心房颤动（atrial fibrillation，简称房颤）是临床常见的心律失常之一，发作时不协调的心房电活动导致无效的心房收缩，可引起心悸、胸闷、乏力等症状[1]，易引起脑卒中、急性心力衰竭等并发症[2]。房颤发病率随着年龄增长而增加[3]，调查显示我国18岁以上居民的房颤粗患病率为2.3%，预计总患病人数可达2000万[4]，有较高的致死率和致残率，给家庭和社会带来沉重负担[5]。目前西医治疗以口服抗凝、控制心室率药物及射频消融术为主，虽可暂时获效，但存在药物带来的出血风险及心脏毒性、转复后难以维持窦律、射频消融术后易复发等问题[5,6,7]。中西医结合治疗房颤在转复心律、预防射频消融术后复发、治疗原发病并改善临床症状等方面具有一定的优势[8]。

根据房颤临床症状，可归属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”“促脉证”等范畴。目前医家多从虚、痰、热、风论治房颤[9,10,11]，其发病不外乎虚、实两端，多因正气亏虚（虚气）或因瘀血、痰浊、寒湿阻滞（留滞）而发。我们结合临床诊疗实践，认为房颤发病与“虚气留滞”这一病机有关，并提出从“补虚通滞”探讨房颤的治疗原则，以期为房颤的中医临床治疗提供思路。

1、“虚气留滞”内涵辨析

“虚气留滞”首见于杨士瀛《仁斋直指方》，其言：“虚者，时胀时减，虚气留滞……法当以温药和之”，阐释了脾胃气虚导致脾胃气滞的病理过程。王永炎院士在经典理论指导下，结合其临证经验进一步扩充“虚气留滞”的含义[12]，即由于正气亏虚，导致气血津液等流动物质运行滞涩，从而导致气滞、血瘀、痰浊、热毒等损伤络脉、阻滞经络、败坏脏腑的病理过程。现代中医临床将这一病机理论应用于脑病[12]、内分泌疾病[13,14,15]、消化系统疾病[16]、妇科疾病[17]等的临床辨治，均收获较好的临床疗效。

《灵枢·集注》曰：“邪之所在，皆为之不足，盖因正气不足，而生奇邪之证也”，强调正气亏虚乃发病之本，即“虚气留滞”中以“虚”为先。《医宗必读·积聚》记载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”随着病情进展，气机郁滞，气郁蕴热、化火、聚瘀、生痰，诸邪丛生，加剧而积甚。因此，正虚积成，无力祛邪是必然趋势。“虚气”与“留滞”相兼为患、互为因果，若不加干预，则易造成邪气弥散、病位扩大、病情加重。

2、房颤“虚气留滞”病机探微

《素问·灵兰秘典论篇》言：“心者，君主之官也，神明出焉”，指出心为统帅五脏之君。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出“心悸，责之虚与痰”，清代张锡纯《医学衷中参西录》云：“神既以心为舍宇，即以心中之气血为保护，有时心中气血亏损，失其保护之职，心中神明遂觉不能自主而怔忡之疾作焉”，均提示虽然房颤辨证类型多样，分型各不相同，但总以气虚为本。气的推动是心脏搏动、血液形成、脉管舒缩和神清智明的物质基础[18]。虚气之“虚”，可分为上焦心肺之宗气亏虚、中焦脾胃之中气亏虚、下焦肾阴肾阳之元气亏虚。留滞之“滞”，乃瘀血、痰湿、寒湿等诸邪聚集，或蕴而化热，或寒湿停聚，或生风邪，留滞于心脉而发病，故房颤病机为本虚而标实。

