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李士懋运用附子角药配伍规律探析

2021-03-03 311 上传者：管理员

摘要：李士懋教授以脉按之无力或弦紧,症见寒象或虚阳外浮为运用附子的临床指征,通过分析其运用附子角药的临床经验阐释其配伍规律。临证以附子-麻黄-桂枝角药温通玄府;附子-半夏-干姜角药温肺化饮;附子-熟地黄-当归角药甘温除热;附子-黄芩-黄连角药温清湿热;附子-干姜-肉桂角药温阳安神。

关键词：
名医经验
李士懋
温清湿热
角药
附子
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李士懋(1936—2015),男,教授、主任医师、博士研究生导师,国医大师,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医临床、教学工作50余年,学验俱丰,临床疗效颇佳。坚持中医理论指导下的辨证论治,尤重脉诊,临床擅长应用中医疗法治疗急症、心脑血管病及内科疑难杂症等。

附子为毛茛科植物乌头的子根加工品,性热,有毒,入心、肾、脾经,具有上助心阳、中温脾胃、下补肾阳之功。《神农本草经》载:“附子,味辛,温。主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿,踒躄,拘挛,膝痛,不能步行”[1]。李士懋教授临证擅用附子,且多用炮制品。其使用炮附子的临床指征有二:一是脉按之力减,二是症见寒象[2]40-41。炮附子用量5～90g,常用量15～40g,初次用量一般不超过30g[2]41,并强调先煎40min以上以去其毒性。角药,即在中医辨证论治的前提下,根据气味、归经等将三味中药进行配伍使用,以达到相辅相成、减毒或增效目的的配伍方法[3]。本文从角药的角度分析李老师运用附子的规律,总结如下。

1、附子-麻黄-桂枝角药温通玄府

附子-麻黄-桂枝的角药配伍可温通玄府。“玄府”一词首见于《素问·水热穴论篇》,原指汗孔。刘完素在《素问玄机原病式》中提出:“玄府者,谓玄微府也,然玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之。”人体玄府是自脏腑至皮肤的阴液阳气升降出入的通路。汗,所谓阳加之于阴,亦需要阴液充足、阳气盛实,道路通畅。此道路即指玄府。麻黄可发越在里之阳气,解入里之寒凝,无论寒在表在里均可用之[4]。桂枝性温,入心经,具有温振心阳、疏通血脉之功。附子温通十二经脉,无论三阳之表还是三阴之里均可用之。三药合用,宣通表里,振奋阳气,温通玄府。

李老师强调使用附子-麻黄-桂枝的角药配伍时应首分虚实。从脉象看,若寒邪伤表或直中三阴,可阻遏气机,痹阻血脉,为实证,临床多见脉象沉而有力,正如《濒湖脉学》所云:“无力而沉虚与气,沉而有力积并寒”[5];若寒邪入里日久,损伤阳气,或素体脏腑阳气虚衰者,气血鼓荡无力,则为虚证,临床多见沉而无力脉象。从症状看,疼痛是寒邪伤及人体的首要症状。《素问·举痛论篇》云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”实证疼痛剧烈,虚证疼痛轻柔。从治法和选方用药看,寒邪在表者,重用麻黄、桂枝散寒凝的同时,配伍少量附子以散寒破坚,助入里之寒邪外驱,此时炮附子的用量以6～10g为宜;寒邪入里日久致阳虚者,宜重用附子,兼用少量发越阳气之麻黄、桂枝,此时炮附子的用量可达100g。

2、附子-半夏-干姜角药温肺化饮

附子-半夏-干姜的角药配伍可温肺化饮。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之。”张仲景首创“痰饮”病名,广义上痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮,狭义痰饮指四饮中的痰饮,即水走肠间,沥沥有声者。虽名“痰饮”,实质重在论饮[6]。饮为阴邪,遇寒则聚,得温则化。

附子振奋阳气,中温脾胃,司腠理之开阖,调水道之通畅,既温化痰饮,又可健脾,以绝滋生之源。《雷公炮制药性解》中提到:“附子辛甘大热,能补命门衰败之火,以生脾土。”[7]半夏性温,既降逆,又能蠲饮散结,为温化寒痰之要药。干姜温中止呕,可去脏腑沉寒痼冷,温阳化饮。“十八反”中虽云“半蒌贝蔹及攻乌”,然张仲景经方中可见附子与半夏同用之方剂,如附子粳米汤等。金世元[8]亦认为二者同用,不仅疗效好,毒性并未增加。三药同用,既可温脾阳助肺金,增强温肺化饮之功,又可减附子、半夏之毒性。

