近视是一种常见的屈光异常状态，指当人眼在调节放松状态下，平行于视轴进入眼的光线聚焦在视网膜前[1]，临床表现为远视力下降。预计到2050年，全球近视的发病率将会增加到49.7%[2]，对医疗保健系统、经济和生活质量造成沉重负担[3]。因此，亟需一种有效减缓近视发展的治疗方法[4]。在“治未病”思想的指导下，应用中医药对近视不同阶段进行干预，在防范近视发生、控制近视进展、治疗病理性近视及其引起的并发症等方面疗效突出[5]，但大部分研究受样本量小等因素影响，其可靠性有待斟酌。系统评价是一种利用临床流行病学原则与方法识别、评价、综合全部符合预先规定的资格标准的经验证据，以回答特定的研究问题的文献分析方法，可以提供更加可靠的证据[6]。现已有在耳穴贴丸、针刺及梅花针等中医药治疗近视的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）方面的系统评价，但中医药干预手段种类繁多，缺乏其对近视疗效的总体评价。基于此，本研究综合多种中医药方法治疗青少年近视的文献进行Meta分析，评估其临床疗效与安全性，为临床决策提供更加可靠的循证医学证据。

1、资料与方法

1.1文献检索

检索PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、Embase、中国知网、万方和维普数据库使用中医药治疗近视的RCT文献，检索时间建库至2022年12月31日，语种限定中文和英文。中文检索词为“中医药疗法”“适宜技术”“中医理疗”“中医内治”“中医外治”“近视”“屈光不正”“能近怯远症”“随机对照试验”；英文检索词为“myopia”“nearsightedness”“near-sight”“short sight”“shortsight”“shortsighted”“refractive error”“refractive disorder”“ametropia”“Chinese medicine”“medicine,Chinese traditional”“TCM”“Zhong Yi Xue”“random”。此外，检索纳入研究的参考文献列表，向既往参与过研究的研究者发送信函，追溯未发表或不完整研究的信息，并通过临床实验注册平台（ChiCTR数据库与ClinicalTrials.gov数据库）完成数据查全。本研究已于PROSPERO完成注册登记（注册号：CRD42023389163）。

1.2纳入标准

(1）研究类型：均为RCT研究；（2）研究对象：年龄≤18岁的单纯性近视患者，有明确的中、西医的诊断标准，经临床诊断为近视者；（3）干预措施：采用中医药治疗（不限定治疗方式、途径及疗程），或者在此基础上，联合常规近视防控（须与对照措施一致）；对照组仅采用常规防控，包括光学矫正、眼保健操、健康教育、睫状肌麻痹剂等；（4）结局指标：总有效率、裸眼视力、屈光度、眼轴、不良反应发生率。

1.3排除标准

(1）合并斜视、弱视、屈光参差者；（2）干预措施采用民族医药，如壮医等；（3）数据前后矛盾或无法合并的研究；（4）无法获取有效眼只数或全文的研究；（5）相同数据重复发表的研究。

1.4文献筛选与数据提取

由2名研究者对检索到的全部文献进行初筛，运用Endnote软件，剔除重复文献。通过阅读题目和摘要进行第2轮筛选，获取符合纳入标准的文献。对无法确定的文献，则需阅读全文。如2名研究者对同1篇文献有歧义，则邀请第3名研究者进行评判。确定所要纳入的最终文献后，对其相关数据进行提取与整合。使用Excel软件进行数据提取与管理，提取资料包括：出版年代、文题、第一作者姓名、随机化方法与分配隐藏、盲法、研究对象、诊断标准、对照措施、干预措施及结局指标。

1.5文献质量评价

(1）采用改良后的Jadad评分量表对纳入的文献进行评价，绘制评分表。由2名研究者通过2种评价文献方法独立进行文献偏倚风险评价，使评价更全面、更客观。其主要根据设计方法：随机序列产生的交代、分配隐藏设置、盲法设计、数据的完整性、参与者撤出或退出的记录描述等评分[7]。采用0～7分记分法，4～7分为高质量文献，0～3分为低质量文献。（2）由2名研究者根据Cochrane系统评价手册中的RCT原始研究偏倚风险评价标准。从随机方法的产生、分配隐藏的实施、盲法、结果数据的完整性、有无选择性报告、有无其他偏倚6个方面对文献做出低风险、不清楚、高风险的判断。如有意见分歧，则同第3名研究者商议裁定[8]。

