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王耀峰辨治小儿水疝经验

2020-10-09 848 上传者：管理员

摘要：介绍王耀峰主任医师辨治小儿水疝经验。王师认为，本病与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，肾气不足、脾失健运、肝失疏泄是其主要病机，治疗总以健脾益肾、疏肝理气、清热利湿为基本法则，同时在辨证精当的基础上守法守方，以达到固本澄源、驱除病邪的目的。

关键词：
中医药疗法
中药治疗
名医经验
小儿水疝
王耀峰
驱除病邪
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水疝，现代医学又称其为睾丸、精索鞘膜积液，是指睾丸鞘膜出现分泌吸收功能障碍，导致囊内液体积聚过多而形成囊肿的一种疾病[1]。临床以阴囊肿胀、无热无痛、透光试验阳性为主要特征，为小儿常见的外科疾患。西医治疗多以手术为主，但由于受到麻醉、手术损伤、术后复发及治疗费用等因素的影响，患儿及家属对此疗法接受度低。王耀峰主任医师系江苏省名中医，江苏省中医药学会儿科专业委员会常务委员，从事中医儿科临床、教学及科研工作五十余载，在小儿内外科疾病诊治方面积累了丰富的经验。笔者(除第二作者外)有幸受王师教诲，获益颇多。现将其治疗小儿水疝经验介绍如下。

1、病因病机

1.1肾气不足，气化失常

肾者主水，合三焦、膀胱二腑主津液，与肺脾两脏同司体内水液代谢，是人体水液代谢的重要脏器。明吴昆《医方考》有言:“肾气虚则湿胜，故令肾囊肿大如水晶”，清代医家叶桂在《叶选医衡》中曰“水疝者，肾囊肿大……劳于使内，则肾气虚，肾虚则湿胜而流攻者”，均指出肾虚湿胜、流注肾囊为本病发病病机。肾为先天之本，内蕴真阳，“五脏之阳气，非此不能发”。王师认为，小儿肾气未充，开阖失司，精微不摄、湿浊不泄，命门火衰，失于温煦，不能蒸化水液，则脏腑功能减退，肺脾不能通调水道，故运化失职，湿浊内停，流注阴囊，形成水疝。

1.2脾失健运，水湿内结

水疝，首载于《灵枢·刺节真邪论》:“饮食不节，喜怒不时，津液内溢，乃下留于睾，水道不通，日大不休，仰俯不便，趋翔不能，此病荥然有水，不上不下”，既言本病乃由人体津液代谢失常所致。《张氏医通》记载:“大抵疝之为证，受湿则肿胀累垂……肿极而不甚肿者，当太阴湿土为患。”《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满，皆属于脾”，由此可见脾虚不能制水，水液泛滥易致本病。王师认为，脾主运化，为津液代谢枢纽，小儿脾气先天充盈不足或后天饮食失调，均可导致脾失健运、运化失职，土湿不能克水而反被水侮，津液输布失常化生为水湿痰饮等病理产物，寒湿内停或郁久化热，加之湿为阴邪，其性趋下，易袭阴位，下聚阴囊，故发为此病。

1.3肝失疏泄，气滞水停

张子和在《儒门事亲》中记载:“岂知诸疝，皆归肝经……盖环阴器而上入小腹者，足厥阴肝经也。”睾丸乃肝经经脉循行所过之处，强调本病病位在肝，肝属厥阴风木，“生于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生”，肝气升发，能舒畅气机，“气与水本属一家”“气行则水行”，水液运化有赖于肝气对脾胃功能的调节和推动作用。王师指出，水土不温，肝气肝阳不足，气机壅滞而致血瘀水停，郁久化热，循肝经下注，则发为水疝。