从脉象看,疾病初期,因阴邪袭肺,阻滞气机,脉可见沉弦。沉主里,弦乃寒邪郁伏,治当温寒化饮,在附子-半夏-干姜的角药配伍中当加大半夏的用量以燥化有形之痰饮,附子、干姜用量宜小;疾病发展中期,因饮为阴邪,积聚日久,损伤阳气,导致脏腑阳气虚衰,脉多见沉缓或弦而无力,治当温阳化饮,可重用附子温阳,配伍少量干姜、半夏化饮。纵观李老师医案,三药相合,依据脉象的不同,附子多用炮制,用量15～40g,佐干姜4～10g以增附子之热,半夏多用生品,用量10～20g,以舌不觉麻为度[2]72。

3、附子-熟地黄-当归角药甘温除热

附子-熟地黄-当归角药的配伍可甘温除热。李老师治疗发热的总体思路分虚实两大类,实者以祛邪为主,虚者以扶正为主。虚而发热者,包括气、血、阴、阳之虚。附子、熟地黄、当归配伍所除之热,实指阴阳两虚之发热。阳虚者,阴寒内盛,格阳于外致发热,即阴盛格阳,或真寒假热,或称龙雷火动。

附子性热,可温补脾肾阳气。张景岳云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”[9]1575。熟地黄,味甘,性微温,具有养精血、温阳气的功效。附子善补命门之火,加补益精血之熟地黄,二药相合,益精血以温养阳气,阴阳双补,合用养血之当归,则阳生阴长,化生无穷[10]。《丹溪心法·补损》云:“诸补命门药,须入血药则能补精,阳生阴长故也。”[11]三药合用,共奏阴中求阳、甘温除大热之功。

从脉象看,阳虚之脉,重按必沉细迟弱,或虽浮大紧数而无力无神。判断虚实的标准即脉沉取是否有力[12]。《濒湖脉学》载:“实宜凉泻虚温补。”[5]治阳虚发热者,当阴中求阳,阴阳双补。附子-熟地黄-当归角药的配伍使用应遵循用量由少到多的原则,逐渐增量,中病即止,以防滋腻太过而耗伤阴液。从症状看,患者可有发热,或有自觉发热,体温不高者,或有全天热而不退,或有固定某时热盛,亦有畏寒与不畏寒之差别。

4、附子-黄连-黄芩角药温清湿热

附子-黄连-黄芩的角药配伍具有温清湿热之功。湿为阴邪,其性黏腻,氤氲难化。热为阳邪,易伤阴耗液。湿热常相伴而生,湿遏则热伏,湿去热自孤。湿热病机如油裹面,治湿热之证,即使湿热并重,亦当以祛湿为核心,清热次之。祛湿之法颇多,常用如芳香化湿、渗水利湿、苦温燥湿等,然湿为阴邪,治当温阳化湿[13]。

附子通行十二经之阳气,温脾阳化湿邪,黄芩、黄连并用,苦以燥湿,寒以清热。治湿热蕴结之证,若单用附子温其里,难解实热证,若单用清热燥湿之黄连、黄芩,又失温化湿邪之旨,故清温并用,则事半功倍。黄芩、黄连性寒,可借附子之辛温,以防用药过寒而致湿遏不解;附子辛温恐助热盛,如热火浇油,遂用黄芩、黄连寒凉之性以制其热。三药合用,共奏清温湿热之功。

从脉象看,濡主湿,数主热,湿热证除濡数脉外,常兼他脉。临证之时见以下四种脉象者,可考虑清温并用之法。1)濡数兼弦脉者,弦为阳中阴脉,寒邪内入经络,阻遏气机,实为阳气郁闭不舒之象;2)濡数兼紧脉者,乃寒凝湿热内蕴之象;3)濡数脉沉取无力者,为正虚之象;4)濡数兼沉迟脉者,为虚寒之象。虽脉象各异,然病机一也,即本为虚寒标为实热。虚寒甚者重用附子温阳化湿,兼用少许黄芩、黄连清热;热偏盛者,重用清热药物的同时,佐少量温阳之附子以温化湿邪。附子-黄连-黄芩角药温清湿热法施用的患者多素体阳虚,阳虚致气化无力,湿热之实邪痹阻,治疗过程中应时刻注意本虚标实,切不可单用清热剂,轻则延误施治,重则害人性命[14]。

