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从“心神与五脏相关”论治不寐
摘要：不寐病位在心,与五脏相关,病性有虚有实,常虚实并存,寒热错杂。心气虚,心神失养所致不寐,采用安神定志丸治疗;心肝血虚所致不寐,采用酸枣仁汤加减治疗;痰饮内聚所致不寐,以温胆汤、导痰汤治疗;肝火型不寐,采用疏肝滋阴、泻热安神法治疗;肝火扰心型不寐,采用龙胆泻肝汤加减治疗;肝郁血虚型不寐,采用酸枣仁汤加减治疗;心胆气虚型不寐,采用安神定志丸加减治疗;心脾两虚型不寐,采用归脾丸加减治疗;胃不和致卧不安者,采用半夏秫米汤治疗;心肾不交所致不寐,以黄连阿胶汤、黄连肉桂汤治疗。
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中医所说的“神”是指人体生命活动的外在表现,又指人的精神、意识、思维活动。《灵枢·本神》言:“生之来谓之精,两精相搏谓之神”,神随先天之精而生,孕育于父母,分为神、魂、魄、意、志5种,主宰于心,分藏于五脏。《金匮要略》中的“五脏”,不是指具体的五脏,而是泛化的五脏,是人体与自然界五行相应、相联系的五大功能系统。换言之,“五脏”是整个机体的代称,不应单纯理解为五脏及其功能[1]。神形统一,神旺则身强壮,神衰则身虚弱。神的变化,具有一定的规律性,随自然界阴阳消长而变化。白天属阳,阳主动,故神营运于外,人寤而活动;夜晚属阴,阴主静,故神归其舍,内藏于五脏,人卧而寐。
我国睡眠障碍患者为38%,高于世界的27%[2]。失眠易致人体植物神经紊乱,产生紧张、焦虑、抑郁、强迫等不良情绪,甚至出现认知功能减退、记忆力减退及幻觉、妄想等严重精神障碍[3]。目前,西医治疗失眠主要以阿普唑仑、艾司唑仑、氯硝西泮为主,但易产生药物依赖性及成瘾性,后期可能会出现耐药现象。笔者认为,不寐病位在心,与五脏相关,病性有虚有实,常虚实并存,寒热错杂。
1、从心论治
《素问·六节脏象论》曰:“心者,生之本,神之变也,神得守则寐,失守则不寐。”《景岳全书》记载:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐”。睡眠由神主宰,而神又藏于心,为心神所主。张介宾根据不寐的病因特点,从“有邪”与“无邪”论治不寐。对于无邪而不寐者,治当补气益血,养心安神。其在《景岳全书·不寐》中对忧思劳倦过度损伤心脾,出现心悸不眠者,用寿脾煎治疗。对营卫血气亏损,神失所养而不眠者,用大补元煎治疗。虚劳烦躁不安者,用酸枣仁汤治疗。焦虑太过,损伤心血,致心烦不寐者,用安神丸治疗。笔者对心气虚、心神失养所致不寐,采用安神定志丸治疗;对于心肝血虚不寐患者,常采用酸枣仁汤加减治疗。对于有邪而不寐者,治以祛邪安神。痰火扰心,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者,宜清热化痰,疏郁安神;肾水不足,真阴不升,阳神独亢者,宜滋水潜阳,敛心安神;脾倦火郁,不得疏散,气上升所致不寐,宜快脾解郁,清痰降火;素体阳盛,偶为痰火所扰不得眠者,宜先用滚痰丸,次用安神丸、清心凉膈散之类。痰饮内聚所致不寐,宜化痰安神,方用温胆汤、导痰汤等[3]。王清任认为,失眠的发生与瘀血密切相关,首创不寐从瘀论治的方法,“夜不能睡,用安神养血药治之不效,血府逐瘀汤若神[4]”。
2、从肝胆论治
2.1从肝论治
《灵枢·本神》言:“肝藏血,血舍魂”“随神往来者谓之魂”,明确指出肝藏血,为魂之居,魂与神密切相关。《普济本事方》进一步阐明,平人肝不受邪,故卧则魂归于肝,神静而得寐。心藏神,肝藏血舍魂,魂随神往,昼随神游于目而动,夜魂归于肝而静,神魂安宁而能寐[5]。肝升发太过,易致肝火上炎;肝疏泄不及,郁久化火,扰动心神,发为不寐。或思虑过度,暗耗阴血,或情志不遂,饮食不节,脾胃运化失常,生成不足,导致肝血不足,使肝藏血功能失常,魂不归肝,则出现不寐。《症因脉治·内伤不得卧》曰:“肝火不得卧之因,或恼怒伤肝,肝气怫郁,或尽力谋虑,肝血所伤,肝主藏血,阴火扰动血室则夜卧不宁矣。”名老中医王翘楚善从肝论治不寐,治以平肝、疏肝、柔肝之法[6]。笔者在临床对于肝火扰心型不寐,多用龙胆泻肝汤加减,同时加入夜交藤、茯神、龙骨、牡蛎等平肝潜阳,养血安神。对于肝郁血虚型不寐,多用酸枣仁汤加减,兼有肝气犯脾者,常加入柴胡、郁金、枳壳、香附、玫瑰花、合欢花等疏肝安神,同时加入白术、茯苓、木香等固护脾胃,健脾调神。
