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张杰治疗脱发的临床经验特色及验案举隅

2020-08-11 432 上传者：管理员

摘要：脱发，以头发脱落为主要特征，常伴有头皮油腻，瘙痒难耐或头发焦枯发蓬，缺乏光泽等症状。脱发归属于中医“油风”“蛀发癣”等范畴，包括现代医学斑秃、脂溢性脱发等病。张杰认为脱发初期主要为情志失调，饮食不节，过食肥甘厚腻引起机体气血津液运行不畅，瘀血、痰饮阻滞，中期肝脾失和，中焦精血化生不足，水湿泛滥，发失所养，病久损及肾中真阴，阴虚血热，瘀热互结，阻滞头部脉络，发不得生。治疗上主张肝脾同治，健运中焦，恢复中焦气血化生之能，后期以滋肾填精为主，凉血养营，佐以活血化痰，辨治过程中以人为本，调情摄生，经方时方同用，疗效卓著。

关键词：
中药
名医经验
张杰教授
脱发
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张杰教授系国家级名老中医，安徽省国医名师，全国第三批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师。张师从事中医教学、临床、科研近50年，理论功底深厚，临床经验丰富，在治疗脱发方面有自己独到的见解。笔者有幸随侍左右，受益良多，兹以管窥所得，简介如下。

脱发是一种以毛发减少为主要症状的临床常见疾病，中医学称之为“油风”“蛀发癣”“白屑风”，包括现代医学斑秃、脂溢性脱发等多种疾病。近年来，由于人们生活节奏加快，学习工作压力大，节食减肥以及手术放化疗等因素，脱发的发病率有上升之势，西医认为脱发是由于感染、激素水平、免疫调节、生长因子以及应激、遗传等多因素综合作用的结果，其发病与人体内分泌-免疫-神经系统功能失调直接相关，临床多采用米诺地尔和非那雄胺等治疗，由于其不可避免的副作用且难以根治性治疗，患者难以长期服用[1]，加之脱发影响美观，常给患者带来极大的精神压力。中医中药在辨证论治的基础上，从整体调节患者体质，分型论治，平调气血，清补兼施，疗效显著，复发率低，并且毒副作用小。

1、病因病机

中医关于脱发的记载最早可追溯到内经时代，《灵枢·天年》曰：“四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣发颓落，发鬓斑白。”认为发由精血所养，脱发是人到四十岁，精气发展到最旺盛阶段开始衰退的标志表现之一。《金匮要略》云：“夫失精家，目眩发落……脉极虚芤迟，为清谷亡血失精。”指出脱发主要因为精血不足，失于濡养。张师在长期的临床中总结出脱发以肝脾不和，脾虚生化乏源为本，肾中真阴耗伤为重要病机，瘀热互结为主要病理因素。肝气郁结，疏泄无能，机体气机紊乱，气血运行不畅，头皮局部血瘀，血不养发则发落。木郁则乘土，若脾不能化精血，则毛发失于水谷精微的濡养而枯槁脱落，若脾虚津液代谢失常，则水湿上泛，浸淫发根，或痰湿郁久化热，上蒸于巅顶，侵蚀发根白浆，发基不固故脱落。《素问·五脏生成论》云：“发为肾精之外候，精血充足则发浓密而光泽。”发的生机根源于肾，肾藏精，精化血，精血旺盛，则毛发粗壮而润泽。若病久瘀热灼伤气阴，甚者伤及肾中真阴，难以滋润濡养毛发，则发枯脱落。《血证论·瘀血》载：“凡离经之血，与养荣周身之血已睽绝而不合，瘀血在上焦，或发脱不生。”瘀血不去，新血不生，发亦不能得其养。血瘀日久化热，血热生风，风火上攻于头顶。火炎则发枯，风动则发落[2]。《冯氏锦囊秘录》中记载：“发乃血之余，枯者血不足也。忽然脱落，头皮多痒，须眉并落者，乃血热生风，风摇木动之象也。”临床上青壮年突发头发大片脱落，伴头油多头皮瘙痒多是此因。

