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中医外治法治疗不孕症临床研究进展

2021-11-18 191 上传者：管理员

摘要：中医外治法治疗不孕症主要包括穴位贴敷、针灸、宫腔注药、中药灌肠、中药离子导入等,操作简单。目前,外治法无论从操作方法、治疗时间还是在疗效判定方面,尚缺乏统一标准,临床研究样本量较少且单一,大部分临床研究仅停留在临床疗效的评价上,对机理方面的研究尚需进一步深入。今后,应开展多中心大样本的临床试验,规范中医外治法治疗不孕症的标准,探究其作用机制,加强动物实验研究,严格遵循实验研究的原则,使研究更具统计学意义,为不孕症治疗提供可靠证据。

关键词：
不孕症
中医外治法
中药灌肠
中药离子导入
宫腔注药
穴位贴敷
针灸
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中医外治法可分为药物和非药物外治法两大类，药物外治法是指在某一特定位置单纯用药物治疗的方法；非药物外治法是包括火罐、刮痧、指压、推拿、针灸等用手法或者机械治病的方法[1,2,3]。中医外治法历史悠久，在劳动实践中积攒了珍贵的经验，逐渐形成了独具特色的诊疗技术[4]。因其具有简便价廉、操作方便、起效迅速、适应证广、禁忌证及副作用少等优点，广泛用于内科、妇科、外科、儿科等多个学科[5]。

婚后同居1年以上，性生活正常而未受孕的，称为不孕症[6]。中医外治法治疗不孕症的历史悠久、效果显著，被越来越多的临床医生和患者所接受，本文就中医外治法治疗不孕症的临床研究进展做一综述。

1、不孕症外治法的历史源流

远古时代，人们在日常劳动中无意间发现了按摩、贴敷、针刺、热熨、艾灸等方法可缓解痛苦、抗御疾病、延续寿命。这些原始的操作手法可以说是中医外治法的起源。《黄帝内经》奠定了中医外治的理论基础，《素问·至真要大论》中明确指出：“内者内治，外者外治”,为外治法的形成和发展提供了理论依据[7,8]。《针灸甲乙经》是现存最早的针灸专著，其中单列《妇人杂病第十》,分为从督论治不孕、以八髎穴为主的背部取穴法、腹部取穴以任脉腧穴为主、四肢取穴以足三阴经腧穴为主等四个部分论述[9,10,11]。《针灸资生经》提出，阴廉、涌泉、商丘、中极、石关、曲泉、然谷、中极、气冲、涌泉等穴位可用于不孕症的治疗[12,13],并强调石门忌针忌灸，铜云忌针，阴交忌灸多，怀胎忌针关元。除此之外，灸法也逐渐用于不孕症的治疗，张景岳在《类经图翼》中提到隔蒜灸、隔药饼灸、隔蟾灸、隔盐灸、隔附子饼灸及隔川花椒灸等多种灸法，并首先用隔川椒灸治疗不孕症[14,15,16]。北宋的《黄帝明堂灸经》中也提到，灸石关、气冲、曲骨等穴位可疗妇人无子[17]。此外，《古今医鉴》《普济方》中也有关于灸法治疗不孕的记载[18,19]。杨继洲在《针灸大成》中主张针灸并用，以提高临床疗效，提出不孕症的发生与“女人子宫久冷”有关，并明确记载了子宫穴的位置及治疗方法[20,21,22]。《千金要方》中除了针灸治疗之外，也将妇科常用的阴道给药方法引入到不孕症的治疗中，如“……及坐药，并服紫石门冬丸，则无不得效矣。不知此者，得力鲜焉”[23,24,25]。《外台秘要》中进一步记载了八首通过阴道给药的方剂，其剂型为绵裹丸、散、捣筛袋装，所用药物多为热药，佐以寒药，主要治疗“妇人子门冷”所致的不孕症[26,27]。求子方法兼顾治疗男性，强调男女同治，为后世治疗不孕不育提供了思路。《女科要旨》中提及“论中所谓奇砭”之“广嗣丸”可起到“庶子宫开……如鱼得水”的作用[28,29],也是坐药治疗不孕症的记载。著名医学家武之望提出，熏洗、纳入、外敷、噙漱、烟熏、热熨、糁擦、导便、取嚏等多种外治法中，可用内药续生丸纳阴法治疗不孕[30,31]。

