肌筋膜疼痛综合征(Myofascialpainsyndrome,MPS)是由多种症状､体征组合而成的一系列临床综合征,主要特征为肌肉或肌筋膜的局部疼痛,以及一个或多个触痛点的出现,伴(或不伴)自主神经系统症状的临床常见病,临床表现为局部肌肉疼痛､活动受限等,严重者可出现广泛性肌肉疼痛或难以忍受的剧烈疼痛以及活动僵硬等感觉､运动症状[1-2]｡目前临床中MPS也常称为肌筋膜炎､肌纤维炎､肌筋膜痛等｡全球约10%~15%的人口遭受慢性疼痛的困扰,其中约75%以背痛为主要症状的患者诊断为肌筋膜性疼痛[3]｡目前MPS尚无明确的诊断标准及诊疗指南,缺乏针对性的实验诊断和影像学检查佐证,虽然有较高的发病率,但由于与颈椎病､腰椎病等相似,通常排除其他系统疾病后才考虑诊断,容易漏诊和误诊｡部分患者在发病初期未及时接受治疗,导致疼痛等症状向慢性化转变,病程延长,生活质量降低｡近年来,由于工作节奏加快,现代生活方式改变,本病发病年龄有明显低龄化趋势[4]｡早期诊断和积极治疗对于控制其向慢性化转变意义重大,为探索MPS的治疗方式,本文结合袁恺副教授临床经验与相关研究进展,对基于经筋理论针刀治疗MPS的内涵及诊疗思路试作探讨｡

1、经筋理论下MPS的病因病机阐述

1.1外邪侵袭,卫气被遏

MPS属于中医“痹证”“筋痹”等范畴,《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”“经筋之病,寒则筋急,热则筋弛纵不收”,寒性收引经脉拘急,从而形成筋痹｡寒邪侵袭是MPS发生的主要病因,“阳气者,精则养神,柔则养筋”,阳气可以温养精神,使精力充沛,还可温养形体,使筋脉柔和,气血通畅｡《类经》记载:“阳动而散故化气,阴静而凝故成形”,MPS患者卫外不固,邪气乘虚而入,困遏阳气,神不养,筋不柔｡

1.2跌损外伤,筋脉失养

《灵枢·百病始生》云:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”,指出疾病的发生以内因作为基础｡相较于慢性病因导致的MPS,在骨折､肌肉挫伤后,肌肉筋膜受到急性损伤,若未能及时治疗或康复不彻底,局部气血运行不畅,邪风贼气乘虚而入,留滞于筋膜腠理之间,易留下隐患,尚未修复处病理产物聚集形成横络,气机不畅,不通则痛,打破经筋的整体性功能,致使筋脉受损失养,最终形成筋结病灶点｡

1.3久瘀成痹,迁延难愈

“经脉者,行血气,濡筋骨,利关节”,经筋功能正常也依赖经脉的气血充盈,《素问·刺法论》言:“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”,先天禀赋不足,或长时间劳损､外邪侵袭等,致使经脉之气渐虚,抗邪能力减弱,经筋失养,久则为痹,横络结聚,局部经筋失能,疼痛多转为慢性,迁延难愈,时有复发｡

2、经筋理论下MPS的针刀诊疗思路

MPS是肌肉筋膜部位发生的非特异性炎症,与“经筋”联系密切｡“经筋”源于十二筋脉,代表十二经脉之气走行经过筋肉关节,汇聚构成的一个体系,可以保护脏腑,连接关节,维持人体正常运动,相当于解剖学中肌腱､筋膜等[5]｡《灵枢·经脉》言:“经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见｡”十二经脉之气走行于筋肉间,经筋结构正常则气血流通顺畅｡痹为痹阻,邪气不出则结聚机体,MPS患者可在疼痛点附近触及条索､结节｡在MPS的发生发展中,由于经筋是筋膜连接构成的运动功能单元,一处肌肉发生挛缩或粘连均可使相邻软组织结构被动拉长[6],经脉气血不通的疼痛为“标”,经筋结构失常为“本”｡《灵枢·刺节真邪》言:“一经上实下虚而不通者,此必有横络盛加于大经,令之不通｡”临床治疗应以“解结”为主,重视筋膜功能的整体性,疏通协调气机,恢复经筋正常结构｡