1.6敏感性及偏倚分析

当单个结局指标纳入文献数≥10篇时，使用漏斗图法、Begg秩相关法或Egger线性回归法进行发表偏倚分析，必要时行剪补法进一步矫正和识别发表偏倚。使用敏感性分析评估合并结果是否稳健[9]。

1.7统计学方法

使用Stata 17.0软件与RevMan 5.4.1软件进行统计分析。总有效率使用比值比（odds ratio,OR）与95%置信区间（confidence interval,CI）描述，其他计量资料使用均数差（mean difference,MD）或标准化均数差（standard mean difference,SMD）与95%CI描述。利用Cochran’s Q test检验与I2检验进行异质性检验[10]，若异质性检验结果P>0.1且I2≤50%时，提示同质性较好，采用固定效应模型分析效应量；若P≤0.1或I2>50%时，提示异质性较大，采用随机效应模型分析效应量。当P<0.05时，认为差异有统计学意义。

2、结果

2.1文献检索结果

共检索得到8,372篇文献，根据纳入标准与排除标准进行剔除后，最终纳入33篇[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43]文献，文献筛选具体流程及结果如图所示（图1）。

图1 文献筛选流程图   

2.2纳入文献基本特征

共纳入33篇[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43]文献，3,134例患者（6,056只眼），其中治疗组1,576例（3,048只眼），对照组1,558例（3,008只眼），纳入研究的基本信息如表所示（表1）。  

表1 纳入文献特征表  

2.3纳入文献质量评价

纳入的文献均注明为随机试验，结局指标的基线均有体现且基本一致；纳入文献均未描述盲法的使用情况或盲法有误；2篇文献[25,38]描述了随机化隐藏的方法；结局指标均与预期结果一致，未出现选择性文献；高质量文献共17篇、低质量文献共16篇（表3、图2）。

2.4总有效率

21篇文献[11,12,13,14,15,17,18,21,23,27,28,29,30,32,33,36,39,40,41,42,43]以总有效率作为结局指标，其中，治疗组2,144只眼，有效眼数1,772只；对照组患眼数2,096只，有效眼数1,247只。异质性检验I2=71%,P=0.000，异质性较大，选择随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组总有效率高于对照组（图3），差异有统计学意义[OR=4.580,95%CI(3.290,6.380),Z=9.030,P=0.000]。

2.5裸眼视力

15篇文献[16,17,19,20,22,23,25,28,30,31,34,35,37,39,42]以裸眼视力作为结局指标，其中，治疗组1,141只眼，对照组1,132只眼。异质性检验I2=88%,P=0.000，异质性较大，选择随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组在改善裸眼视力方面疗效优于对照组（图4），差异有统计学意义[SMD=0.560,95%CI(0.310,0.810),Z=4.350,P=0.000]。

2.6屈光度

17篇文献[14,17,19,20,22,24,25,26,28,30,31,34,35,37,38,39,42]以屈光度变化作为结局指标，其中，治疗组1,333只眼，对照组1,349只眼。异质性检验I2=90%,P=0.000，异质性较大，选择随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组在改善屈光度方面，疗效优于对照组（图5），差异有统计学意义[MD=0.240,95%CI(0.080,0.400),Z=2.940,P=0.003]。

表3 改良Jadad量表评分（分） 

图2 Cochrane偏倚风险评估图   

2.7眼轴

10篇文献[17,18,20,22,24,25,31,34,38,39]以眼轴作为结局指标，其中，治疗组738只眼，对照组748只眼。异质性检验I2=59%,P=0.008，异质性较大，选择随机效应模型进行分析。结果显示，治疗组在延缓眼轴进展方面，疗效优于对照组（图6），差异有统计学意义[MD=-0.080,95%CI(-0.150,-0.010),Z=2.070,P=0.040]。

