腹水是中晚期肝癌常见的临床并发症之一，不仅导致患者生存质量下降，而且预后差[1,2]。目前以西医为主的治疗方案，整体疗效欠佳[3,4]。中医药通过辨证论治能有效治疗肝癌腹水，且不良反应少[5,6]。《素问·宝命全形论篇》云：“人以天地之气生，四时之法成。”强调人与天地相参，一切生命活动应与宇宙自然、四时阴阳协调统一。“择时治疗”理论是天人相应的生动写照，胡世平教授依据“择时治疗”理论内涵，进一步提出应用“早攻晚补法”治疗肝癌腹水。本文系统阐释“择时治疗”理论指导下“早攻晚补法”治疗肝癌腹水，并附医案两则，以飨同道。

1、择时治疗理论探微

1.1 阴阳消长

《素问·脉要精微论篇》云：“是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。”由四时阴阳消长的规律可知：冬至一阳生，冬至至立春阳气微升，阴气微降；夏至一阴始，夏至至立秋阴气微升，阳气微降。人与天地相参，与日月相应，冬至至立春阳气初生，至立夏前逐渐隆盛，此阶段，针对阳气虚弱患者的治疗，应顺应阳气升发之势，配合补益阳气的方药能够使疾病明显缓解[7]。立夏至立秋，阳气已衰，阴气始盛，至立冬前阴盛明显，此阶段针对阴血虚弱患者的治疗，应顺应阴气蓄盛之势，酌加补益阴血的方药则治疗效果突出[8]。借助四时阴阳更迭不仅能够掌握机体疾病的发生进展规律，同时也可根据阴阳盛衰之势灵活选择给药时间，这对于提升临床诊疗水平具有积极影响[9,10]。《素问·金匮真言论篇》记载：“平旦至日中……鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。”通过条文可知，以日节律观察阴阳消长的变化，平旦至日中，阳气最盛；日中至黄昏，阳气略减；合夜至鸡鸣，阴气最盛；鸡鸣至平旦，阴气略减。根据一日阴阳消长变化，《灵枢·顺气一日分为四时》将疾病的转归与预后总结为：“夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。”据此，众多疾病病情多在平旦缓解，白天稳定，傍晚进展，夜间加重[11,12]。《灵枢·顺气一日分为四时》认为：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”人气与病气生长盛衰的变化，根本在于阴阳消长。阳气盛、人气健则旦慧、昼安，阴气盛、病气强则夕加、夜甚。

综上，阴阳消长变化对疾病防治具有重要影响，运用“择时治疗”理论能够为中医药防治疾病提供新思路，并且为时间医学提供新方向[13,14]。

1.2 子午流注

子午流注理论是中医时辰医学的重要内容。“子午”代表时辰，“流注”是指气血灌注。子午流注理论将一天24 h分为十二个时辰，分别对应十二地支，是一种根据日时干支推算人体脏腑、经络气血流注盛衰的开合时间，进而选取相应五输穴和原穴进行针灸治疗的方法[15]。该理论最早萌发于《黄帝内经》，具体包括“子午流注纳甲法”“子午流注纳子法”及“养子时刻注穴法”[16]。子午流注纳甲法又称子午流注纳干法[17]，以天干为主按时开穴，取穴原则在《针灸大全》中载：“阳日阳时开阳经之穴，阴日阴时开阴经之穴”。子午流注纳子法是依据地支按时取穴的方法，也称子午流注纳支法，多以子母补泻取穴法为选穴依据[18]。实证时，在气血流注至病经的时辰，取其子穴行泻法；虚证时，在气血流过病经的时辰，取其母穴进行补法。养子时刻注穴法，是配合阴阳、五行、天干、地支逐日按时开穴的一种针刺取穴法。该法以时干为主，按“阳时开阳经穴，阴时开阴经穴”的规律，进行开穴。《针灸甲乙经·卷一》记载：“随日之长短，各以为纪，谨候气之所在而刺之是谓逢时。病在于阳分，必先候其气之加于阳分而刺之。病在于阴分，必先候其气之加于阴分而刺之。谨候其时，病可与期，失时反候，百病不除。”

