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针药结合治疗下肢动脉粥样硬化研究进展

2024-12-10 85 上传者：管理员

摘要：针灸结合中药治疗下肢动脉粥样硬化可充分发挥药物与替代疗法的协同作用，促进血液循环，降低血栓形成率，减少炎症因子，保护营养血管，增加周边组织的灌注，从而减少坏死率，缓解患者临床症状，疗效较好。但目前针药结合治疗下肢动脉粥样硬化的理论验证有待完善，如中医多从“阴阳、寒热、虚实”等病因入手进行研究，针药结合治疗缺少现代医学的客观数据支撑，作用机制研究不足等，亟须加强基础理论研究，明确中医药治疗下肢动脉粥样硬化的作用机制，创新治疗方法，以期提高临床疗效。

关键词：
下肢功能并发症
下肢动脉粥样硬化
慢性进行性疾病
血管钙化
针药结合
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下肢动脉粥样硬化是一种慢性进行性疾病[1],狭义上指下肢外周动脉疾病，广义而言是下肢外周动脉疾病的重要组成部分，下肢外周动脉疾病是系统性动脉粥样硬化的主要表现部分[2],伴有严重的心血管、下肢功能并发症。该病一般无明显症状，潜伏期长，后期或有间歇性跛行(标志性症状)、静息性疼痛、肢体缺血及溃疡治愈困难、无脉证等表现[3]。此外，血管钙化也是动脉粥样硬化的重要特征之一[4],主要致病因素有吸烟、高血压、糖尿病、血栓形成、血脂异常、微血管疾病以及炎症等[5],与心血管疾病的诱因相似，但吸烟、糖尿病的影响更大[6]。下肢动脉粥样硬化与年龄密切相关，发病率随年龄的增加而不断增高，在美国，近20%的60岁以上人群深受其困扰[7],总体患病率为3%～10%。近年来，15岁以上人群患病率增加至20%～70%[8]。该病与心脑血管疾病的致病因素有所重叠，同时也是人体其他部位动脉粥样硬化性疾病的发病预兆[9],大大提高了心力衰竭、心肌梗死、中风、动脉粥样硬化等的发病率[10],且常与此类疾病伴随出现，严重降低了患者的生活质量[11],更甚者，并发该病且症状极其严重的会面临截肢治疗[12]。可见，下肢动脉粥样硬化不仅潜伏期长，且危害大，波及人群广泛。现代医学发展至今，针对该病有固定的治疗方式，但缺少新的疗法，而中医药针对该病也有行之有效的疗法，笔者整理针药结合治疗下肢动脉粥样硬化的研究进展，以期发掘更好的疗法根治该病。

1、现代医学针对下肢动脉粥样硬化的疗法及不足

一般情况下，下肢动脉粥样硬化发展至中后期才有明显症状，故其诊断依据主要为踝肱指数(ankle brachial index, ABI),即踝动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，该指数小于0.9时会发生下肢动脉疾病，该指数小于0.5时，表明有下肢动脉炎症闭塞[13]。现代医学治疗该病以降低心血管不良事件风险、改善症状为主，针对下肢伴随症状，侧重于恢复血运，灌溉滋养肢体[14]。目前，较为系统的治疗方案主要有3种：其一，保守治疗，戒烟、定期运动、合理饮食、控制血糖等[15],通过减少致病因素降低发病率；其二，药物治疗，服用抗血小板及抗血栓药物、他汀类药物(降低胆固醇)、血管紧张素转换酶(angiotensin converting enzyme, ACE) 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker, ARB)或β阻滞剂(治疗高血压)等[16],以减少血栓及斑块的形成；其三，血管介入及手术血运重建(解剖通畅及血流动力学改善是其成功的重要标志之一)[17],改善下肢血流循环。

然而，上述治疗方案存在较多不良反应，如服用抗血小板药物对于无症状及无症状临界患者(ABI指数0.91～0.99)而言，在降低其他疾病发病率方面无明显效果或有益率偏低[18];抗凝药物治疗则会加大出血风险[19],大大提高出血性疾病的发病率及治疗难度；降压药物治疗会因患者未完全遵医嘱用药而降低疗效[20];血管介入治疗成功率较低，治疗后仍有肢体坏死的风险[21]。此外，现代医学对该病认识不足，在诊治方面缺乏足够重视，如一些西方医疗机构并没有落实该病主要诊断方法——ABI的应用，缺少对该病致死、致残的明确认识[22],使得该病经常在重大心血管疾病的治疗中才会被诊断出来，病死率、致残率居高不下，亟需新的治疗方案以避免上述问题，减少患者痛苦，提高生活质量。