2.8不良反应发生率

2篇文献[39,43]报道了具体的不良反应事件，其中，治疗组和对照组各139例，不良反应事件各3例。异质性检验I2=0%,P=0.420，不存在异质性，选择固定效应模型进行分析。结果显示，2组之间不良反应发生率比较（图7），差异无统计学意义（P>0.05）。

2.9发表偏倚与剪补法

总有效率漏斗图与剪补法分析结果显示，漏斗图对称性较差，推测结局指标总有效率可能存在发表偏倚（图8A);Begg秩相关法（P=0.007）与Egger线性回归法（P=0.004）检验提示，存在显著发表偏倚。进一步行剪补法矫正发表偏倚，发现填补3项虚拟研究后，漏斗图对称性较好（图8B）。重新对所有研究的总有效率进行Meta分析，治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义[OR=3.710,95%CI(2.560,5.360),Z=9.027,P=0.000]，提示本部分存在的发表偏倚对研究的结果影响较小，分析结果稳健可靠。

2.10敏感性分析

运用逐一剔除法，对总有效率进行敏感性分析，结果显示，总有效率任意剔除1项研究后，合并结果的OR值和95%CI变化范围分别为3.99(3.03,5.25)～4.86(3.47,6.81),Meta分析结果仍有统计学意义（均P<0.05），结果稳健。

2.11亚组分析与加尔布雷斯图

总有效率亚组分析结果显示（表4），未发现总有效率可能异质性来源，且无论干预方案、样本量、近视度数、疗程是否存在不同，治疗组的总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（均P<0.05）。为进一步明确其可能异质性来源，绘制加尔布雷斯图判别对异质性有明显影响的研究，结果提示邹云云等[20]研究对总有效率异质性影响较大（图9）。

图3 中医药治疗青少年近视总有效率的Meta分析森林图  

图4 中医药治疗青少年近视裸眼视力变化的Meta分析森林图   

图5 中医药治疗青少年近视屈光度变化的Meta分析森林图  3讨论

本研究最终纳入33篇[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43]文献，5个结局指标，3,134名患者，6,056只眼。使用改良Jadad量表对纳入文献进行质量评价，发现有高质量文献17篇[12,14,15,16,18,19,23,25,27,28,31,34,37,38,39,40,42]、低质量文献16篇[11,13,17,20,21,22,24,26,27,29,30,32,35,36,41,43]。使用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价，发现纳入文献存在多个参数的评估结果为偏倚风险不明确，故判定本研究纳入文献均为偏倚风险不明确的研究，为此尝试联系作者，以求获取更多细节，但结目前为止，均未收到明确回复。因此，建议研究者们今后进一步规范临床试验设计，提高报道质量，并进行临床试验注册，以更好地回溯临床研究设计等方案具体信息。

图6 中医药治疗青少年近视延缓眼轴进展的Meta分析森林图  

图7 中医药治疗青少年近视不良反应发生率的Meta分析森林图   

图8 总有效率漏斗图与剪补法分析结果漏斗图     

表4 总有效率亚组分析结果 

临床疗效方面，本研究共纳入4个疗效性指标，其中评估总有效率的研究21项，评估裸眼视力的研究有15项，评估屈光度的研究有17项，评估眼轴变化的研究有10项。结果显示，中医药治疗近视在提高总有效率、改善裸眼视力、屈光度、眼轴方面，临床疗效均优于单纯近视防控治疗。考虑到纳入研究的干预措施较为复杂，且暂未根据干预措施具体类别的差异进行亚组分析，对比不同类别的中医药治疗类别间的疗效差异，因此，本研究根据纳入研究的干预措施是否联合进行了亚组分析，结果发现无论干预方案、样本量、近视度数、疗程是否存在不同，治疗组的总有效率均高于对照组。