《诸病源候论》云:“伤绝经筋,荣卫不循行｡”经筋结构正常保证营卫之气正常循行,经脉有异则营卫失常,营卫异常又致血脉失于濡养､机体固护能力减弱,二者状态相互影响｡“百病之始生也,必先于皮毛,邪中之则腠理开”,卫气失于固表,腠理疏松,此时若复感风寒湿之气,可导致疼痛或原有症状加剧,“卫者,水谷之悍气也”,卫气遍布体表,任何表面刺激均可引起卫气反应[7],浅刺激活卫气,恢复其温养卫外功能,可以更好地固护正气,是疾病向愈的重要保证｡现代研究发现,肌肉在长期劳损､超负荷情况下乙酰胆碱被过度释放,肌肉持续性痉挛,形成硬节,会造成肌肉组织缺氧､血流减少等“能量危机”出现[8],这与卫气循行异常,不能行使温煦､固护的生理作用基本一致,针刺机表浅部,刺卫出气,激发人体经气,外可抗御不正之气,润泽皮毛,柔和筋脉,使机体活动自如,内可化气行津,调和营卫,调畅气血,使气机运行通畅,以改善局部组织缺氧,有效缓解肌肉症状｡

袁恺副教授将多年针刀临床经验和经筋理论相结合创立“疏筋浅刺针刀”疗法[9],以经络辨证为基础,结合经筋及“阿是穴”理论,重视押手作用,通过解经筋浅层循行之“结”疏通气机,刺激机体自愈能力,从而达到恢复经筋正常功能､缓解临床症状的目的,并应用于治疗偏头痛､肌筋膜炎,为临床提供新的治疗思路和方法｡激痛点理论遵循去粘连和去活化机制,与经筋理论“解结”思想不谋而合,对筋膜进行刺激增加肌细胞活性,降低张力,促进循环使炎性物质和致痛物质排泄和吸收,解除肌筋膜痉挛,修复受损的软组织[10-11]｡

3、“疏筋浅刺针刀”疗法操作要点

3.1重视左手,准确辨点

《难经》云:“知为针者信其左,不知为针者信其右｡”强调双手协调配合在治疗操作中的重要性｡《针灸大成》言:“揣而寻之凡点穴,以手揣摸其处……爪而下之……必以手指于穴上四旁循之,使令气血宜散,方可下针｡”提及“揣､爪､循”,重点在于医者查体的手部作用,探手认真查体是不可或缺的关键步骤｡研究指出,穴点是“气聚”明显之处,是区别于经络相对独立的存在,不可认为该穴仅位于该经的体表循行线上[12],同理,不能执着于经筋循行处,详细的“揣､爪､循”不仅可协助诊断疾病,还可以准确找寻患处｡

《灵枢·经筋》中提出:“治在燔针劫刺,以知为数,以痛为腧｡”《黄帝内经太素》记载:“筋之所痛之处,即为孔穴……邪入腠袭筋为病,不能移腧,遂以病居痛处为腧｡”“以痛为腧”是取穴定点的基本方法｡“视其外应,以知其内脏”,病理状态下,皮肤局部出现神经源性炎性反应,并形成感觉过敏穴位,不仅是疾病的反映点,也是疾病的治疗点[13]｡袁恺副教授在临床中发现,由于肌肉粗细､皮肤厚薄的差异性,在腧穴点位确定后,押手须施加一定压力压实皮下软组织,此状态下刺手可真切感受进针深度及针尖所处位置,尤其对于头枕部､背部等薄弱处,切实体会押手的重要性｡其次,为减少破皮次数,最大程度减轻患者疼痛症状,在松解完目标腧穴点后不必急于出针,刺手可将针刀提至皮下,押手依据针下及患者感觉､腧穴点周边组织情况,灵活改变施力方向及大小,带动皮下组织上下左右移动,寻找下一刺激点进行操作,完成周边刺激点后出针,即“押手带动刺手”,通过双手配合,引导针尖走行,增强疗效并减轻破皮带来的疼痛｡