2.1 虚气为房颤发病的根本原因

2.1.1 宗气亏虚乃发病之本

《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而行呼吸焉”，指出宗气总揽心肺功能，助肺呼吸，助心行血，以发挥渗灌、濡养、推动、温煦之功能，斡旋全身，统摄三焦气化。肺为气之主，主呼吸，心为君主之官，主血脉，心肺生理功能的发挥与宗气功能正常密切相关[19]。《素问·平人气象篇》言：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，提示宗气推动和调节心搏之频率、节律、传导速度、激动顺序和脉管舒缩等生理功能[20,21]。宗气旺盛，心气充沛，肺朝百脉，助心行血，气血平和，心脏功能正常有序。故宗气的亏虚正是“留滞”的根本原因，乃发病之本。房颤患者的心律、脉律不齐等症状均与气血运行不畅密切相关，若宗气亏虚，肺朝百脉失职，则血行滞涩，气郁化火，热扰心神，则心失清宁，临床可见心悸、胸痹心痛、乏力气短、呼吸不畅、脉或结或代等一系列表现。

2.1.2 中气亏虚为病进之渐

黄元御《四圣心源·天人解》言：“清浊之间，是为中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也”，又言：“脾升胃降，则在中气。中气者，脾胃旋转之枢轴”。由此观之，脾胃为中气运转之实体，中气乃脾胃升降之动力，中气经脾升胃降方能生化不息，脾胃秉中气运转方能受纳运化。心律规整匀齐、心血运行顺畅，均有赖于心主血脉功能的正常；而心主血脉功能源于后天水谷精微的不断充养，脾胃化生气血精微的功能直接影响心主血脉功能的实现[22]。中气虚馁，枢纽不运，脾胃升降失因，纳运失司，燥湿失济，清阳下陷，浊阴上逆，上扰于心，致心神不宁，临床可见心中悸动不安、脉律不齐、眩晕困倦、不欲饮食等症[23]。

2.1.3 元气亏虚为病重之势

元气属先天之气，包括元阳和元阴，由先天之精所生化，赖后天之水谷精微的不断充养，其发源于肾，以三焦为通道循行周身，是人体生命活动的原动力[24]。张锡纯《医学衷中参西录》中提出“天一生水，肾脏先成，而肾系命门之中，有气息萌动，此乃乾元资始之气”，故肾精在元气生成过程中不可或缺。《景岳全书》云：“虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾”“心本乎肾，所以上不宁者，无不由乎下”，提出五脏虚损，日久必累及于肾，导致元阴元阳生成乏源，元气亏虚。若肾精亏虚，往往兼有阴虚或阳虚，常有阴阳俱损之证，肾阴亏虚，阴不制阳，虚火扰心，故见心神不宁、心烦多梦、潮热盗汗、咽干颧红等症；肾阳虚衰，温煦失职，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振，心脉失养，故见心悸怔忡、气短乏力、畏寒肢冷、大便清谷不化等症。

2.2 邪气留滞是房颤发病的病理基础

《医方集解》云：“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者。”“留滞”指气、血、津液因虚而停留壅滞，干扰机体功能的病理状态，故因虚而留，因留而滞，描绘了疾病复杂的病机变化[25]。瘀血、痰湿、寒湿是促进房颤发生的病理基础。

2.2.1 瘀血留滞

《素问·平人气象论篇》云：“乳之下，其动应衣，宗气泄也”，指出若宗气亏虚，肺气虚损则无力布津行血，化生无源，不守其位，失于固摄，易致心神散乱，脉律不齐。《灵枢·刺节真邪》言：“宗气不下，肺中之血，凝而留止”，宗气虚衰，无力推动血行，血脉瘀阻，血瘀留滞于心，瘀而化热，扰及心神，故见心悸、脉律参伍不调[26]。王清任在《医林改错》中提出因瘀致悸的观点，在《血证论》中同样提出“血虚则神不安而怔忡，有瘀亦怔忡”之论述。