图9 总有效率变化加尔布雷斯图  

在研究的安全性分析方面，纳入研究中，有8项[12,22,25,30,35,38,39,43]研究提及不良反应与安全性分析。其中，6项研究[12,22,25,30,35,38]治疗组与对照组未发生不良反应事件，蔡伦等[43]的研究治疗组出现2例不良反应事件，均为晕针，对照组出现3例不良反应事件，2例发热、1例发痒，给予对症处理后，上述不良反应事件均消失；童毅等[39]的研究，治疗组出现1例针刺后发生轻度皮下出血，给予局部冷敷等对症处理后瘀血消散，对照组未报告不良反应事件。对这2项研究[39,43]进行合并，发现差异无统计学意义。因此，本研究未能得出关于中医药的安全性的绝对结论，未来还需要关注中医药治疗近视的安全性指标。

异质性检验结果提示，除不良反应发生率外，其余4个结局指标均存在异质性。发表偏倚检测结果提示，总有效率存在一定程度的发表偏倚，进一步行剪补法矫正发表偏倚，结果提示总有效率存在的发表偏倚对研究的结果影响较小，分析结果稳健。敏感性分析结果提示，总有效率稳健性稍差。加尔布雷斯图结果显示，邹云云[20]等少部分研究对总有效率的异质性影响较大，分析原因可能为患者的近视度数、疗程等存在差异，邹云云[20]等少部分研究更多为单中心临床试验，病程跨度较大，3个月至超过1年。但本研究无法确定纳入文献是否存在其他偏倚风险，因为纳入文献未提供足够信息，例如部分研究仅说明为随机对照，缺乏分配隐藏等详细信息，不排除存在测量偏倚、实施偏倚的可能。

综上所述，与常规近视防控相比，中医药在提高总有效率、改善裸眼视力、降低屈光度与延缓眼轴增长方面疗效更显著。但受纳入研究数量与整体水平等限制，本研究的结论仅作为临床运用的参考，未来仍需要更多的前瞻性、大样本、高质量、多中心的RCT研究来验证。

参考文献:

[5]儿童青少年近视防控中医适宜技术临床实践指南(上)[j].中国中医眼科杂志,2022,32(6):421-428.

[6]夏鑫,黄雨,李模江,等.益气活血类方药治疗青光眼视神经损伤有效性的mETA分析[j].中国中医眼科杂志,2024,34(1):83-88.

[11]宫淑华.中医综合疗法治疗青少年轻度近视的临床效果[j].中国社区医师,2019,35(14):94-95.

[12]汤昕.中医综合疗法治疗青少年轻度近视的近期临床疗效观察[j].中国民族民间医药,2016,25(5):97-98.

[13]罗向霞,张黎,刘永红,等.中医综合疗法治疗青少年轻度近视近期疗效观察[j].西部中医药,2012,25(5):90-91.

[14]赵素琴.中医综合疗法治疗青少年近视55例疗效观察[j].中国中西医结合儿科学,2014,6(4):356-358.

[15]吴丹巍,郑军,竺月妹,等.中药熏蒸联合穴位按摩治疗青少年近视的临床观察[j].上海中医药杂志,2006,40(7):58-59.

[16]鲜浏霖,汪容羽,李慧,等.四节耳穴操结合眼保健操视力保健效果评价[j].中国学校卫生,2015,36(3):366-367,371.

[17]张姣姣.增视明目散治疗青少年肝肾不足型中度近视的临床观察及相关实验研究[d].贵阳:贵阳中医学院,2018:16-17.

[18]杨淑彦.子午流注开穴法低频治疗儿童轻度近视临床疗效观察[j].广州中医药大学学报,2022,39(7):1578-1583.

[19]邹国莹.掀针疗法对气虚质近视患者调节功能的影响[d].福州:福建中医药大学,2019:9-15.

[20]邹云云,刘军,刘松,等.揿针联合耳穴压豆干预青少年低度近视的临床观察[j].江西中医药,2022,53(11):52-54.

[21]李云云.杞明胶囊联合复方托吡卡胺治疗儿童近视眼的疗效观察[j].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(24):3661-3662.

基金资助:甘肃省中医药科研课题(gzkz-2021-2);

文章来源:曾敏,罗向霞.中医药治疗青少年近视的mETA分析[j].中国中医眼科杂志,2024,34(04):392-400.