心房颤动（简称房颤）是临床上常见的快速室上性心律失常之一，据2022年调查显示，目前全世界范围内约有6000万患者受到房颤影响，其患病率随年龄增加[1]。现代医学认为房颤发生于异位兴奋灶发放的快速冲动，并且与心房重构、自主神经紊乱、炎症、氧化应激损伤等病理机制密切相关[2]。目前房颤的西医治疗以导管消融、药物抗凝以及控制心室率为主，但是存在着复发率高、副作用大等问题[3]。

阵发性房颤发作持续时间≤7天，且能够自行终止或干预后终止，是房颤病程初始阶段[2]。本病可归属于中医学心悸、怔忡范畴，医家多从温补心阳、益气养阴、祛痰活血等角度论治[4]。阵发性房颤发病急骤，变化无常，发作时心中动摇不定，或伴有昏昏欲扑之证，与风邪致病特点相似。《诸病源候论·风病诸候》中有“风惊悸者，由体虚心气不足，心之府为风邪所乘”的论述，据此临证治疗本病可从风邪立论，“因风而动”是其直接病机，治疗当分清标本缓急。现将我们基于“风邪致悸”分虚实论治阵发性房颤的体会总结如下。

1、阵发性房颤的发病与风邪相关

阵发性房颤发病具有“急、变、动”的特点，起病突然，病情多变，常由气候变化、情绪波动、饮食不调、睡眠障碍等原因诱发，这与风邪善行数变特点相似。《素问·风论篇》云：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也。”风邪为百病之始，在阵发性房颤发病过程中，风邪往往兼合他邪，成为发病的先导。风无处不至，若痰瘀之邪随风而动，阻于心络则见胸痹心痛，上冲于脑可见中风。研究表明，房颤患者缺血性卒中的风险较非房颤患者增加3～4倍，心肌梗死风险增加2倍[5,6]。《重广补注黄帝内经素问》云：“风盛则庶物皆摇。”房颤发病伴随着心房不规则的收缩以及心室律的绝对不齐，脉搏动数不齐，患者自觉心跳不安，难以名状，与“风胜则动”特点相符。风为阳邪，最易上袭阳位。《素问·阴阳应象大论篇》言：“阳之气，以天地之疾风名之。”风邪实为阳气之变动，同气相求，故易袭阳位。房颤病位在心，居于上焦，为阳中之太阳，易受风邪所扰而发病。综上，我们认为阵发性房颤的发病与风邪密切相关。

2、从“风邪致悸”论治阵发性房颤

阵发性房颤处于房颤病程早期阶段，发作之时患者心悸不安、头晕、汗出、乏力，严重者伴有胸闷喘憋、昏厥、汗出肢冷等症。若治疗得当则可延缓病情，避免阵发性房颤进一步发展为持续或永久性房颤[7]。风邪致悸有虚实之分，实者多由肝火、瘀血、痰湿所生，虚者多因阴虚、脾虚所致，现分而论之。

2.1 实邪扰心，风气内动

2.1.1 肝郁化火，热盛风动

肝为风木之脏，主疏泄，心与肝为母子之系。《素问·五脏生成篇》谓：“肝藏血，心行之”，肝血充足，肝体得养，则肝之疏泄功能正常，气血得以舒畅流通，心方可正常主导全身血脉。《难经·十难》云：“假令心脉急甚者，肝邪干心也。”若遇情志不畅，则肝气易滞，日久蕴而化火生热，热极生风，风阳相煽，上凌于心，扰动心神，则见心中悸动难安，正如《临证指南医案·肝风》指出“肝胆内风自动……心悸荡漾之因”，陈士铎《辨证录·卷四·怔忡门》中亦提到“遇拂情，听逆言，便觉心气砰砰不能自主”。