综上，子午流注理论强调治疗疾病时应遵循“天人相应”的整体观念，择时治疗、因时制宜才能更好地提高治疗效果[19,20]。

1.3 五脏主时与生克

《素问·六节藏象论篇》言：“心者……通于夏气。肺者……通于秋气。肾者……通于冬气。肝者……通于春气。脾胃大肠小肠三焦膀胱者……通于土气。”以五脏主时的年节律为例，肝主春、心主夏、脾主长夏、肺主秋、肾主冬，五脏主五时，应其时则盛，逆其时则衰[21]。明确五脏与五时变化对疾病的发生、发展、预后的影响，能够指导临床医生科学、合理、有效用药。《素问·藏气法时论篇》云：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静……心病者，日中慧，夜半甚，平旦静……脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静……肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静……肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。”从五脏主时的日节律而言，肝主平旦、心主日中、脾主日昳、肺主下晡、肾主夜半。五脏应其时则病愈，逆其时则病进。研究表明，根据“脏气法时”理论总结慢性荨麻疹发展与缓解的时间为：下晡加重，平旦减轻，并以此针对性地选择用药疗效突出[22]。

综上，认识五脏主时及生克之间的关系，对于临床择时治疗、因时防变、依时防传具有重要临床指导意义。

2、早攻晚补法治疗肝癌腹水依据

2.1 阴阳消长观

依据阴阳消长的日节律“故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚”，人体在平旦阳气初萌，至日中而隆盛，日西而衰弱。由于肝癌腹水主要病位在肝[23]，且肝主疏泄，具升发之性，以阳为用，平旦至日中时人体阳气盈满、正气健强，则肝阳伸展，疏泄畅，出入宜，升降合，自然枢机蠲利，气血布达，瘀滞消散。此时使用早攻法，顺势而为，因度而治，能够做到攻邪而不伤正；夜间阳气衰微，邪气独盛，应用晚补法，补养已虚之正气，监制肆虐之病气，一者扶正而邪气不进，二者可使养正而不助邪。此外，《素问·生气通天论篇》载：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”原文指出，疾病的产生与阴阳失衡有关，肝癌腹水同样存在阴不平，阳不秘的状态，早攻晚补法依据阴阳消长之势，阴阳互根之理，补其不足，泻其有余，制约守衡，是谓正治。

2.2 肝脏主时生克观

从五脏主时的日节律而言，《素问·脏气法时论篇》记载：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静”。分析其原理，由于平旦寅卯，为肝木旺盛之时，故而肝病好转；下晡申酉，为肺金所主之时，依据五行生克之理，金克木，故而肝病加重；夜半亥子，为肾水之时，因水能生木，故而肝病稳定。《素问·生气通天论篇》记载：“苍天之气，清静则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。”苍天之气，多指肝木。依其时、顺其势、祛其邪则肝木畅而病可愈。平旦寅卯为肝旺之时，此阶段，木德周行，阳舒阴布，五化宣平，人体正气复强，自然以成攻邪祛积之势，肝癌腹水平旦使用攻法，能从正气以驱邪。而下晡至夜使用补法，一者防肺金克伐，加剧肝癌进展，此为既病防变之法；二者助肾水之滋生，乙癸同源以相助，此为扶正气以御邪之治。因此，早攻晚补法治疗肝癌腹水是因时制宜的具体体现。

2.3 疾病表现观

《素问·腹中论篇》记载：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。”由条文之意可知，臌胀的症状表现为朝宽暮急。肝癌腹水属于中医学“臌胀”范畴，且现代研究也进一步证实，肝癌腹水临床多表现为朝宽暮急，存在早晨缓解、夜间加重的特点[24]。应用早攻晚补法治疗肝癌腹水不仅遵循了疾病的发生进展规律，同时也是择时治疗与临床特异性表现相结合的有效治法。

3、验案举隅

3.1 脾气亏虚，瘀水互结证

庞某，男，62岁。

2023年3月13日初诊。主诉：腹胀，尿少伴双下肢水肿1周。现病史：患者1周前因劳累后出现腹部胀大，尿量减少，伴双下肢水肿，为求中医治疗，就诊于北京中医药大学深圳医院肝病科。腹部彩超提示：腹腔大量积液。既往史：患肝硬化14年，肝癌1年，曾行抗肝癌靶向药及肝动脉化疗栓塞术治疗，现服用恩替卡韦分散片0.5 mg，口服，每日1次。现症见：神倦，面色晦暗，腹部膨隆，状若怀子，朝宽暮急，肌肉瘦削，双下肢肿，纳少不馨，小便短少，大便尚调。舌暗红，苔白，遍布齿痕，脉弦滑。西医诊断：肝癌术后；中医诊断：臌胀（脾气亏虚，瘀水互结证）。治法：补益中气，活血利水。处方：（1）防己黄芪汤合五苓散、五皮饮加减：黄芪30 g，白术15 g，防己30 g，桂枝15 g，白芍30 g，茯苓30 g，泽泻30 g，猪苓30 g，车前子15 g，丹参30 g，桑白皮20 g，大腹皮15 g，陈皮15 g，麸炒枳实15 g，姜厚朴15 g，炒麦芽30 g，炙甘草10 g。共3剂，水煎服，日半剂，早餐后温服。（2）四君子汤加减：黄芪30 g，党参30 g，山药20 g，白术15 g，茯苓30 g，泽泻30 g，枸杞子20 g，白芍30 g，炒白扁豆30 g，赤小豆30 g，炙甘草5 g。共3剂，水煎服，日半剂，晚餐后温服。