2、中医药治疗下肢动脉粥样硬化的作用机制

下肢动脉粥样硬化可归属于中医“脱疽”“坏疽”范畴[23]。中医药治疗以扶正、祛邪、养阴、调气、化湿、活血、散寒、凉血为主[24]。药理研究发现，中药主要通过调节免疫系统活性、抗血小板、抗血栓形成、促进血液循环、改善微循环、改善血管、抗氧化、抗炎症等发挥作用，治疗动脉粥样硬化疗效较好[25]。治疗该病的中药主要有活血化瘀药(川芎、丹参、红花、牛膝、桃仁等)、益气养血药(黄芪、当归、甘草等)、凉血药(赤芍等)、熄风通络药(地龙等)[26]。研究发现，川芎的有效成分主要是苯酞类、生物碱、多糖和酚酸，这些成分的药理作用包括抗血小板、抗血栓形成、改善血管、抗氧化、抗炎等[27];丹参具有降低血液黏度、改善血液流变学特性、加速纤维蛋白降解、提高抗氧化和抗感染活性、改善葡萄糖代谢紊乱的作用[28];红花的有效成分主要是水溶性黄酮类化合物，主要药理作用包括但不限于改善心脑血管疾病、抑制和调节脂质及治疗癌症和糖尿病并发症等[29];牛膝的主要成分三萜皂苷具有抗氧化、抗炎和抗凋亡作用[30];桃仁的有效成分苦杏仁苷具有抗肿瘤、抗纤维化、抗炎、镇痛、免疫调节、抗动脉粥样硬化、改善消化系统和生殖系统功能等药理活性[31];黄芪含有多种化学成分，包括三萜皂苷、黄酮类化合物、黄芪甲苷等，具有多种生物活性，如免疫调节、抗氧化、抗炎、抗糖尿病和抗病毒活性等[32]。此外，黄芪甲苷可抑制白细胞介素-6等的产生，减轻炎症反应，改善动脉粥样化[33];当归的类黄酮物质(金黄色素、黄杨醇、山柰酚、木犀草素和槲皮素等)具有降血糖、降血脂功能，赋予当归降脂活性、抗肿瘤活性、肝脏保护和神经保护等药理作用[34];甘草作为中药配伍中最常见的药物，其有效成分主要为三萜类化合物和黄酮类化合物，具有抗炎、抗肿瘤、抗菌、抗病毒、免疫调节，以及保护心血管系统、呼吸系统、内分泌系统、消化系统和神经系统的作用[35];赤芍的有效成分芍药总糖苷除了免疫调节、抗血栓形成、抗氧化、抑制炎症反应等作用[36]外，在抗应激、肝病、镇痛和心血管活性方面也有较好的药理作用[37];地龙有效成分中的抗血栓形成蛋白DPf3具有较好的抗凝血和溶栓活性，可开发为抗血栓形成剂[38],地龙提取物还可调节血管活性物质，保护血管内皮，减轻血管壁的炎症反应[39]。此外，三七、蒲黄、人参也常被用于治疗相关疾病，如三七可促进血液循环，其有效成分三七皂苷Ft1 可通过P2Y12受体从而增强血小板聚集，表明三七可用于治疗血栓栓塞性疾病[40],而三七本身具有止血(小剂量)、抗凝(大剂量)、补血(长期用药)、抑制炎症细胞、降胆固醇、治疗心律失常、抑制组织和器官纤维化、肿瘤辅助治疗、预防衰老等作用，且长期适度口服给药不会产生任何药物毒性[41];蒲黄可通过抑制细胞凋亡相关信号、抗氧化酶活性和调节脂质代谢抑制冠心病和动脉粥样硬化的进展[42];人参主要成分Rg1可作为一种新型辅助药物用于治疗糖尿病的外周动脉疾病[43]。综上，中药因其显著的疗效被广泛应用，以这些药物作为主要成分的中药复方亦在一定程度上具有治疗下肢动脉粥样硬化的作用。

中药复方的疗效较单味中药更为显著，如软坚清脉方(垂盆草、海藻、牡蛎、贝壳、蒲黄、豨莶草)作为一种多组分中药复方，被广泛用于治疗外周动脉疾病[44],效果显著；参芪复方(人参、黄芪、生地黄、天花粉、山茱萸、山药、丹参、酒大黄)通过降低血糖波动、减少低水平炎症、保护血管等可改善下肢动脉粥样硬化[45];脉复生(牛大力、熟地黄、鸡血藤、白头翁、白花蛇舌草、银莲花、当归尾等)常用于治疗动脉硬化闭塞症[46],各药通过发挥补肾养血活血、清热解毒、祛风湿通络、降血脂、促进肾脏总磷代谢、抗动脉粥样硬化、免疫调节、抗菌、抗氧化、抗肿瘤、抗炎、抗风湿、镇痛、镇静、抗惊厥等作用治疗动脉粥样硬化。四妙勇安汤(金银花、玄参、当归、甘草)治疗局部动脉栓塞性坏疽具有消炎、稳定斑块、降脂、保护血管、改善血液循环、抗凝、抑制血栓形成和纤维蛋白溶解等作用[47];桃红四物汤治疗脱疽能够促进血液循环，从而加快血栓和血块的溶解，有效改善机体微循环状态；桃红四物汤还有抗炎、降脂、调节机体免疫功能及抗休克、保护血管内皮细胞并改善其分泌功能的作用，对于改善肢体血供具有重要意义[48];补阳还五汤(黄芪、当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙)具有抗氧化、抗凋亡、抗炎、保护心血管的作用，可通过血运重建治疗下肢动脉粥样硬化[49]。综上，单味中药及中药复方对于该病的治疗均有很好的疗效，且中药复方效果更好。此外，中医特色疗法也有较好的效果。