此类患者多见于长期情志不遂或精神紧张的群体，多表现为心悸阵发、胸胁胀满、头晕头胀、口苦、情绪急躁、大便干结、舌质红苔黄，脉弦数等症。治疗以清泻肝火、熄风止颤为主。肝火亢逆无制，本当苦寒泄之，然其本由郁所致，故当以疏肝解郁为先，使肝火得平，肝风得止。方用自拟羚夏清肝汤加减，此方由《医学入门》[8]清肝汤化裁而成，组成：羚羊角粉0.3 g（冲服），夏枯草15 g，白蒺藜12 g，僵蚕12 g，丹参15 g，牡丹皮9 g，生地黄15 g，当归9 g，白芍15 g。方中羚羊角专入肝经，为平肝清热之要药，夏枯草主少阳相火及风木胆经之症，二者相配清肝泻火，平熄肝风；然肝郁为其根本原因，故取白蒺藜、僵蚕平肝解郁，疏肝透热。《本草便读》曰：“白蒺藜，行瘀破滞，搜肝风有走散之功”，僵蚕气味俱薄，入足厥阴肝经，可活络通经，祛风透热；热甚则入营伤血，耗竭阴液，故以丹参、牡丹皮清营分之热邪，以生地黄、当归、白芍养肝血，滋肝体。若心火亢盛，见口舌生疮、小便灼痛者，加黄连、栀子、通草清心泻火；气滞偏重，见胸胁胀满、嗳气呃逆、腹胀不舒者加柴胡、枳壳、陈皮、佛手、大腹皮等理气解郁；若肝火为湿所困而成湿热，见头晕头痛、口苦咽干、四肢沉重者，加龙胆草、桑白皮、地骨皮、青蒿等以泄火利湿清热；若热邪伤阴，见心烦燥热、口干欲饮、夜寐不安者，加北沙参、玄参、当归、鳖甲等养阴清热。

2.1.2 血瘀于内，留而成风

在房颤发病过程中，心房失去了有效的收缩能力，伴随着心房血液的涡旋和血液动力学的改变，容易形成血栓[9]，这与中医学所论瘀血的形成相似。《血证论·脏腑病机论》言：“血虚则神不安而怔忡，有瘀亦怔忡”，瘀血致风原因有二，一则瘀血本身阻滞心脉，导致心脉失于濡养，心体心脉挛急而风动；二则瘀血不去则新血不生，心体心脉津枯血少，失润化燥，气血失于调和，故燥动生风。临床上瘀血停滞产生的原因有气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀内阻、血热生瘀等，无论何种原因所致瘀血停留于心均可致使新血不生，久之失润化燥，血燥生风，当代医家也提出“治血先治风，风行血自通”[10]的理论，提出运用风药可畅通血行，清瘀祛滞。

血瘀多见于血栓性疾病合并阵发性房颤患者，可见心悸、胸胁时有刺痛、胸闷不舒、四肢偶有麻木、面色晦暗、唇甲色暗，舌质黯、有瘀点，脉沉涩等症。治疗以活血化瘀，缓急熄风为主，方用自拟延丹理脉汤加减，组成：三七粉3 g（冲服），鸡血藤15 g，丹参15 g，延胡索12 g，全蝎6 g，玫瑰花9 g，玳玳花9 g，佛手9 g，牡丹皮12 g，白芍12 g。方中三七、鸡血藤重在活血补血，化瘀通络；丹参、延胡索合用活血化瘀，理气止痛；牡丹皮与白芍相配活血凉血，柔肝缓急，并配伍全蝎以搜风通络，缓急止悸；气为血之帅，血为气之母，活血当先理气，气行则血畅，故以佛手、玫瑰花、玳玳花轻柔质润之品柔肝疏肝，理气宽胸，解郁安神。血瘀之因多有不同，若因气滞成瘀者，则加陈皮、枳壳、柴胡等疏肝理气，若因气虚所致者，则加黄芪、太子参、灵芝等补气养心；若兼痰邪，偏寒者多用清半夏、薤白、白芥子等燥湿化痰，偏热者多用浙贝母、瓜蒌、竹茹等清热化痰；血热生瘀者，多用生地黄、牡丹皮、玄参、紫草等清热凉血化瘀。

