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四逆汤合真武汤化裁治疗慢性心衰肾阳虚型临床观察

2024-06-28 83 上传者：管理员

摘要：目的：观察四逆汤合真武汤化裁治疗慢性心衰肾阳虚型的效果。方法：120例按照随机数字表法分为两组各60例，对照组用呋塞米治疗，研究组用四逆汤合真武汤化裁治疗。结果：研究组总有效率和LVEF指标高于对照组（P<0.05），研究组中医证候积分低于对照组（P<0.05），研究组心率低于对照组（P<0.05），研究组NYHA心功能分级、LVESD和LVEDD指标低于对照组（P<0.05）。结论：四逆汤合真武汤化裁治疗慢性心衰肾阳虚型效果较好，且安全。

关键词：
四逆汤
心衰
慢性心衰肾阳虚型
真武汤
老年慢性疾病
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心衰是常见的老年慢性疾病，严重时甚至会出现肺水肿、心源性休克、心源性晕厥等心血功能失调症状。中医认为，慢性心衰又以心肺气虚和肾阳虚等证型为主，其中肾阳虚型较为常见。中医认为，肾阳虚型慢性心衰多是由于肾气受损、阳气虚衰、温煦失责、气虚不固，导致精气运化失常，血行不畅，瘀血内积，痹阻心脉，最终气虚血瘀、心悸气喘、神疲乏力、胸闷气促等。因此，治疗应从补肾益气、温阳通络、活血化瘀和扶正固本入手[1]。本研究用四逆汤合真武汤化裁治疗慢性心衰肾阳虚型疗效较好，报道如下。

1、临床资料

共120例，均为2019年3月至2023年3月我院收治的慢性心衰肾阳虚型患者，按照随机数字表法分为两组各60例。对照组男33例，女27例；年龄50～75岁，平均（64.12±4.43）岁；病程2.2～4.5年，平均（3.43±0.90）年。研究组男34岁，女26岁；年龄50～75岁，平均（63.97±4.44）岁；病程2.1～4.6年，平均（3.47±0.93）年。两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识》[2]相关标准，主症为心悸心痛、气喘气短、神疲乏力、咳嗽咳痰、浮肿，次症为大汗淋漓、畏寒怕冷、胸闷腹胀、尿少，舌质紫暗苔白滑，脉涩；(2)无先天性意识及智力障碍或其他疾病；(3)患者及家属知情同意。

排除标准：(1)合并严重心血管疾病或基础代谢性疾病病史；(2)合并肝肾等功能性脏器疾病未治愈；(3)患者及家属不配合研究。

2、治疗方法

对照组用呋塞米（广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44022268)20mg，日1次，口服。

研究组用四逆汤合真武汤化裁治疗。药用白芍10g，茯苓10g，丹参10g，人参12g，五味子8g，黄芪20g，白术12g，制附子10g，生姜10g，益母草12g，葶苈子15g，甘草8g。日1剂，用1000m L水煎至400m L，每次200m L，早晚各服1次。

两组治疗周期均为28d。

3、观察指标

心功能：治疗开始前1d和治疗结束后3d，记录左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction,LVEF)[3],LVEF越低表示心功能损伤越严重，同时记录治疗前后心率情况。

NYHA心功能分级：治疗开始前1d和治疗结束后3d，用NYHA心功能分级（0～4级）评估心功能受损状况，评级越低表示心功能情况越好。

左心室内径：治疗开始前1d和治疗结束后3d，记录左心室内径，包括收缩期末内径（Left Ventricular End Systolic Diameter,LVESD）和舒张期末内径（Left Ventricular End Diastolic Diameter,LVEDD)[4]，内径越大表示左心室功能受损越严重。

血小板指标：主要包括血小板粘附率（应用波球血小板粘附仪（3-991型，成都电子仪器制造公司）测定），血小板聚集率[应用智能全血血小板聚集仪（TYXN-91型，上海通用机电技术研究所）测定]，指标越高表示产生冠脉堵塞的风险越大。

中医证候积分：观察心悸气喘、神疲乏力、浮肿畏寒等症状，单项评分0～5分，总分越高表示病情越重。

用SPSS22.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

4、疗效标准[5]

治疗结束后，评估两组临床疗效。显效：患者临床症状消失，心功能改善至I级或改善2级以上；有效：临床症状显著改善，心功能改善至II级或改善1级；无效：临床症状轻微好转，心功能改善，但未至II级。