此外《古今医统大全》中记载了两方，一方为“兜肚方”,专治……久不受孕者；另一方为“保真种子膏”,它不仅能固精壮阳、延年益寿，还可治疗不孕不育，将其“贴肾俞，暖丹田……颇有奇效”[32]。《医学入门》在“炼脐法”中提到，用荞麦粉制成条，圈于脐上，并将温脐种子方(五灵脂、白芷、青盐各二钱，麝香一分)填于脐中，配合灸法可治疗不孕[33,34]。同时提出，温脐兜肚方可治疗“夫人赤白带下，久不受孕”,与前人所述“兜肚方”有异曲同工之妙。我国第一部中医外治专著《急救广生集·卷五妇科》卷首为求嗣[35,36],其中引用《经心录》茱萸丸、《同寿》兜肚方，新增《女科良方》外用方、《传家宝》煨脐种子膏，书中众多外治方法至今仍有重要的临床价值。

邹存淦将前人的外治方药进行整理，并将其分门别类，辑为《外治寿世方初编》和《外治寿世方续编》,不孕症的治疗包含阴道给药、药枕、洗法、穴位贴法等多种外治方法[37]。

2、不孕症外治法的现代研究进展

随着科学技术的进步，医者们在学习古人经典的基础上不断创新，不仅将脐疗、针灸等传统外治法广泛用于临床，并在现在医疗技术的基础上提出了宫腔注药、中药离子导入、中药灌肠、穴位贴敷等多种新的外治法。

2.1穴位贴敷

中药穴位贴敷不仅能刺激体表经络穴位发挥治疗作用，而且能促进药物透皮直达病所。王婕等[38]用克罗米芬联合穴位贴敷(处方：干姜、王不留行、蒲公英、紫花地丁各10 g,红花、当归各15 g;选穴：双侧子宫穴、中极穴、关元穴、气海穴，月经周期结束后第1天开始，每天1次，经行停止，连续治疗3个月)治疗肾虚血瘀型多囊卵巢综合征不孕患者，并与单纯运用克罗米芬患者比较发现，治疗组可减轻临床症状，改善性激素水平，降低抗缪勒管激素、单核细胞趋化因子-1的表达，提高预后妊娠率。

脐疗作为一种特殊穴位贴敷的类型，穴位上选取神阙穴作为治疗穴位，神阙穴是联系全身十二经络的枢纽，是经气汇集的地方，通过刺激神阙穴可以联络全身经络脏腑，达到调和阴阳，治疗疾病的作用。研究表明，脐疗可调节下丘脑-垂体-卵巢轴，改善患者血清性激素水平，从而提高临床妊娠率[39]。韩兴军等[40]通过隔药灸脐(川花椒、白芷、五灵脂、熟附子、食盐、冰片等)联合西药安慰剂治疗肾虚血瘀型排卵障碍性不孕症患者发现，较单纯隔模拟剂灸脐联合克罗米芬组，患者最大卵泡直径的改善情况前者优于后者，且妊娠率较高、流产率较低(P<0.05)。李昭凤等[41]采用双盲双模拟的随机对照方法治疗不孕症，研究发现，对于排卵障碍性不孕症患者，运用五灵脂、川花椒、白芷、熟附等药物灸脐可获得与克罗米芬相当的排卵率，且在增加子宫内膜厚度和最大卵泡直径方面优于克罗米分组。张淑霞等[42]选用川花椒50 g,艾叶30 g,细辛25 g,红花25 g粉碎后行脐部艾灸，连用3个月经周期发现，隔药灸脐组可增加有效率、输卵管通畅率及宫内妊娠率(P<0.0 5)。综上所述，中药灸脐可用于不孕症治疗的各个阶段，不仅可以促进卵泡生长，而且在疏通输卵管及提高妊娠率方面具有较好疗效。

2.2针灸

近年来，大量研究表明，针灸可提高不孕症患者体外受精-胚胎移植过程中的妊娠率。谭雨晴等[43]研究显示，针灸较单纯克罗米芬治疗排卵障碍性不孕症患者的受孕率更高[RR=1.45,95%CI(1.25,1.69),P<0.000 01]。对于无排卵的不孕症患者，GAO R等[44]对1441名女性进行了荟萃分析，结果显示，单独接受针刺治疗的患者在妊娠率、最大卵泡直径方面均优于单纯克罗米分组。侯绍亮等[45]采用常规西药联合针刺治疗(取肾俞、百会、神庭、本神、关元、子宫、足三里、三阴交、太溪、太冲等穴位)发现，针刺配合西药可提高卵巢早衰不孕症患者的临床疗效，增加窦卵泡个数、卵巢体积，改善性激素水平，提高临床妊娠率。杨林等[46]的Meta分析表明，单用针灸或者联合其他方法治疗，对子宫内膜容受性有较好的改善作用。王杨等[47]对53例不明原因反复种植失败患者进行前后自身对照研究，结果发现：针刺前后，患者B超下子宫内膜厚度、形态及血流情况均无统计学差异；针刺治疗后，生化妊娠率有明显提高(治疗前后分别为9.4%和35.8%),临床妊娠率明显提高(治疗前后分别为0%和30.2%),差异均有统计学意义。综上所述，针灸可改善子宫内膜容受性、卵巢功能及性激素水平，增加优势卵泡直径等，提高妊娠率，但DE LACEY S等[48]认为，针灸可能是通过减轻患者心理压力、增强幸福感等发挥作用。