5、附子-干姜-肉桂角药温阳安神

附子-干姜-肉桂角药配伍可温阳安神,治疗阳虚不寐。张景岳云:“不寐者,虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣”[9]1102。邪实,阻遏阴阳相交而不寐;正虚,无力奉养心神而不寐。李老师指出,阳乃正气,阳虚神无所倚,亦可不寐[15]。此阳虚多指心肾阳虚。肾阳虚,阴寒内盛,凝于上焦,心阳受损,神无所养,无力下济肾水,循环往复,心肾阳虚日甚。

附子上补心阳,下温肾阳。干姜性热,守而不走[16]。干姜配伍附子,一可增强其温阳散寒之功,二可降低附子毒性,三可提升附子之热。肉桂,性温,具有补肾阳散阴凝之功,《汤液本草》云:“肉桂入足少阴肾,太阴经血分,补命门之不足,益火消阴”。三药相合,温振心肾之阳,消阴翳,解寒凝,谨守张仲景干姜附子汤证之旨,温阳安神治阳虚不寐。

从脉象看,临床多见沉取无力,阳减阴弦之脉象,乃下焦阳虚,阴寒上乘阳位所致。《金匮要略》云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”[17]。临床常见嗜睡、头昏伴记忆力下降、心悸、烦躁、乏力、畏寒等症状。阳虚不寐的致病原因颇多,如过食生冷者,可致脾胃阳虚而不寐,临证时当重用干姜温胃止呕以安神;素体脾肾阳衰而不寐或寐少者,当加大附子-干姜-肉桂角药配伍中附子的用量,重在温补脾肾阳气而安神。附子-干姜-肉桂的角药配伍在应用时,须考量辛热温阳药品的用量,可适当配伍少量滋阴之品,重在调和药性[18]。

6、医案举隅

患者,男,24岁,2002年9月14日初诊。主诉:阵发胸痛、胸闷半年,安静时无任何不适,劳则胸痛、胸闷、短气。脉弦濡数。舌苔白腻。心电图正常。中医诊断:胸痹(湿热蕴阻)。法宜温阳化湿,佐以清热。方宗半夏泻心汤,处方:炮附片12g(先煎),桂枝10g,薤白10g,制川乌10g(先煎),白术12g,黄芩9g,干姜6g,茯苓15g,黄连9g,细辛5g,菖蒲9g,生半夏12g。14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

2002年10月5日二诊:胸中痛闷减轻,近因外感,又增咳嗽,夜剧有痰,脉弦濡。证属湿未净,复感寒邪袭肺。法宜宣肺化湿。方宗小青龙汤,处方:麻黄6g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草6g,细辛4g,生半夏10g,干姜6g,五味子5g,炮附片12g(先煎),茯苓15g,白术10g,紫菀12g。每日1剂,水煎分早晚两次口服。共服11剂后寒邪去,咳嗽止,胸痛无。脉缓,停药[2]58-59。

按语:从脉象看,患者初诊时脉弦濡数。弦为阳中阴脉,可见于饮伏于胸中;濡为阴脉,主湿;数为阳脉,主热,故诊为湿热蕴阻证。既为湿热,法宜清热化湿,何以用辛热之品?湿为阴邪,热为阳邪,治湿热证,需辨识湿热何者更重。湿重热轻,当以化湿为重,湿遏则热伏,湿去热自孤。化湿之法颇多,然湿为阴邪,如用辛热之附子则湿邪更易温化。有热亦当清之,故用苦寒之黄芩、黄连清热燥湿。附子-黄芩-黄连这一组角药灵活运用,共奏温清湿邪之功。二诊时脉弦濡,患者外感,为寒邪所侵,可见弦脉;湿未净受寒后仍可见濡脉。此时治宜宣肺化湿。麻黄发汗解表,宣肺平喘,发越少阴阳气,可散表里之寒邪;桂枝解表散寒,温通经脉,可驱肌肉经络之寒邪外出;附子温十二经阳气,温阳化湿。附子-麻黄-桂枝这一组角药加强了温通玄府表里内外的作用。寒邪袭肺,患者症见咳嗽夜剧。用附子-半夏-干姜这一组角药的配伍以温肺化痰。附子温肾水,温补水道之下元;干姜温脾阳,守而不走,温补水道之中元;半夏温化寒痰,辛开苦降中焦之痞结。从李老师撰写的按语来看,半夏为生半夏。三药合用,温肾暖脾、燥湿化痰。通过两次诊治过程,可以看出,李老师每诊均以脉诊为重,平脉辨证,选方用药擅用角药组合,疗效卓著,值得探究。

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