2.2从胆论治
《素问·六节脏象论》云:“胆为中精之腑而主决断……十一脏取决于胆也。”《备急千金要方·胆腑》云:“胆病者,善太息……心澹澹恐如人将捕之。”故胆之为病,可影响心神,出现心慌心悸,夜寐不安。肝胆怫郁,胆气渐衰,母病及子;心气不足,子病及母。胆虚易惊,使心虚胆怯,神魂不安,导致心胆气虚型失眠。临床中,笔者常嘱咐患者在子时之前卧床休息,睡前不宜饱食及饮酒,不宜多思多虑。《太平圣惠方》云:“有忧患,伏气在胆,所以睡卧不安[7]”。张有民[8]认为,胆病不寐虚者,因胆气亏虚,决断失司,忧心怵惕,神不归舍;实者因痰湿阻滞气机,日久胆腑郁热,内扰心神。笔者临床予安神定志丸加减治疗心胆气虚型不寐,疗效显著。
3、从脾胃论治
脾在志为思,主运化水湿和饮食。如思虑伤脾,湿邪困阻心脾,则会导致不寐。张子和《儒门事亲》言:“思气所致,为不眠[9]”。李东垣在《脾胃论》中提及,饮食失节、情志内伤等均可导致脾胃虚弱,谷气下流,而使心火独亢,阴火上冲,进而出现心烦不寐[10]。黄元御在《四圣心源》中进一步阐明:“清浊之间,是谓中气,中气者阴阳升降之枢轴,所谓土也”,强调中气是“和济水火之机,升降金木之轴”。饮食失节,最易损伤脾胃,中焦不运,心肾不交,肝肺不联,则不寐由生[11]。笔者对于心脾两虚型不寐,常采用归脾丸益气健脾,养心安神。陈士铎认为,脾胃之阴,根于肾阴,其在《辨证录》中言:“胃火熏心,则心火大躁……必下取于肾水,而肾因胃火之胜,熬干肾水,不能上济于心,发为不眠[12]”。笔者临证治疗此类不寐患者,常取黄连阿胶鸡子黄汤泻南补北,并加入五味子、远志交通心肾,养心安神,滋阴生津。《张氏医通·不得卧》言:“脉滑数有力不得卧者,中有宿滞痰火,此为胃不和则卧不安也[13]”。笔者认为,此类患者或嗜食膏粱厚味,或年老体衰,脾胃运化功能减弱,宿食停滞,壅阻于中,胃气失和,体内聚湿生痰,痰浊瘀久化热化火,扰乱心神,发为不寐,常采用半夏秫米汤加减治疗。
4、从肾论治
肾藏志,为水脏,内寄相火,心肾相交,水火互济,神志得安,令人寐安,水火不济,神志不定,则发不寐。心在上,其象火,以阳为主,然火中有水;肾在下,其象水,以阴为主,但水中有火。心火下降以温肾水,则肾水不致沉寒;肾水上承以制心火,则心火不致亢旺,中医学把这种心肾阴阳升降的关系称为心肾相交。《尚书·洪范》曰:“火曰炎上,水曰润下”,火上水下,则水火分离,在《周易》中属未济之卦,在人体心肾之间则言既济。陈旭[14]认为:心肾相交,其一是心肾本身真阴真阳的推动;其二是双方阴阳的交感;其三是脾肝阳升,肺胃润降,对心肾相交的辅助。张仲景在《伤寒论》第303条所言之“心中烦,不得卧”即是心肾不交之证,治以黄连阿胶汤,黄连降心火,阿胶滋肾水,心肾交通,水火既济,令人安寐。笔者对于心肾不交所致不寐,也常以黄连阿胶汤及黄连肉桂汤治疗,并加入龙骨、牡蛎潜阳生水,化饮安神。由心阳虚引发的不寐,常加入桂枝甘草汤温阳降逆,敛阳安神。
5、小结
不寐病位在心,与五脏相关,病性有虚有实,常虚实并存,寒热错杂。心气虚,心神失养所致不寐,采用安神定志丸治疗;心肝血虚所致不寐,采用酸枣仁汤加减治疗;痰饮内聚所致不寐,以温胆汤、导痰汤治疗;肝火型不寐,采用疏肝滋阴、泻热安神法治疗;肝火扰心型不寐,采用龙胆泻肝汤加减治疗;肝郁血虚型不寐,采用酸枣仁汤加减治疗;心胆气虚型不寐,采用安神定志丸加减治疗;心脾两虚型不寐,采用归脾丸加减治疗;胃不和致卧不安者,采用半夏秫米汤治疗;心肾不交所致不寐,以黄连阿胶汤、黄连肉桂汤治疗。
参考文献：
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刘尚义教授系全国第二届国医大师，贵州省名老中医，擅长诊治恶性肿瘤等疑难杂病。刘教授熟读中医经典，擅用经方，但不拘泥于经方，对疾病诊治有独到见解，如其将“引疡入瘤，从膜论治”的观点运用于恶性肿瘤的临床诊治 。
2024-05-02
干燥综合征（Sjögren's syndrome,SS）是一种常见的影响患者生活质量的慢性炎症性自身免疫性疾病，主要病变累及外分泌腺，严重时可出现多脏器、多系统损害[1,2]。SS发病隐蔽且病情复杂，在我国发病率为0.33%～0.77%，其中女性发病率远高于男性，且尤以中老年女性为甚[3]。目前针对系统性损害，主要运用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗；但缺点是疗效不明确，伴较多不良反应。