2.3宫腔注药

宫腔注药是将中药制剂注入宫腔或者输卵管腔内，此疗法可使局部保持较高的药物浓度。孔维莉等[49]对50例输卵管不通的不孕症患者予盆炎方(组成：皂角刺、王不留行、三棱、当归、川芎、川牛膝、陈皮各9 g,赤芍、香附、延胡索各12 g,丹参、金银花各18 g,连翘15 g,甘草6 g,穿山甲3 g)联合宫腔注药(9 ng·L-1氯化钠注射液+喜炎平注射液20 mL)治疗，有效率为94%。孟凤云等[50]将93例输卵管性不孕患者随机分为3组，中药组在辨证分型后采用丹参注射液或红花注射液行宫腔注药；西药组将庆大霉素、地塞米松、生理盐水混合之后行宫腔注药；中西医药组则是首先宫腔注入庆大霉素、地塞米松、生理盐水混合液，再根据辨证选择丹参或者红花注射液，结果发现，中西药组较其他两组宫内妊娠率更高，且中医证候改善情况优于其他两组。

2.4中药灌肠

研究表明，中药保留灌肠使药物留在直肠内，药物通过直肠黏膜吸收，大部分不经肝脏，以获得较高的药物浓度，使有效成分得以更好吸收。同时，中药保留灌肠可以促进局部血液循环，促进输卵管壁修复，从而获得较高的妊娠率[51,52]。王汝琴等[53]认为，西医联合中药灌肠(紫地花丁、红花、桃仁、川芎、牡丹皮、当归、黄柏、苦参、益母草、黄芪等)治疗不孕症可显著提高患者的妊娠率。苗曼华[54]对治疗组31例输卵管阻塞性不孕症患者采用输卵管通液术和中药灌肠(药物：红藤30 g,败酱草30 g,皂角刺15 g,蒲公英30 g,三棱15 g,莪术15 g,紫花地丁30 g,露蜂房9 g,大黄5 g)治疗发现，其有效率和妊娠率均高于单纯采用输卵管通液的患者。

2.5中药离子导入

中药离子导入治疗可以直接使药物作用于盆腔及输卵管，促进局部代谢，改善血液循环[55]。范美霞等[56]对治疗组200例不孕症患者采用输卵管通液术加中药离子导入(通管汤：丹参、当归尾、红花、王不留行、皂角刺、白花蛇舌草、赤芍、败酱草、乳香、没药、桂枝、血竭、川椒、三棱、莪术)治疗发现，治疗组有效率高于单纯通液组患者(P<0.05)。

2.6联合外治法

万彦荣等[57]认为，四联外治(穴位注射、中药离子导入、中药灌肠联合永磁旋振治疗仪)能提高湿热瘀阻型输卵管阻塞性不孕症患者的输卵管复通率，减轻炎性因子对输卵管壁的伤害，改善临床妊娠率。通过予中药口服联合四联外治法治疗发现，治疗组治愈率、有效率、临床妊娠率显著高于中药口服组，血清IL-6、TNF-α水平显著低于中药口服组。严莉等[58]治疗黄体功能低下型不孕症患者，在常规使用黄体酮基础上联合腹针(穴位：中脘、下脘、气海、关元、气穴、水道)及脐疗(药物：白芷、川椒、五灵脂、熟附子、冰片等)治疗，结果发现，腹针、脐疗联合可降低患者中医证候积分，提高黄体中期雌孕激素水平，改善血流灌注，通过改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。

3、结语

近年来，不孕症的发病率增高，因中医外治法具有简便价廉，操作方便，起效迅速，禁忌证、副作用少，适应证广等优点，被广泛应用于不孕症的治疗中。大量研究表明，中医外治法在治疗不孕症过程中具有较好的疗效[59,60],尤以针灸、中药灌肠、穴位贴敷等为特色，患者接受度较高。目前，中医外治法无论从操作方法、治疗时间还是在疗效判定方面尚缺乏统一标准，临床研究样本量较少且单一，大部分临床研究仅停留在临床疗效的评价上，对机理方面的研究尚需进一步深入。今后，应开展多中心大样本的临床试验，规范中医外治法治疗不孕症的标准，探究其作用机制，加强动物实验研究，严格遵循实验研究的原则，使研究更具统计学意义，为不孕症治疗提供可靠证据。

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