5、治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较

两组治疗前后心功能指标比较见表2。

表2 两组治疗前后心功能指标比较

两组治疗前后心率比较见表3。

表3 两组治疗前后心率比较

两组治疗前后中医证候积分比较见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较

6、讨论

慢性心衰多与肾气不足、气血不畅等密切相关，其中又以肾阳虚为典型。慢性心衰因为心肌病变或心脏负荷过重，不仅会造成心排血量减少，心肌收缩力下降，外周血管阻力增加，还会引起心肌细胞损伤和基质改变[6]。刘明雷等[7]认为，关于慢性心衰肾阳虚型的治疗，应该以打通冠状动脉供血，改善心肌组织缺血、缺氧状况，降低心脏前后负荷，抑制心肌细胞损伤为前提，在缓解心室压力和外周血管阻力的同时减轻心功能受损程度。呋塞米为临床常用利尿类药物，能够通过抑制肾小管对钠离子的吸收，降低肾小管功能，促使水钠排出体外，减轻肾脏负担和体液潴留，还可以提高心肌细胞对离子的敏感性，促进动脉血管离子通道开放，加速钙离子内流，增强心肌兴奋收缩偶联过程和心肌收缩力，增加心脏排血量，从而降低肺动脉嵌压，减轻心脏前后负荷，最终改善肺循环、体循环和心功能[8]。

慢性心衰属中医“喘证”“心悸”等范畴。病机为心肾阳虚。心主血脉，依靠肾阳气推行，心肾阳虚则周身虚弱，卫气难以外而固护，营气遂于中而失守。《医学入门》提到“血行气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”，气血不畅则内阻于心，出现心经瘀阻、脉络不通。因此，肾阳亏虚，心脉不通，气血生化乏源是慢性心衰肾阳虚型的关键病机，而补肾益气、温通心阳、活血化瘀、行气通络则是治疗根本。四逆汤合真武汤方中白芍养血调经、敛阴止汗，柔肝止痛、平抑肝阳，茯苓宁心理气、利水渗湿，丹参活血止痛、宁心安神，人参大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津养血，五味子收敛固涩、益气生津、补肾宁心，黄芪补气升阳、益卫固表、利水消肿、生津养血，白术健脾燥湿、清热化痰、泻火解毒，制附子散寒止痛、补益肾阳，生姜温中止痛、杀菌解毒，益母草活血调经、清热解毒、利尿消肿，葶苈子泻肺平喘、行水消肿、活血调经、祛瘀消痈，甘草益气补脾、止痛温脉。诸药合用，共奏强肾壮阳、益气复脉、活血通络、通腑清心之效[9,10]。此外，现代药理研究，四逆汤合真武汤中的药物成分吸收后可以持久附着在心肌细胞和血管表面，起到增强心肌收缩力、舒缓血管、增加冠脉血流量、防止血栓形成的目的。研究结果显示，研究组总有效率与LVEF高于对照组，且中医证候积分、血小板聚集率及粘附率、心率、NYHA心功能分级、LVESD和LVEDD指标低于对照组，表明四逆汤合真武汤化裁治疗慢性心衰肾阳虚型的效果更好。

综上所述，四逆汤合真武汤化裁治疗慢性心衰肾阳虚型能够提高心功能，缓解心肌组织损伤程度，改善冠状动脉血小板聚合状态。

参考文献:

[1]高阳.真武汤治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭临床观察[J].中国中医药现代远程教育,2022,20(4):90-92.

[2]中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组,中国心衰中心联盟专家委员会.中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(3):52-62.

[3]王培伟,何艳萍.射血分数正常心力衰竭与射血分数降低心力衰竭患者的临床基本特征比较——单中心资料[J].岭南心血管病杂志,2018,24(4):437-441.

[4]牛媛媛,王一帆,任翔,等.心力衰竭伴高血压患者应用磁共振成像评估左心室形态变化的临床价值分析[J].影像研究与医学应用,2022,6(24):14-16.

[5]束秉钧.中西医结合治疗老年高血压伴心力衰竭的安全性及有效性分析[J].中国保健营养,2021,31(28):223-223.

[6]刘强.四逆汤加减治疗心肾阳虚型慢性心功能不全临床疗效总结[J].中医临床研究,2018,10(20):42-43.

[7]刘明雷,吴佰超,穆少宁.真武汤加减治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的临床研究新进展[J].中外医疗,2023,42(5):194-198.

[8]武巩,马丽,闫佳强.呋塞米联合螺内酯对慢性心力衰竭患者心功能及血浆BNP､GSH-Px的影响[J].淮海医药,2020,38(1):91-92.

[9]何海燕.加味四逆汤对心肾阳虚型慢性充血性心力衰竭患者中医证候及NT-pro BNP的影响[J].中国疗养医学,2021,30(12):1336-1338.

[10]邹水红,赵鑫.真武汤加减治疗心肾阳虚型慢性心力衰竭的临床效果观察[J].基层医学论坛,2023,27(11):114-116.