综上所述，王师认为水疝发生与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，病理性质总属本虚标实，初起脾肾两虚，脾失转输，水湿内停，肾失蒸化，开阖不利，水液泛滥，土壅木郁或水不涵木，肝失疏泄，气机阻滞愈甚。肾阳不足、脾失健运是水湿内停、结于囊中的根本原因，肝失疏泄、气机阻滞、邪陷厥阴是其关键。

2、辨证论治

2.1益肾健脾，贯穿始终

《景岳全书·肿胀》中云:“盖水为至阴，故其本在肾……水唯畏土，故其制在脾。”王师注重小儿“脾肾常不足”的生理特点，认为水疝初期小儿肾气不足，火不暖土，脾运失健，水湿泛溢，结于肾子，临床除见阴囊肿大外，尚可有纳呆便溏、四肢不温、自汗、遗尿、苔白腻、脉沉等表现，此时“急则治标”以化气利水为主，佐以温补脾肾。后期经治疗后，水湿渐去，但正气未复，法当培元固本，兼清余邪，防止复发。常用药有小茴香、吴茱萸、乌药、肉桂、炒白术、茯苓、陈皮等，其中小茴香、吴茱萸、乌药、肉桂均能温阳散寒，擅治寒疝、睾丸坠痛，尤以肉桂辛甘大热，大补命门相火，益阳滋阴;炒白术、茯苓、陈皮健脾益气;斟酌配伍，则脾肾温暖，水津四布，湿浊得泄。若脾虚甚者，可加用党参、黄芪、薏苡仁、山楂、麦芽;肾阳不足者，可加用巴戟天、菟丝子、桑螵蛸等。

2.2舒达肝郁，理气为要

肝主疏泄，可调畅全身气机，促进脾胃运化水谷精微，协助津液的输布代谢。当脾肾气虚或肝经感受外邪时，均可妨碍肝之正常疏泄，以致气机紊乱、升降失常，使水津不布而停聚于足厥阴肝经所绕之阴器处。张景岳有言:“治疝必先治气……气在阳分则有气中之气，气在阴分则有血中之气，凡气实者必须破气，气虚者必须补气，故治疝气者，必于诸证之中，俱当兼用气药。”王师继承前贤思想，指出水疝病位在肝，气机郁滞是其病机关键，治疗应以疏肝理气为要。临床常用荔枝核、橘核、川楝子、香附、柴胡、青皮等药，其中荔枝核、橘核辛温行气，对疝气、睾丸肿痛卓有成效;川楝子理气止痛;青皮破积滞结气;柴胡、香附宣畅气血，血瘀甚者可加丹参、赤芍、桃仁等以活血化瘀，如此则木郁得舒，气血运行通畅。

2.3清热利湿，利水消肿

王师认为，今之小儿与古之不同，多食肥甘厚腻，脾胃功能更易受到影响，运化不行，水湿内停，蕴久化热。且小儿乃纯阳之体，生机旺盛，感受外邪后更易化热。故小儿水疝除可见寒湿停滞证外，湿热内阻证亦较多见，此类患儿临床可见其阴囊潮湿、小便黄、苔黄腻，治当以清热利湿、利水消肿为法，常用滑石、通草、猪苓、扁蓄、车前子、车前草、泽泻、牡丹皮、蒲公英、夏枯草等药，其中滑石、通草味甘淡，清热渗湿利窍;猪苓、扁蓄利水道;车前子、车前草、泽泻、牡丹皮利水泄浊;蒲公英、夏枯草均可清热利湿，蒲公英尚能益胃，夏枯草还可散结消肿。与他药配伍运用时，需注意不可渗利太过，以免损伤阴津。