2.1.3 痰湿中阻，蕴热生风

痰湿是心悸反复发作的重要病理因素，早在《伤寒论》中即用温阳化饮法治疗心下痰饮之心悸。《丹溪心法·惊悸怔忡六十一》云：“心虚而停水……水既上乘，心火恶之，心不自安”，将心悸之因归于痰饮上扰；《血证论·怔忡》言：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”，可见心悸与痰饮密切相关。此类患者多有饮食油腻、劳倦伤脾之史，脾为生痰之源，脾胃受损则水谷精微不得运化，痰湿内生则生诸病，一则痰饮水湿内留，阻碍肝木之疏泄，则风气内郁，攻冲于心；二则痰湿久踞于中，化火生热，热而成风，扰动心神。《备急千金要方·风眩》云：“痰热相感而动风”，痰热胶着于中，发则扰动风阳，痰随风动，阻滞心脉，上扰心神，则生悸动。

痰湿蕴热成风者症见心悸频发，胸闷如窒，时有头晕目眩，肢体重着，纳呆腹胀、口中黏腻，大便黏滞不爽，舌质暗红、苔白腻或黄腻，脉弦滑。治疗以化痰祛湿，清热熄风为法，方用自拟连蒌胆星汤加减，此方以小陷胸汤化裁而成，组成：黄连6 g，法半夏9 g，胆南星6 g，全瓜蒌30 g，竹茹15 g，枳实12 g，茯苓15 g，郁金9 g，远志12 g，僵蚕9 g，蝉蜕9 g。方中黄连涤热，半夏导痰，瓜蒌润燥下行，合用以涤胸膈痰热，攻而不峻；茯苓、枳实、竹茹、胆南星以加强清热化痰之功；痰热胶着，热虽速清，然痰湿难解，缠绵于心络，伺而成风，故用僵蚕、蝉蜕清透之品搜风通络；痰浊蒙绕于心中，心神受其所扰，以郁金、远志清心经痰热，并兼有宁心安神之功。若合并其他快速性心律失常且心悸频繁发作者，常用苦参、甘松以增强止悸之功，研究显示二者均有抗心律失常的作用[11,12]。对于心悸易惊，心神不安者多加用龙骨、牡蛎定惊安神；若夹杂瘀血，则用地龙、三七、丹参活血化瘀通脉，以通络祛瘀祛痰；痰热日久伤阴则用玄参、沙参、青蒿、枸杞、鳖甲等养阴清热。对于痰饮停中偏寒者，治疗以温阳利水熄风为主，多以苓桂术甘汤加减。

2.2 心失所养，虚而生风

2.2.1 心阴久耗，络风内动

清代何梦瑶《医碥·杂症》云：“心为热所乘，则动而惊也……水主静，水足则静而不易动。”阴阳相互制约，互为根本，心脏正常功能的发挥依赖于心阳温煦推动和心阴凉润宁静协调统一。《通俗伤寒论·卷五》言：“阴虚则内风窜动。”若因年老体衰、肝肾渐亏或者久病失治、多服温燥渗利之品导致心阴受损，一则阴液枯竭，其凉润滋养之功受损，无以濡养心体，心体失养则易生拘挛、震颤之象，变生内风，则心神受扰悸动频发；二则心肝阴液不足，无以制约心阳，阳亢则易化火生热，热极生风，风火相煽，引动心风，则脉促心悸，正如《临证指南医案·肝风》言：“营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕少寐”。

此类患者临床多见心悸易惊，思虑劳累加重，口干欲饮，五心烦热，时有燥热汗出，耳鸣膝酸，心中烦闷，失眠多梦，舌红少苔，脉细数。治疗以滋补心阴，补虚宁风为法，方用自拟枣芍珍珠汤加减，组成：酸枣仁30 g，白芍9 g，生地黄12 g，百合12 g，玄参12 g，麦冬12 g，丹参15 g，醋鳖甲9 g，炙甘草9 g，珍珠粉0.3 g（冲服），牡蛎15 g。《温病条辨》言：“热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动”，故先以血肉有情之品鳖甲滋阴潜阳，咸寒之牡蛎重镇平肝，以防阳亢无制。然其根源在于阴虚生热，主以甘寒滋阴之品补心、肝、肾三脏，其中以甘寒之地黄清热凉血，滋阴降火，且具有安神之功；咸寒之玄参入肾，养肾阴，退无根浮游之火；麦冬、百合相配入心经，滋阴养心安神；白芍有滋阴敛阳之功，与丹参相配养血活血；酸枣仁养心肝，安心神、除烦热；咸凉之珍珠粉重镇安神，潜阳定惊，心神得安则心悸可止，并以炙甘草调和诸药。然临床运用中一派补阴药质多阴柔，有滋腻之嫌，常配用党参、黄芪、桂枝等补气通阳，使得阳动阴生。