二诊：2023年3月19日。患者诉腹胀、双下肢水肿消失，精神好转，饮食如常，二便通调，舌暗红，苔白，边齿痕，脉弦滑。复查腹部彩超：腹腔未见积液。随访2个月，期间患者腹水症状未复发。

按：患者以腹胀，尿少伴双下肢水肿1周就诊，中医诊断为“臌胀”，属脾气亏虚，瘀水互结证。盖脾气亏虚，中州不运，四维紊乱，升降失衡，气滞血瘀水停，互相结聚，牢不可破，留蓄于腹，则胀满壅塞；《素问·脏气法时论篇》曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚”，故见朝宽暮急；水蓄肢末，故见水肿；气虚阳微，不司养神，则倦怠神疲；脾运不及，纳化失济，则纳谷不馨，肌肉瘦削；舌暗红，则瘀象显；边齿痕，则脾气微；脉弦滑，则水饮著。晨服防己黄芪汤合五苓散、五皮饮加减，治以补中益气、活血利水。方中黄芪、防己为君，共司补气健脾行水之功；臣以白术益气利水，丹参活血利水，大腹皮行气利水，同时伍以陈皮、枳实、厚朴理气化饮，以行气滞，寓“大气一转，其气乃散”之意；桑白皮启肺源以肃利上焦水道；桂枝、茯苓、泽泻、车前子温阳化湿以治下焦水之泛溢，以逐水饮；白芍、猪苓以防利水伤阴；胃纳不佳，投以麦芽，且张锡纯谓其为疏肝良药，肝主疏泄，肝用得偿，疏泄得利，气、水、血无不利；甘草调和诸药为使。全方以攻除气血水之瘀滞为主，稍用扶正。晚服以四君子汤加减，治以大补中气、柔肝利水。方中黄芪为君大补中气；臣以党参、山药、茯苓、白术健脾益气；枸杞子、白芍柔肝实脾；佐以泽泻、白扁豆、赤小豆化湿利水；甘草调和诸药为使，方以培元为要。服药后，患者诸症愈而腹水症状未复发。

3.2 阴虚水停证

李某，女，67岁。

2023年6月22日初诊。主诉：腹大胀满伴腹水1月余。现病史：患者1月余前因大量运动出汗后出现腹大胀满不适，曾行西医治疗（具体不详），效果不佳，为求中医治疗，就诊于北京中医药大学深圳医院肝病科。腹部彩超提示：腹腔积液240 m L。既往史：患者肝硬化8年，确诊肝癌2年。现症见：身倦神疲，体瘦面黑，腹大胀满，状若蛙腹，双下肢肿，按之凹陷，口干舌燥，心烦懊恼，潮热盗汗，纳可眠差，小便短少，大便稍干。舌红少津，苔少，脉细数。西医诊断：肝癌；中医诊断：臌胀（阴虚水停证）。治法：育阴利水。处方：（1）猪苓汤加减：猪苓30 g，白芍30 g，茯苓30 g，泽泻30 g，滑石30 g，大腹皮15 g，麸炒枳实15 g，姜厚朴15 g，地骨皮15 g，赤芍15 g，丹参30 g，炙甘草5 g。共5剂，水煎服，日半剂，早餐后温服。（2）一贯煎合二至丸加减：熟地黄15 g，生地黄15 g，麦冬15 g，北沙参15 g，枸杞子15 g，白芍30 g，知母15 g，地骨皮15 g，牡丹皮15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，炙甘草5 g。共5剂，水煎服，日半剂，晚餐后温服。

二诊：2023年7月2日。患者诉腹胀明显改善，肢肿减退，精神恢复，口干舌燥、心烦懊忄农、潮热盗汗均较前缓解，纳眠可，二便利，舌红，苔略少，脉细略数。予原方继续服用5剂后，复查腹部彩超：未见明显腹腔积液，诸症缓解。