2.2.2 痰湿留滞

黄元御在《四圣心源》中言：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此”，提出中气不运的主要原因在于脾胃虚弱，水湿不化[27]。明代徐春甫《古今医统大全·心风门》曰：“心之官则思，甚则心血日涸，脾液不行，痰迷心窍，则成心风，属虚者多”，脾虚湿困，水谷壅滞脾胃，中气难以斡旋，郁而不宣，滋生痰湿，痰湿弥漫、留滞于心，致气血不畅，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，易致心脉瘀阻不畅，痰湿郁久化热，热可致急，瘀可致乱，引起脉数且不齐，发为心悸。

2.2.3 寒湿留滞

房颤晚期病程长，病情迁延难愈，心之气血阴阳渐虚，心肾不交，水火不济，故心病日久常累及于肾。后期常见心肾两虚，肾阳温煦气化失职，加之心脉失其濡养，阳气不足，心脉失其温煦，气化不利，津液停滞积聚，内生寒湿，寒湿阻滞心脉，诸多因素致心脉受损，扰动心神，则致心悸不安。寒湿阻滞气机，阳虚不能蒸腾气化，水液通调不利，水湿内停，泛溢肌肤，则致小便短少、肢体浮肿；元阳亏虚，阳气不布，则致形寒肢冷。

3、“补虚通滞”为房颤治疗总则

3.1 补宗益气，理气通脉，凉血清热

对于心肺气虚、血脉瘀阻、瘀而化热者，症见心悸，气短，疲乏无力，胸闷或胸痛、劳累后加重，舌胖淡暗或暗红、苔薄，脉促代，则治以补益宗气，理气通脉，凉血清热。方选清凉补气调脉汤[28]，方药组成：黄芪30 g、人参10 g、太子参30 g、麦冬15 g、五味子10 g、丹参30 g、川芎15 g、香橼10 g、佛手10 g、香附10 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、黄连10 g。方中黄芪味甘微温，善补脾肺之气，且能益气固外，人参甘温，善“补五脏，安精神，止惊悸”，两者合用大补宗气。太子参性平，益气健脾，生津润肺，为补气药中的清补之品，补而不燥；麦冬性微寒，滋补肺胃之阴，兼养心阴，补而不腻；五味子性温，可生津止渴，养心敛汗。三味共寓“生脉散”之意，一补一润一敛，既补气阴之虚，又敛气阴之散，使气复津生，脉气得充，针对心气亏虚所致诸症尤为适宜。丹参味苦性微寒，入心经，具有活血祛瘀、通行血脉之功；川芎乃血中气药，味辛性温，可上行头目，下行血海，行气活血，走而不守。丹参为血中之静品，川芎乃血中之动品，两药一寒一温，一动一静，相互配合，活血通脉而不伤正。气为血之帅，气机郁滞则血行不利，流通不畅，故临床应重视理气药的应用，通过理气以助活血通脉。因发病之本为“虚气”，故理气而忌破气。方中香橼、佛手均归肝、肺、脾经，药性平和，具有疏肝解郁、理气和中之功，二者气香行散，可升可降，调理周身气机，久用而不伤正气；香附味辛微苦微甘，性平，可利三焦、解六郁，而兼通十二经气分；乌药药性刚烈，味辛性温，能升能降，主治寒凝气滞之诸痛。香附、香橼、佛手、乌药四药共用，既于血中行气，又于气中活血，使得气血同调，健运无穷，药力适中，而少耗气破气之弊。牡丹皮、赤芍合用共奏化瘀清热、行滞通脉之效，以定心止悸，恐二者寒凉致泻，故佐黄连以厚肠[29]。本方针对房颤发病的根本原因施治，通过益宗气，养心之气阴，使心脉通畅。此外，现代药理研究亦表明，方中多味中药具有抗心律失常作用，如人参皂苷可以增加氧自由基的数量，抑制肾素-血管紧张素系统[30]；丹参酮ⅡA可抑制心房纤维化、改善心脏神经重构和电生理异常[31]。

