射时,穴位､经络和药物间协同作用｡上述多重因素综合作用,可提高疗效[21]｡

人迎穴穴位注射复合药液的配制,为南京市名中医范刚启教授临床积累之经验｡范刚启教授注重西药中药化的指导意义,并联合现代医学治疗梅尼埃病国际共识,经过多层筛选,择四种西药配伍:其一,利多卡因注射液,以西药的中药药性､功效归类,此药有行气通络､祛湿利水之功[22]｡李辉等[23]研究指出,不同给药途径下的利多卡因皆可影响神经细胞膜处离子通道,迅速抑制交感神经传导,舒张内听动脉,改善内耳膜迷路微循环障碍,其中,穴位注射给药疗效优于静脉注射及鼓室注射途径｡其二,复方倍他米松注射液,激素性温热,入肾经,温肾阳以利水,小剂量糖皮质激素使用,发挥少火生气之功,尚未达到壮火食气､耗伤阴液之弊[24]｡研究表明,水通道蛋白3(AQP3)具有糖皮质激素依赖性,糖皮质激素通过上调AQP3的表达,促进内耳细胞从顶端至基底外侧隔室的淋巴液重吸收[25]｡鼓室内注射激素治疗梅尼埃病疗效显著[26],因而备受关注,但鼓室内注射激素具有较强的专业操作性,为提高操作可行性,择少量复方倍他米松行穴位注射进行替代｡其三,甲钴胺注射液,有健脾胃､司气机之功,擅脾胃气虚,气机升降失司,甲钴胺可协助内耳神经合成胸腺嘧啶核苷,促进轴突蛋白骨架及髓鞘表达并覆盖,利于内耳神经功能改善[27]｡其四,0.9%氯化钠注射液,性平､味甘,调和诸药,增加药液总量,一定程度上扩宽浸润范围[28]｡

单穴人迎注射8mL理由和依据来源:其一,因受到SGB的启发,人迎穴与星状神经节相毗邻,均有特殊且相似的解剖结构,两者深层神经､血管无明显差异[29]｡对比相关特殊解剖结构,人迎穴位注射法的安全性高于星状神经节阻滞疗法[30]｡穴位注射法与星状神经节阻滞疗法均应向目标靶点注射一定剂量的药液,《星状神经节阻滞疗法中国专家共识(2022版)》[9]中推荐药液剂量为5~10mL,临床上5~10mL药液剂量应用广泛且安全,卢光等[31]研究指出,1%~2%利多卡因广泛用于星状神经节阻滞疗法,注射3mL时可扩散至C6~C7范围;5mL时可扩散至C4~T1范围;10mL则可扩散至C4~T1范围;15mL时,药液剂量偏大,证实尚不可提高临床疗效,反之,可能会提高并发症出现的概率｡其二,《针灸技术操作规范第6部分:穴位注射》[32]中提及,一次穴位注射的药液总剂量一般不超过一次常规肌内注射剂量,药液具体剂量应视目标穴位､药物种类而定,生理盐水等刺激性较小的药物剂量可稍大｡彭青等[33]运用人迎穴位注射法治疗颈性眩晕时,选择2%利多卡因2mL+维生素B121mL+生理盐水2mL的复合药液进行穴位注射;向东东等[34]以C6颈椎横突为靶点,配置2%利多卡因5mL+生理盐水5mL的复合药液予以注射;毛尚平等[35]予以2%利多卡因(5mL)+VitB1(100mg)+VitB12(1.0mg)复合药液行星状神经节阻滞治疗偏头痛;选取C2横突､星状神经节作为注射靶点,分别注射1%利多卡因5mL治疗颈源性头痛;上述研究结果均指出临床疗效满意,且尚未报道出现严重不良反应｡目前,彭伟杰等[36]研究安全性问题主要涉及目标靶点的选择不准确､解剖变异､操作不当等,导致盲穿时伤及神经或血管｡《2020版梅尼埃病临床实践指南》[1]尚未明确指出穴位注射的剂量推荐,尚未有报道指出因药液剂量过大,造成相关不良反应｡

3、验案举隅

陈某,女,47岁,江苏镇江人｡2023年12月21日初诊｡主诉:眩晕､耳鸣伴右耳听力减退4月余｡于当地医院就诊,行相关检查后确诊为梅尼埃病,予以低盐饮食,口服甲磺酸倍他司汀片(每次12mg,每日3次),症状缓解不明显,刻下症:神清,精神一般,眩晕间作,与体位改变无关,发作时天旋地转感明显,每次发作持续30min后缓解,伴双耳闷胀感､蝉鸣样耳鸣,右耳尤著,伴右耳听力下降,无耳痛,无耳流脓,无耳部麻木,无腹痛腹泻,无一过性黑矇,无肢体麻木｡食纳可,二便调,夜寐欠安｡舌淡红,苔白腻,脉弦滑｡既往体健,否认家族梅尼埃病史,绝经1年余｡查体:朝向左侧的水平眼震｡双侧耳道通畅,无鼓膜浑浊,未见穿孔和充血｡辅检:右耳低频听力下降｡眩晕致残量表(DHI)评分46分,耳鸣致残量表(THI)评分42分,纯音听力评分24分｡西医诊断:梅尼埃病;中医诊断:眩晕(痰浊上蒙证)｡治则:行气化痰､利窍启闭｡