按：患者因大汗后出现腹大胀满、腹水，中医诊断为“臌胀”，属阴虚水停证。盖阴液亏虚，阳气亦损，气化失常，气水停蓄，故见腹大胀满、腹水、肢肿；阴虚火旺，伤津耗气，故见身倦神疲、口干舌燥、潮热盗汗；火性炎上，上扰心神，故见心烦懊恼、眠差；热陷下焦，膀胱失职，故见小便短少；阴虚肠燥，故见便干。结合舌红少津、苔少、脉细数，四诊合参，故诊为阴虚水停证。晨服以猪苓汤为主方化裁，治以育阴利水、行气除胀。方中猪苓、白芍为君，养阴利水；臣以茯苓、泽泻、滑石加强利水之功；佐以大腹皮、枳实、厚朴行气以除胀；地骨皮、赤芍、丹参凉血以清热；炙甘草为使调和诸药。全方旨在行气利水，兼顾扶正。晚服以一贯煎合二至丸进行化裁，方中熟地黄、生地黄为君，滋养肝肾之阴；臣以麦冬、北沙参、枸杞子、白芍、女贞子、墨旱莲，养阴生津、滋阴固本；佐以知母、地骨皮、牡丹皮，清退虚热；炙甘草为使调和诸药。服用5剂后，患者诸症减轻，原方继续服用5剂培元调养，故而精神恢复，腹水、下肢水肿消失，腹胀、口干舌燥、心烦懊恼、潮热盗汗皆除，睡眠调而二便通利。

4、结语

“择时治疗”理论不仅具有丰富的中医理论基础，同时也与现代研究所提倡的时间医学所契合。胡世平教授基于“择时治疗”理论，创立“早攻晚补法”治疗肝癌腹水，临床疗效较好，是因时制宜的生动体现。该理论的应用可进一步完善中医辨证治疗肝癌腹水体系，对于提高中医治疗肝癌腹水水平具有重要意义。

参考文献:

[1]贺忠宁,程孟祺,石伯伦,等.基于“诸湿肿满,皆属于脾”辨治癌性腹水[J].辽宁中医杂志, 2024, 51(4):22-25.

[2]李振前,杨梦春,刘戎惠,等.抗癌1号方联合热敏灸疗法对Ⅳ期肝癌伴血性腹水患者免疫功能及生活质量的影响[J].中西医结合肝病杂志, 2023, 33(7):610-612, 616.

[3]任素华,杨春旭,魏晓.解表剂桂枝汤加味治疗晚期肝癌合并腹水的临床疗效及对血清炎症因子影响分析[J].广州中医药大学学报, 2023, 40(5):1096-1103.

[4]杨晓玲,彭婧嫔,胡峻.保肝利水汤联合西药治疗肝癌晚期合并腹水的临床疗效及对血清AFP､CA125和生活质量的影响[J].四川中医, 2022, 40(3):105-109.

[5]唐娜,张丹娅,张维骏.张维骏教授运用泄水汤治疗原发性肝癌腹水经验[J].山西中医药大学学报, 2023, 24(2):184-187.

[6]韩欣欣,李素领.李素领治疗原发性肝癌经验拾萃[J].中医药学报, 2019, 47(6):69-72.

[7]牛媛媛,刘磊.中医时间医学及其运用[J].中医学报, 2021, 36(8):1609-1612.

[8]郑锖锖,陈晓军,吴志阳,等.时间医学指导下择时治疗高血压病的研究进展[J].中国民间疗法, 2021, 29(3):119-121.

[9]邱新萍,郭霞珍.《内经》“四时五藏阴阳”理论相关性研究[J].辽宁中医药大学学报, 2012, 14(8):139-140.

[10]周璇,惠建荣,杨晶晶,等.浅谈《黄帝内经》日节律理论在针灸临床的运用[J].针灸临床杂志, 2023, 39(5):93-96.

[11]鞠娜,张文风.中医因时摄生探析[J].长春中医药大学学报,2021, 37(3):485-488.

[12]易玉娟,孙康,唐红,等.昼夜节律与健康:中医与现代医学的对话[J].中国中药杂志, 2023, 48(21):5681-5689.

[13]李显红,陈刚毅.中医时间医学在肾系疾病中的应用研究[J].西部中医药, 2023, 36(7):75-78.

[14]陈想,付西,任益锋,等.基于时辰医学论中医肿瘤发生学[J].中华中医药杂志, 2023, 38(7):3041-3044.

[15]刘思琪.基于子午流注理论择时中药封包对肝胃气滞型胃脘痛的效果研究[D].长春:长春中医药大学, 2023.

基金资助:国家自然科学基金面上项目(81973733);深圳市科技计划项目(JCYJ20220530172812028);

文章来源:刘博文,周怡驰,李晓斌,等.胡世平教授基于“择时治疗”理论论治肝癌腹水经验[J].湖南中医药大学学报,2024,44(06):1063-1067.