3.2小针调神,疏筋浅刺

痛觉感受器广泛分布于皮肤中,痛觉的产生多因为破皮速度较慢,刺激血管也可能引起疼痛的感觉[14],在准确辨点基础上,注意避开血管,快速进针,可有效减轻患者的疼痛感｡“治病本于神”,除强调医者的意念守神,也同样强调患者的调神,《针灸聚英》言:“停针待气,使上下相接,快然无其所苦｡”针刺的舒适感是影响患者治疗的关键因素,尽可能避免因治疗不适引起患者“神意”不守｡

《素问·刺要论》曰:“病有浮沉,刺有浅深”,针刺深度以及针具粗细对治疗疾病意义不同,另一方面,针刀刺激量越大,对软组织损伤也越大,浅刺术后恢复时间明显缩短[15],辨病论治,整体把握,选择合适的针具和深度是疾病向愈的重要条件｡“疏筋浅刺针刀”的“浅”是相对的浅部,根据施术部位略有不同,多数情况下以疏解浅层深筋膜或浅肌层为主,操作过程中应配合捣刺手法,使气至病所､针达痛处,引邪气外出｡“捣,不进不退,又如进如退,原处轻出重入,不断提捣”,针刀松解加入捣刺手法,不仅增加针刀面与患处的接触面积,还可以快速缓解疼痛,加强疗效的稳定性｡临床患者多以疼痛为主诉而求诊,选用以0.40mm×40mm型号的针具为主,可在保证疗效基础上减轻治疗的不适感,缓解畏针情绪,对于体型较壮､痛阈较高患者可选用0.5mm×40mm型号的针具以增加刺激量｡同时针刀作为特殊针具,也具有与针刺相同的穴点刺激作用｡研究指出,刺激浅层皮肤时,可激活位于真皮层的肥大细胞脱颗粒释放多种活性物质,直接参与或介导针灸效应,例如针感的产生､镇痛作用､参与创伤修复等[16]｡

4、病案举隅

患者,男,61岁,退休人员｡主诉:颈项部疼痛伴活动受限5年,加重1月｡现病史:患者年轻时因工作繁忙,常用冷水洗头｡5年前无明显原因出现颈项部疼痛,自行至当地医院就诊,以“混合型颈椎病､紧张性头痛”多次收住院治疗(止痛药､针刺､理疗等),症状未见明显改善｡半年前因疼痛加重,无法忍受,再次前往外院完善颈项部软组织超声(如图1),明确诊断为“颈项部肌筋膜炎”,住院治疗后疼痛症状较前缓解,但每逢天气变化､劳累后颈项部疼痛仍有反复,伴颈部活动受限,头部昏沉｡近1月上症加重,遂至我院就诊｡刻下症见:颈项部疼痛,伴活动不利,转头活动时可听及“咔咔”声,头部昏沉如裹重物,行走时感重心不稳,无黑朦､昏倒,天气变化､劳累后易诱发,发作时疼痛由后项部连及头顶,两侧颞区接头顶部胀痛如戴头箍,严重影响日常生活,发病以来情绪烦躁,只可从事轻度体力活动,纳食可,睡眠一般,大小便调｡舌胖,苔白,脉濡缓｡查体:后项部肌肉紧张伴大面积压痛,可触及大小不一条索､结节｡头顶部可见一指甲盖大小结痂块,自诉疼痛发作时紧压此处可稍缓解,日久皮肤结痂,痂块周围压痛,可触及条索｡双侧颞区可触及痛点,按压时疼痛连及头顶,散在条索,左侧稍多｡双侧耳后乳突压痛｡棘旁两侧肌肉紧张伴压痛,颈后皮肤肤温稍低｡西医诊断:广泛性颈项部肌筋膜炎;中医诊断:痛痹(寒湿阻滞､气滞血瘀证),治法:通经活络､散寒利湿､散瘀止痛｡予以针刀治疗,取穴以足太阳经穴为主,配合阿是穴｡操作:患者俯卧位,术区局部碘伏消毒,术者双手佩戴无菌手套,选用一次性使用无菌小针刀(该患者首次治疗选用型号0.5mm×40mm,后续型号为0.4mm×40mm),术者循至穴点时,押手紧压皮肤固定,刺手快速破皮,于腧穴下方浅层深筋膜或浅肌层的深度捣刺2~3次后,将针尖上提至皮下(此时不出针),以押手带动刺手寻找下一刺激点,待针刀下区域松动感较明显后快速出针;术毕,棉签按压直至无出血｡治疗后,患者颈项部疼痛较前明显缓解,颈部活动度明显增大,头部昏沉感改善,嘱患者8h内禁止擦洗｡患者病程较长,初期每周治疗1次,3次为一疗程,逐渐拉长治疗间隔｡