2.2.2 心脾不足，虚风内生

《医碥·五脏生克说》云：“得心火以温之，乃健运而不息，是为心火生脾土”，可见心血赖脾气转输的水谷精微以化生，而脾的运化功能又有赖于心血的滋养和心阳的推动。脾强则水谷精微得以运化，上行奉心化赤而为血，则心之气血得充，心神得养。《古今医统大全集要》言：“心之官则思，甚则心血日涸，脾液不行……则成心风，属虚者多。”先天脾胃不足或久病伤正，导致气血生化失源，心体失于濡润，心神不得内守，虚风内起则成拘挛震颤之象。

此类患者多因先天不足、年老体弱或久病伤正所致，症见心悸气短，面色无华，乏力懒言，头晕目眩，纳呆食少，嗜睡懒言，失眠多梦，舌淡，脉沉弱。治以补益心脾，养血祛风为法，方用自拟参英定悸汤加减，组成：黄芪15 g，党参12 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，陈皮9 g，丹参15 g，炒酸枣仁30 g，鸡血藤15 g，当归9 g，炙甘草6 g，紫石英15 g，僵蚕12 g，蝉蜕12 g。此方以归脾汤为基础化裁而成，以补虚为主，泻实为辅。脾虚多易生湿，以白术、陈皮、茯苓、党参、炙甘草理气健脾以祛湿，以黄芪、当归为对药益气生血。久虚之体，多有瘀滞，故以丹参、鸡血藤活血通络，养血熄风。僵蚕、蝉蜕轻浮而升，两者相配以平熄内风，通络止颤。血虚则神不归心，故以酸枣仁与紫石英相配，养心安神，镇惊定神，以宁心止悸。心之气血不足，久而损及心阳，导致阳气内弱，心搏无力，症见胸闷气短、神疲乏力、畏寒肢冷、面色㿠白，舌淡苔白，脉沉弱无力，此时当以温阳益气补血为主，可选用桂枝、甘草、附子等温补心阳。

3、典型病例

患者，男，63岁，2022年9月5日初诊。主诉：间断心慌7年余，加重3个月。患者7年前情绪激动后出现心慌、胸闷，伴有头晕、乏力、汗出，自测心率约160次/min，持续10 h左右，心电图检查提示阵发性房颤，予抗凝、控制心室率等治疗后恢复窦性心律，出院后规律服用盐酸普罗帕酮片100 mg、每日3次，利伐沙班片100 mg、每日1次。此后心慌、胸闷症状每年发作2或3次，持续约3～4 h，休息后可自行缓解。2022年6月以来，先后发作房颤4次，每次持续1～2日，末次发作时间2022年8月15日。患者因惧怕手术风险拒绝射频消融术，每次发作均于当地医院住院治疗后好转。目前口服酒石酸美托洛尔片25 mg、每日2次，利伐沙班片100 mg、每日1次。

刻下症见：间断心慌、气短，进餐及劳累后加重，发作时伴有周身汗出，头晕目眩，每次持续约1～2日后可自行转为窦性心律，口干口苦，肩背时有疼痛，四肢沉重无力，纳呆腹胀，入睡困难，二便调。舌胖大质暗红，苔黄腻，脉弦滑数。24 h动态心电图检查：阵发性房颤，心率48～254次/min，平均心率74次/min,24 h房颤负荷时长114 min。西医诊断：阵发性房颤；中医诊断：心悸（痰湿内阻，化热动风证）。治法：化痰祛湿，清热熄风。以连蒌胆星汤加减，处方：法半夏9 g，浙贝母12 g，牡蛎30 g（先煎），茯苓30 g，桑白皮30 g，桔梗12 g，僵蚕12 g，蝉蜕12 g，地龙12 g，甘松12 g，丹参15 g，黄连6 g，肉桂3 g（后下），竹茹15 g，延胡索10 g，郁金9 g，远志12 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。嘱患者继续服用酒石酸美托洛尔片25 mg、每日2次，利伐沙班片100 mg、每日1次。