2、辨治特色经验

2.1肝脾同治，健运中焦

张师认为肝脾同踞中焦，共司化生收藏之责，上承露泽，下被苍生，为后天精血之源泉，持中可守方圆。肝主疏泄，调理全身气机，推动血行津布，调畅情志活动。脾主运化，居中央而灌四旁，滋一身气血。土得木而达，张锡纯认为：“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，脾土之运化水谷，全赖肝木之升发疏泄而后才能运化畅达健运。”木得土而疏，《程杏轩医案辑录》又云：“木虽生于水，然江河湖海无土之处，则无木生。是故树木之枝叶萎悴，必由土气之衰，一培其土，则根木坚固，津液上升，布达周流，则木欣欣向荣矣。”肝脾两脏在生理和病理上联系密切，脾胃运化如常，血液化生充足，则肝内阴血充盈，肝的疏泄功能条达；而肝疏泄条达，又可助脾胃的运化、气血的化生。若肝郁脾虚，木旺乘土，肝疏泄失常，情志失调，气机不畅，或脾气虚弱不能运化水谷，精血生化乏源，水湿痰饮泛滥，均有可能导致脱发的发生。对于这种肝郁脾虚所致的脱发，张师主张中央健，四旁如，养肝脾建中，常用四逆散、黄芪建中汤化裁以养血调肝，健脾利湿，以龙胆泻肝汤泄肝经实火用，黄芪、党参、白术等健运脾气，升发脾阳，将肝脾视为一个整体纳入脱发的辨治过程中，“执中央以运四旁”俟肝疏泄有度，脾运化如常，气血充盈，周流不息，则毛发密而光泽。

2.2清热祛风，凉血养营

发为血之余，血液状态的改变直接影响头发的质量和数量。《外科正宗》曰：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行，此皆风热乘虚攻注而然。”一方面素体血虚于内，血燥生风，风热攻袭于外，内外相引于头部，发基动摇。另一方面，现代人学习工作压力大而情绪紧张，熬夜烦劳过甚，思虑过度者居多，肝气郁结日久，水亏不能制火，且五志过极皆可化火，故血热多是虚实夹杂、虚多实少的虚火，或有湿热内盛者，亦多伴阴血亏虚之象，火旺耗伤阴血，发失所养而致脱发[3]。对于这种血热生风所致的脱发，张师主张清热祛风以祛邪，凉血养营以扶正，常用柴胡、薄荷、荆芥、防风发散风热，祛风止痒，用玄参、栀子、地骨皮清血分虚实之热，加当归、生地养血活血，法李中梓“治风先治血，血行风自灭”之意，伴头油多者加泽泻、焦山楂利湿去浊，并在后期加女贞子、何首乌养血益阴，配川芎、丹参、牛膝之类活血化瘀，改善发根局部血供，促进新发生长。

2.3滋肾填精，以固先天

《素问·五脏生成篇》云：“肾之合骨也，其荣发也。”发为肾之华，为血之余。若肾中真阴不足，水不制火，虚火内生，灼伤精血，血热血燥则易生风而头皮痒甚，头皮屑多，头发脱落。即如《外台秘要》所言：“夫肾中有热者，病瘥后，足心皮喜剥脱去，头发秃落，是其证也。”而肾之热，常属阴虚不足，其总的治疗原则为补其不足，不可伐其有余[4]。肾虚脱发一般由肝郁脾虚或风热血燥等其他证型脱发日久不愈，伤及肾气精血而成，病程较长，且老人肾气不足常伴有阴血亏虚，小儿肾虚常伴有脾气不足[5]，对于此种肾阴不足，血虚失养所致的脱发，张师常用六味地黄丸为底方加枸杞子、桑葚等滋补肾阴，用四物汤加制何首乌等补血养血，伴有头发早白者加首乌延寿丹，每逢入冬则配膏方以缓补精血，整体改善患者体质，以求肾阴内敛，精血充盈。而肾阴虚火旺者则常加知母，黄柏等清肾中之火，以期肾水恢复涵养之能而虚热不生，营血凉润得以濡养毛发。即王冰所言：“壮水之主，以制阳光。”