经1个疗程治疗后,患者颈项部疼痛明显缓解,颈部活动时“咔咔声”消失,肌筋膜厚度较前变薄,颈部屈伸､旋转等活动改善明显,已恢复正常活动度｡2024年10月复查颈项部软组织彩超较前已有明显好转(如图2)｡半年后电话随访,患者诉疼痛基本消失,现已无需服用止痛药,生活质量显著提升｡

图1患者治疗前彩超检查结果

图2患者治疗后彩超检查结果

按:此案患者年轻时常有冷水浴头史,“地之湿气,感则害皮肉筋脉”,常年受寒湿之邪外袭,年少气盛邪气不得入内,寒湿阻络日久以致表虚,腠理疏松邪气得入,凝滞气机,血行不畅,发而为痹,表现为颈项部疼痛,活动不利;局部损伤渐向周围蔓延,经络不通,表现为头顶部､颞侧胀痛不舒;清阳不升,见头部昏沉;气机郁结,心情烦闷｡从循行来看,足太阳膀胱经“还出别下项”,足太阳经筋“上挟脊上项……结于枕骨……上结于完骨”,寒邪之气首先犯卫,足太阳经为一身之藩篱,卫外首当其冲,遵其循行松解,疏筋解结,通畅阳卫｡气机郁滞,日久可累及少阳,见双颞侧不适,故松解少阳循行所及软组织,解郁醒脑,行气止痛｡不通则痛,探手循痛取点松解,促进气血流转正常｡

5、结语

MPS是临床十分常见的疾病,基于经筋理论的针刀浅刺松解,不单对循行所过出现病理状态的穴点进行松解,更强调机体整体气机的疏通,通过刺激相关经穴及阿是穴,刺激经气运行,通经解聚,疏筋理气,以“解结”为核心,旨在恢复经筋的正常结构,散结柔筋止痛,同时调动卫气功能,调和肌表阴阳,刺激机体的自愈能力,振奋正气,针至病所,解结除痹,最大程度实现效若桴鼓｡经筋止于骨,结于脐,散于胸,中医“经筋”外束关节,内连脏腑的生理功能决定其内涵包括但不限于现代解剖学中的筋膜等软组织,脏腑之间有系膜､韧带直接相连,加强与脏腑之间的联系,内行经筋在联络脏腑方面有十分重要的作用[17]｡随着对经筋理论的深入研究,有望为中医外治法治疗内科疾病提供更多的理论支持｡

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文章来源:曹楠,邵梦林,彭文,等.针刀治疗肌筋膜疼痛综合征思路探析:基于经筋理论[J].亚太传统医药,2025,21(06):193-196.