2022年9月19日二诊：服药后心慌、胸闷症状较前减轻，近2周因劳累后发作1次，发作时四肢无力，头晕、恶心等症状较前减轻，持续2 h左右自行缓解，自测心率最高120次/min，双肩酸痛明显，仍有口干口苦，纳少，入睡困难改善，二便调。舌暗红、苔中部黄腻，脉弦滑。处方以初诊方去牡蛎、肉桂、桔梗，加穿山龙30 g、全瓜蒌15 g、地骨皮30 g。继服14剂，煎服法同前。嘱患者调整酒石酸美托洛尔片剂量为12.5 mg，每日2次，利伐沙班片剂量同前。

2022年10月3日三诊：心慌、胸闷程度较前好转，劳累后发作1次，持续约30 min后自行缓解，头晕、乏力、恶心症状消失。复查24 h动态心电图未监测到房颤发作，胸部CT提示肺部结节。仍有口苦，夜间干咳无痰，乏力，纳可，无明显入睡困难，舌脉同前。上方去延胡索，加藤梨根15 g。继服14剂，煎服法同前。嘱患者停用酒石酸美托洛尔片，继服利伐沙班片100 mg，每日1次。

2023年1月电话随访，患者于2022年10月17日自行抄三诊方服药14剂，西药按三诊方案服用，现心慌、胸闷等症未见发作，活动耐力较前明显改善，口苦、咽干、夜间咳嗽等症均已明显好转。

按语：此案患者为老年男性，阵发性房颤反复发作，并有逐渐加重向持续性房颤发展的趋势，故当及早干预。患者平素情志不遂致肝气郁结，木郁克土，脾虚失运，痰湿内生。而情志过极、食后、劳累等增加脾胃负担，脾虚失运之征愈加凸显，痰浊水湿之势更甚，痹阻心络，水郁风动，上泛于心，发为心悸。痰湿日久化热生火，风火相煽，心神受扰，故见心悸。治疗以化痰祛湿，清热熄风为法，方用连蒌胆星汤加减。患者初诊之时四肢倦怠，乏力气短，考虑患者病程日久，气阴已伤，故未用枳实、胆南星以防辛燥伤气，去瓜蒌以防滑肠伤阴，改用浙贝母、桑白皮，两者配伍清热不伤气，利湿而不伤阴，并配桔梗以载药上行，兼有化痰之力。患者时有胸闷且舌质暗红，考虑存在瘀血之证，故加地龙、丹参、甘松三药活血通络，理气解郁。患者入睡困难，心神不安，故以肉桂引火下行，牡蛎重镇安神。

二诊时患者痰热仍存，且有口干等伤阴之象，故加瓜蒌以豁痰清热，加地骨皮以防热邪深入血分，耗伤阴液。患者肩痛明显，故加穿山龙祛风除湿通络。睡眠方面已无明显入睡困难，故去牡蛎、肉桂。三诊患者症状较前明显减轻，但出现夜间干咳之症，考虑药物辛燥伤阴，故去辛温走窜之延胡索以防动气伤阴。此外，患者胸部CT检查发现有肺部结节，故加藤梨根以清热散结。治疗全程围绕痰浊、郁热、瘀血、风动的病机辨证施治，同时根据患者体质灵活调整用药，在清热熄风、利湿化痰的同时注意保护气阴。服药期间患者心悸得减，且房颤发作次数减少，心率较前降低，辅助检查已未见房颤发作，故逐渐减少酒石酸美托洛尔片用量直至停服。

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基金资助:中国中医科学院科技创新工程(CI2021A03011);中央高水平中医医院临床研究和成果转化能力提升项目—传承名老中医药专家学术经验专项(HLCMHPP2023011);

文章来源:杜宜航,魏艺,柴若宁,等.基于“风邪致悸”分虚实论治阵发性心房颤动[J].中医杂志,2024,65(07):750-754.