2.4以人为本，调情摄生

脱发对人的美观影响较大，进而影响患者的心理健康，且脱发转归预后与患者生活起居息息相关。张师坚持人本原则，治病更治人，主动关心患者，关注其心理需求，以求身心同治。在脱发患者的治疗过程中，灵活运用《灵枢·师传篇》的疏导疗法：首先，“告之以其败”，提醒患者脱发不仅是头部毛发的疾病，更是体内脏腑气血阴阳失调的结果，需引起重视，全身调节。其次，“语之以其善”，激励、鼓舞患者只要积极配合治疗，脱发可好转。再次，“导之以其所便”，告诉患者如何在日常中调摄养发，指出治疗的具体措施。对于“以酒为浆，以妄为常”，阴虚火旺而致脱发者，告诫其远离烟酒，杜绝熬夜；对于平素急躁易怒或忧思气结，气滞血瘀而致脱发者，开导其宽以待人，知足常乐，持满御神，并常于方中加五味子、柏子仁、茯神养心安神；对于过分追求容貌，节食减肥，气血不足而致脱发者，必叮嘱其规律三餐，鸡、鱼、肉、蛋常食，保证营养供给；而对于体型丰硕，肆食肥甘厚腻，痰湿内盛而致脱发者，则告知以“多食甘，则骨痛而发落”，嘱清淡饮食，少食多餐。

3、验案举隅

3.1案一

患者某，男，30岁，2017年12月20日初诊，脱发，头发早白，早泄，自汗出。自述平素生活工作压力大。此肝肾亏虚，治以滋肾养肝，调养心脾。拟方：生地20g，熟地20g，萸肉20g，山药30g，泽泻10g，丹皮10g，茯苓15g，生黄芪30g，太子参20g，五味子10g，炙甘草10g，当归15g，川芎10g，金樱子30g，龙骨30g先煎，牡蛎30g先煎，制何首乌10g。14剂，水煎之，日服1剂。

2018年1月12日二诊：药中病机，脱发好转。

2018年1月26日三诊：前方效著，诸症皆轻，加桑葚30g。继服14剂，巩固疗效。

2018年2月25日四诊：脱发已止，仍有早泄，加怀牛膝15g，女贞子30g，旱莲草20g，枸杞子30g。继服14剂。

按：《素问·六节藏象论》有云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发。”本案患者因工作生活压力皆大，致精血暗耗，脾肾俱亏。肾气亏虚，封藏失权，故见早泄；思虑太过，损伤心脾，又见自汗；肾阴亏耗而头发早白；精血俱损见脱发日盛。张师以六味地黄丸为主方，复诊时参以七宝美髯丹、二至丸方义；六味丸三阴并补，尤重滋肾，固先天而备精血；加黄芪、太子参、甘草补益心脾，益气生津；合五味子、金樱子、龙骨、牡蛎共起止汗涩精之功；又以当归、川芎，补血活血同用，以期生发；用制何首乌，兼治头发早白。诸药合伍，共奏滋肾养肝，调养心脾之效。三诊时加桑椹滋肾阴、乌须发，四诊时即见脱发已止，而早泄尚存，故在原方巩固的基础上，更加怀牛膝、女贞子、旱莲草、枸杞子以补益肝肾，加强疗效。

3.2案二

患者某，女，47岁，2017年8月28日初诊，脱发，头发白，心烦易怒，焦虑，眠差，舌红，苔微黄褐，伴畏寒，此肝郁气滞血瘀，治宜疏肝行气活血，拟方：柴胡10g，当归15g，炒白芍15g，茯苓15g，炒苍术15g，炒白术15g，炙甘草10g，桂枝15g，郁金15g，川芎15g，香附15g，制何首乌6g，桑葚30g，五味子10g，炒枣仁30g，仙灵脾30g，巴戟天15g，菟丝子15g。14剂。