操作要领:①穴位注射药液配置:现配现用,2%盐酸利多卡因注射液3mL+复方倍他米松注射液1mL+甲钴胺注射液1mL+0.9%氯化钠注射液3mL,共8mL｡②取穴:根据《针灸学》[7],取患侧人迎穴:与喉结相平,在胸锁乳突肌前缘,距喉结1.5寸(约3.16cm)｡③消毒:患者仰卧位,颈下加薄枕使颈部充分后仰,穴区局部消毒及穴位注射者手部常规消毒｡④人迎穴位注射:穴位注射者押手中指切取人迎(押手食指推开胸锁乳突肌及颈动脉),刺手持针沿押手中指指甲中间部位垂直进针(10mL无菌注射器配以7号针头,直径0.63mm,针头长度32mm),进针0.8~1寸(约1.68~2.10cm),患者诉酸胀感,回抽无血无气无脑脊液后缓慢推注复合药液,边推注边回抽边实时观察患者情况｡⑤出针､止血:刺手持注射器缓慢抽退出皮肤,无菌干棉球按压止血｡⑥留观:人迎穴位注射结束,患者卧位观察10min,后改为坐位观察10min(需备急救设备及药品,用于不良并发症的急救),患者人迎穴位注射侧可出现Horner综合征(眼睑下垂､瞳孔缩小､眼球内陷､眼结膜充血､面部潮红无汗､鼻塞等症状)｡治疗期间患者未出现不良并发症,每周1次为1个疗程｡

二诊(2023年12月28日):患者自诉眩晕缓解,眩晕持续时间较前缩短,双耳鸣减轻,呈间断出现,听力波动性改变,听力较2023年12月21日初诊改善｡舌淡红,苔微白腻,脉滑｡DHI评分32分,THI评分30分,纯音听力评分21分｡

三诊(2024年1月4日):患者诉眩晕未发,双耳耳鸣明显减轻,偶有发作,情志不疏､多食肥甘厚腻时加重,听力波动性改变,听力较2023年12月28日二诊稍有改善｡舌尖红,苔薄白,脉弦｡DHI评分23分,THI评分21分,纯音听力评分17分｡

随访1月,眩晕发作1次,发作时天旋地转感较前减轻,伴恶心,未见呕吐,发作持续10min后缓解,仅在情志不疏时再发耳鸣,疏畅情志后渐缓解,听力波动性改变,听力未见明显下降,患者诉较2024年1月4日三诊时下降不显｡DHI评分26分,THI评分23分,纯音听力评分18分｡

按:患者中年女性,居于江淮南部,湿热多雨,工作繁忙,精神情绪易紧张,平素饮食不节,多食肥甘厚腻之品,内生痰浊,结合舌淡红､苔白腻､脉弦滑,四诊合参,辨证为痰浊上蒙证｡范刚启教授认为,该患者发病关键在于长年居于湿地,加之多食肥甘厚腻之品,内外湿相联所致的痰浊上蒙,气血运行失司,阴阳失衡,蒙蔽清窍,致脑窍､耳窍失养｡人迎穴调畅阳明及少阳经气血,气血疏调､痰湿则化,经络得通､脑窍得清,耳窍则开｡人迎穴主治头面及耳患,是治疗痰浊上蒙型梅尼埃病的要穴｡穴位注射中复合药液使用可改变患者体质及证型,借助西药中药化,有利于中医的临证发展｡在中医药理论下,对西药进行配伍,衷中参西,穴药共同作用下,共奏司气血､启窍闭之功｡人迎穴位注射法通过调节交感神经兴奋性及内听动脉血供､减轻血管内皮损伤､上调水通道蛋白3(AQP3)表达､改善内耳神经功能等多靶点多环节改善膜迷路积水,可弥补毫针针刺､西药作用靶点单一的不足｡

4、结语

目前人迎穴位注射法需注意以下几个要点:第一,穴位注射法存在一定操作风险,需按照标准的穴位注射操作规程进行｡盲打过程中,因无法排除解剖变异及颈后伸位带来的定位差异等,更加印证了超声技术介入的必要性,可使穿刺路径及药液扩散呈现实时可视化,可提高安全性､高效性及精准性;第二,为实现针刺刺激及药液浸润､吸收作用的目的,人迎穴位注射法治疗应选择合适型号的注射器､注射针头,慎用于对针刺疼痛敏感或对药液过敏的患者;第三,复合药液的选择和配伍是范刚启教授经临床实践后总结并制定,查阅临床文献,人迎穴位注射法的药液选择繁杂各异,药物种类､浓度､剂量及联合药物配伍等方面存在差异,皆为个人经验所得,尚无统一标准[37]｡复合药液间具体协同效应机制尚不明确,复合药液的优选配伍方案尚未形成,有待大量临床试验进一步挖掘及反复验证,更好应用于梅尼埃病的治疗中｡

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基金资助:江苏省科技计划专项资金(重点研发计划社会发展)(BE2022675);

文章来源:孙畅,胡效萌,陈思璇,等.范刚启教授运用人迎穴位注射法治疗梅尼埃病临证经验[J].亚太传统医药,2025,21(03):83-87.