2024-04-25
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是一种以排卵障碍、高雄激素血症和卵巢多囊形态改变为临床特征的内分泌疾病，常引起代谢异常，典型的临床表现为月经稀发、闭经、不孕、多毛和肥胖。在我国育龄期女性中PCOS患病率达5.6%，占无排卵性不孕症的75%，远期还容易伴随糖尿病、心血管系统疾病、子宫内膜腺癌等病变，严重危害女性健康。
2024-04-19
二度房室传导阻滞为常见的缓慢性心律失常，是临床常见的心电图改变[1,2,3,4,5]。二度房室传导阻滞分为二度Ⅰ型和二度Ⅱ型，主要致病因素为冠心病、先心病、心肌炎及心肌病等疾病引起的心脏器质性病变或心脏传导系统的异常，患者常发生心悸、胸闷、气短、视物模糊、疲劳、乏力、心绞痛、心力衰竭等，甚至休克而危及生命。目前临床对于房室传导阻滞的治疗主要分为药物治疗和起搏器治疗。
2024-04-18
藏医药浴法（以下简称药浴）是藏医五大外治疗法之一，是藏医内病外治的重要方法。2018年，藏医药浴法正式列入联合国教科文组织人类非物质文化遗产，是中华文明的璀璨瑰宝。药浴是在藏医理论指导下，利用道地药材，对多发病、常见病具有独特疗效的藏医外治方法[1]。
2024-04-07
心房颤动是世界范围内成人常见的心律失常，可导致心力衰竭、脑卒中、痴呆等严重并发症。流行病学数据显示，全球范围内成人心房颤动患病率在2%～4%之间[1]。2010年美国患心房颤动人数约为520万，预计到2030年将增长至1 200万[2]。全球心房颤动的患病率、发病率、死亡率随年龄增长总体呈增加趋势[3],我国35岁以上居民的心房颤动患病率为0.7%,而75岁以上居民的患病率高达2.4%[4],随着我国人口老龄化的发展，心房颤动必将带来巨大的人群健康问题和社会经济负担。
2024-04-03
心房颤动（简称房颤）是临床上常见的快速室上性心律失常之一，据2022年调查显示，目前全世界范围内约有6000万患者受到房颤影响，其患病率随年龄增加[1]。现代医学认为房颤发生于异位兴奋灶发放的快速冲动，并且与心房重构、自主神经紊乱、炎症、氧化应激损伤等病理机制密切相关[2]。目前房颤的西医治疗以导管消融、药物抗凝以及控制心室率为主，但是存在着复发率高、副作用大等问题[3]。
2024-04-02
喉源性咳嗽较为常见，以阵发性干咳、咽痒为主要症状，易反复发作，可对患者生活造成严重影响，若不及时治疗，能诱发哮喘[1,2]。西医治疗喉源性咳嗽多以化痰、止咳、抗炎等为主，虽能取得一定疗效，但整体控制效果有限，且需充分考虑妊娠阶段的特殊性，避免西药毒性作用[3,4]。
2024-04-01
脾胃虚寒是由脾胃阳气虚衰、阴寒内盛引发的证候，具体包括脾阳虚和胃阳虚，可由饮食失调、食用生冷食物、过度疲劳、长期忧虑等因素引起，多存在胃部寒凉、疼痛不适、纳呆腹胀等临床表现[1]。慢性浅表性胃炎（CSG）主要是由幽门螺杆菌（Hp）感染引发的，轻症患者可无明显症状，病情发展至一定阶段可出现消化不良、食欲减退等胃肠道反应，不良饮食习惯、酗酒、长期服用非甾体类抗炎药均可能成为CSG的诱发因素[2]。
2024-04-01
IgA肾病(IgAnephropathy,IgAN)是一种自身免疫性肾病,其主要临床表现为感染后反复发作性、无痛性肉眼血尿或持续性镜下血尿、蛋白尿,病理特征是肾小球系膜区异常糖基化的Ig A1免疫复合物的沉积[1,2]。本病是全球最常见的原发性肾小球疾病,约20%～40%的患者在其自然病程的25年内发展为终末期肾脏病[3]。
2024-03-28
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期刊名称：现代中医药
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主办单位：中华中医药学会,陕西中医学院
出版地方：陕西
专业分类：医学
国际刊号：1672-0571
国内刊号：61-1397/R
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创刊时间：1981年
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2020-10-10
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