3.2 建中化痰，燥湿通脉，凉血清热

对于心脾不足、湿停阻脉、郁而化热者，症见心悸，气短，疲乏无力，胸闷或胸痛，口苦，纳差，脘腹痞满，大便不实、黏而不爽，舌暗红、苔白厚腻或淡黄，脉数、疾、促、滑，则治以建中化痰，燥湿通脉，凉血清热。方选清凉化湿调脉汤[28]治疗，方药组成：紫苏梗10 g、陈皮10 g、半夏10 g、白术10 g、茯苓15 g、太子参30 g、厚朴10 g、香附10 g、乌药10 g、川芎15 g、丹参30 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、黄连10 g。太子参、白术、茯苓取四君子汤制方之意，健脾益气，充实中气，同时太子参具有补益心脾之功。厚朴行气祛湿，除满消滞，紫苏梗味辛甘，性微温，以利气宽中为优，香附、乌药疏肝行气，共同调节脾胃气机，运筹中焦气机之升降，气行则血行，中气健旺，则脉道通利。半夏、陈皮、茯苓相配，取二陈汤之意，共奏燥湿化痰、理气和中之功，消除留滞，为治疗痰湿之专剂。丹参、川芎活血通脉，牡丹皮、赤芍凉血清热，黄连辅以清热燥湿，佐以厚肠。

肝脾同居中焦，中气亏虚，土壅木郁，此类患者常常因病情进展而情志不舒、郁郁寡欢，日久肝气郁结，气机不畅，致使心脉瘀阻更甚，加重心律失常，造成恶性循环。故房颤患者如兼见情绪低落、两胁胀痛、善太息等气机郁滞之症时，可加用郁金、柴胡、枳壳、大腹皮等疏肝理气药。

3.3 培元滋阴补阳，散寒通脉

疾病后期，心肾阴阳俱虚，寒湿瘀阻，心脉涩滞，症见心悸，气短，胸闷或胸痛，乏力，大便干，舌暗红或碎裂、苔薄白，脉细涩，当治以培元滋阴补阳。方选滋养温化调脉汤[32]，方药组成：黄芪30 g、太子参30 g、白术30 g、茯苓30 g、陈皮10 g、半夏10 g、干姜10 g、肉桂10 g、桂枝10 g、阿胶10 g、当归10 g、白芍30 g、生地黄30 g、川芎15 g、丹参30 g。本方肉桂、桂枝、黄芪、干姜等药性属阳，味轻而动，具有升散之性，充实元阳。生地黄、阿胶、白芍药性属阴，醇厚沉降，命门之运动偏于沉静，培补元阴。白术、茯苓、太子参、当归、白芍、生地黄、川芎取八珍汤之意，气血阴阳共补，以壮元阳元阴，培补亏虚之元气。陈皮、半夏健脾化湿，川芎、丹参活血化瘀，去留滞之标。全方共使寒湿消散，心肾阴阳充足，元气温煦心脉，心血得以畅通，心悸得以纠正。

房颤后期因病情迁延不愈，患者可兼有失眠多梦、精神涣散、坐卧不宁、夜间憋醒之状，此乃七情损伤心神，神魄不宁，加重血脉流通不畅。此类患者应予以宁心安神为主，加用石菖蒲、远志、炒酸枣仁、夜交藤、合欢花、莲子心、百合、龙骨、牡蛎等药物。

4、小结

“虚气”为房颤发病之本，留滞之邪为病理产物，同时也是致病因素，使“虚气”更甚。“虚气”有宗气、中气、元气之亏虚，“留滞”为血瘀、痰湿、寒湿等有形之邪滞留，不同病程阶段“虚气”与“留滞”的表现及轻重有所不同。因此，临证需要综合审查，仔细辨证立法，把握“补虚通滞”的治疗原则，综合运用补宗益气、建中化痰、培元滋阴补阳的治疗方法，或活血，或除痰，或散寒，使得心脉气血充足，神旺而安，从而达到“整合调律”的最终目的。

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文章来源:贾思涵,连妍洁,尚菊菊,等.从“虚气留滞”论治心房颤动[J].中医杂志,2024,65(12):1235-1239.