2.4守法守方，灵活变通

小儿水疝为慢性病，中医治疗不会如患儿家属所期望的那般取得“覆杯而愈”“效如桴鼓”之效，因此辨证施治、徐徐图之方为上策，守方乃取得疗效之关键。守法守方是在深入病机、洞悉癥结、辨证得当的基础上，采取适当的治法方药并坚持运用一段时间，直至此证病因悉除。王师以为，小儿水疝病程中总有脾肾两虚，而正气恢复非在一时，气机壅滞，水湿不化，黏滞难解，故在辨证施治、配伍精当的基础上，常需守法守方，以期达到量变引起质变的效果，不可轻易改弦更张。然守法守方并非一成不变，水疝辨证中，湿邪化热，久病夹瘀，渗利伤阴并非鲜见，此时需在总纲领不变的基础上随症加减。总之医者需心有定见，谨守病机，通常达变，如此方能取效。

3、典型病案

陈某，男，1岁5个月，2019年5月16日因“发现右侧阴囊肿大1个月余”就诊。症见:右侧阴囊肿大，如核桃大小，无热无痛，无红肿，纳食欠佳，大便偏稀，舌淡红、苔薄黄腻，指纹紫滞。透光试验阳性。家属携患儿曾于外院诊断为睾丸鞘膜积液，建议手术治疗，因家属有所顾忌，故来此就诊。中医诊断:水疝;脾肾不足，湿热下注证。治法:健脾益肾，清热利湿。方药:肉桂3g，吴茱萸6g，蒲公英60g，夏枯草30g，白术、茯苓、泽泻、薏苡仁、赤芍、荔枝核、焦山楂各10g，牡丹皮、枳壳、陈皮各6g。7剂，水煎，每天1剂，分3次温服。5月23日二诊:患儿阴囊肿物较前缩小，仍纳欠佳，眠可，大便正常，小便可，舌淡红、苔白腻。方药:前方去夏枯草，加黄芪、山药各10g。14剂，水煎，每天1剂，分3次温服。6月6日三诊:患儿右侧阴囊基本如正常大小，纳可，二便调，舌淡、苔白微腻，脉细滑。守前方再进7剂，嘱患儿家属让其避风寒，节饮食，防复发。

按语:王师指出，此例患儿初起有右侧阴囊肿大、纳食欠佳、大便稀溏之脾肾两虚的证候，舌淡、苔黄腻均为湿热内阻的表现，故辨证为脾肾不足、湿热下注证。小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾肾常不足，肝常有余，脾虚运化功能失职，脾不散精，肾虚不能发挥温煦及蒸化作用，肝郁气机不得疏泄，水湿内停，郁则化热，向下聚于阴囊而发病。方中肉桂补肾阳、暖脾胃、温通经脉，吴茱萸温中散寒、疏肝理气，白术、茯苓、泽泻、薏苡仁合用，既健脾益气，又利水渗湿;重用蒲公英、夏枯草以清热散结消肿，且现代医学研究证实，蒲公英植物体中含有多糖类、黄酮类、植物甾醇类、三萜类、挥发油类等化学成分，具有抗炎、提高免疫力、保肝、促进胃肠动力、调节肠道菌群等多种生物效用[2];另牡丹皮、赤芍活血祛瘀，荔枝核、陈皮、枳壳行气以助利水，焦山楂消食和胃。诸药合用，7剂之后患儿阴囊肿胀较前减轻，但仍有纳食不香，遂在健脾温肾、疏肝理气、利水渗湿的基础上去苦寒碍胃之夏枯草，加用黄芪、山药以益气健脾，巩固疗效。三诊时患儿右侧阴囊大小已基本如常。

王师以健脾益肾、疏肝理气、清热利湿为法治疗本病，在辨证论治的基础上既守法守方，又灵活加减，故疗效卓著。

参考文献:

[1]黄澄如,孙宁,张潍平,等.实用小儿泌尿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:395.

[2]张玉立,刘同亭,贾爱芹.中药蒲公英对消化系统疾病的作用进展[J].中华消化病与影像,2018,8(2):83-86.

吴柳,王耀峰,张建玉,杜光瑜,王浩.王耀峰辨治小儿水疝经验[J].湖南中医杂志,2020,36(09):33-35.

基金:江苏省第二批名老中医药专家传承工作室建设项目.