2017年9月11日二诊：药中病机，脱发好转，原头发脱落处已有毳毛丛生，伴有胸闷。加乳香5g，枳实10g，薤白10g。继14剂。日后乞诊他病，告知药后脱发痊愈。

按：《灵枢·经脉》曰：“脉不通则血不流，血不流则毛色不泽。”肝喜条达，职司疏泄，推动血行津布，调畅情志活动。本案患者年近更年，气机郁结，血行不畅，血液瘀滞停积，瘀血不去，新血不生难以养发故脱发。肝郁化火故心烦易怒，舌红，苔微黄褐，眠差。木郁乘土，思虑伤脾，精血不足生化乏源则发白。张师以逍遥散为主方，柴胡疏肝解郁，畅其气机，当归养血和肝，补其亏损，二药补肝体和肝用，令气机调畅则肝郁得舒，阴血得补则肝体得养。白芍、甘草柔肝缓急，炒白术、茯苓健脾利湿，培土荣木，令中焦健运，土旺木荣。郁金、川芎、香附共奏活血行气之效。五味子、炒枣仁养心安神，何首乌、桑葚滋肾乌发。患者又有畏寒之象，可见气血运行不畅已经影响到气的温煦功能，故加桂枝、仙灵脾、巴戟天、菟丝子温肾阳，益肾精，兼顾女子将近七七肾精不足之患。二诊时兼有胸闷加枳实、薤白宽胸行气，乳香与前方炒枣仁相配，是参《得宜本草》二药可改善失眠之意。

3.3案三

患者某，女，25岁，头皮疥疮，伴脱发，刻下头皮痒，起疥疮，伴五心烦热，头油多，必须每天洗1次，西医诊为脂溢性脱发，伴月经量少，此湿热内蕴，血虚失养，治宜祛湿清热养血。拟方：生地15g，熟地15g，当归15g，川芎10g，炒苍术15g，黄柏10g，防风10g，荆芥10g，制何首乌10g，刺蒺藜15g，蒲公英30g，白鲜皮10g，泽泻10g，白芷10g，生甘草10g。7剂。

2014年10月12日二诊：药后诸症皆轻，前方巩固。继服7剂。

2014年11月6日三诊：药后头皮疥疮明显减少，头皮痒减轻，宜原方巩固。继服14剂。

按：《温病经纬·湿热病篇》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”本案患者外感湿热虫邪，而湿热火毒内蕴，内外合邪，风湿热郁于头部皮肤，故头生疥疮；湿热上蒸，见头皮发痒，头部油脂分泌过多，油脂分泌则毛孔堵塞，以致精血不得上达，发根失养，而见脱发；湿热久郁，耗伤阴津，阴津亏乏则见五心烦热；营血不足，血海满溢不多，又有湿邪阻滞，冲任滞涩而经行不畅，故见月经量少。方以当归饮子合二妙丸加减。方中生地、当归、川芎，养血活血，治疗营血不足，并能祛风，取“治风先治血，血行风自灭”之意；荆芥、刺蒺藜皆散风止痒，防风、白芷、白鲜皮，亦能祛风胜湿止痒，诚如《雷公炮制药性解》所言：“夫风湿既除，则血气自活，而热亦从此逝矣。”制首乌补肝肾、益精血、助生发，泽泻利水渗湿、泄热，两药相合，又助于降脂；蒲公英，消恶疮，化热毒，治头上疥疮；又有苍术、黄柏二妙，燥湿健脾，并治五心烦热；甘草清热解毒，并可调和诸药。诸药合伍，共起养血祛风，清热祛湿之功。

4、小结

现代医学多从分泌-免疫-神经系统功能失调论治脱发，但药物毒副作用难以规避且复发率高。张师将脱发的病因病机归为中焦肝脾不和，风热血燥，肾精不足，阴虚血热，痰瘀互结，在辨治中先后天同调，肝、脾、肾兼顾，疏肝气，养肝血，助脾运，恢复中焦受纳储存和化生之职，注重对营血状态的调节，清热祛风，凉血养血，滋肾水，坚一身之阴精，最终使周身气血流畅，发有所养，根基牢固。临床上灵活化裁六味地黄丸、首乌延寿丹、四物汤、四逆散、黄芪建中汤、龙胆泻肝汤等经方时方，善用膏方，以人为本，注重患者的心理调节和生活作息习惯的改善，为现代中医辨治脱发提供思路，具有临床推广意义。

参考文献：

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