3、针灸治疗下肢动脉粥样硬化的作用机制

针灸等中医非药物替代疗法对于下肢动脉粥样硬化亦有较好的疗效。传统针灸疗法可通过增强下肢循环、改善症状等发挥作用[50],取穴主要有足三里(ST36)、太白(SP3)、三阴交(SP6)、丰隆(ST40)、太溪(KI3)、阳陵泉(GB34)合谷(LI4)、曲池(LI11)、重阳(ST42)、阴陵泉(SP9)、八风(EX-LE10)、膝眼(EX-LE5)等，穴位选择以下肢局部取穴为主，主要功能为缓解下肢湿、痰、血滞、疼痛症状及滋养和振奋内脏等[51]。现代医学指导下的一些特殊针法，如外耳电针与下肢运动疗法相结合，可作为外周动脉闭塞性疾病跛行保守治疗的替代方案[52]。研究发现，激光针灸可缓解老年男性外周动脉闭塞性疾病(peripheral arterial disease, PAD)的跛行症状，并改善身体功能表现，表明不同强度的刺激会对下肢外周阻力产生不同程度的影响[53]。此外，某些穴位的电刺激亦可干扰组织灌注，暂时性增加踝肱系数，显著减轻疼痛[54];电针治疗可激活神经系统并抑制炎症和神经性疼痛，从而产生抗炎、促进神经调节作用，加速细胞愈合、再生，且镇痛作用显著[55]。除针刺外，艾灸配合跑步运动也可提高PAD患者的运动能力和下肢经皮氧张力(TcPO2)[56]。研究表明，针灸疗法方式多样，以针刺为主，配合多种刺激方式可达到更好的治疗效果，从临床效果来看，针灸疗法有相当大的发展空间，单纯针灸治疗无法根治该病，亟须寻求更好的疗法。

4、针药联合治疗下肢动脉粥样硬化的可行性

研究表明，中草药可通过调节免疫系统活性、改善血液成分、促进血液循环、改善血管器质性结构、抗炎症等治疗下肢动脉粥样硬化，而针灸治疗侧重于加速血液循环、提高局部组织活性以降低组织坏死风险、改善患者症状等方式达到治疗目的，关于两者结合是否能够更好地缓解症状，有研究表明，针灸结合药物治疗可以更好地调节免疫功能，降低炎性因子，促进伤口愈合[57],较大程度缓解患者痛苦。此外，针灸结合拔罐及中药治疗能更好地镇痛，促进血液循环[58]。四妙散联合针灸治疗具有健脾补肾、祛湿、活血化瘀、清热、祛毒、安肝、调气、止痛等作用，在缓解下肢动脉粥样硬化静息性疼痛、肢体缺血及后期溃疡治愈困难等症状也有一定效果[59]。针灸联合补阳还五汤改善缺血性脑卒中的临床结局及降低复发率效果显著，补阳还五汤能够改善血运，减少下肢动脉粥样硬化的发病率及缓解症状，针药结合对下肢动脉粥样硬化有更好的疗效[60]。养心汤联合针刺可促进患者血脂代谢，降低血液中有害物质的含量，减少血栓的形成，对于久病身体消瘦患者还可以补充气血，增强身体素质[61]。综上，针药联合治疗下肢动脉粥样硬化的疗效普遍优于单一疗法。

5、讨论

下肢动脉粥样硬化本质上是动脉血管的堵塞，降低血栓形成风险、改善血管质量、消除血栓、改善终末症状等均为该病的治疗方向。中西医治疗方向大致相同，但西医仅从局部进行生理层面的治疗，如血管重建、血管内介入治疗等，虽能有效改善病情，但后续损伤较为严重，而中医药治疗不仅不会较多地改变患者身体解剖学状态，甚至能保障患者生活质量。因而，针药联合疗法有其存在的现实基础。

针灸结合中药治疗下肢动脉粥样硬化主要是通过促进血液循环、降低血栓形成率、减少炎症因子、保护营养血管、增加周边组织的灌注以减少坏死率、缓解主要症状等提高患者生活质量，从而达到更好的治疗效果，而针药结合更能全面、高效地治愈疾病。但目前针药结合治疗下肢动脉粥样硬化的理论验证有待完善，如中医多从“阴阳、寒热、虚实”等病因入手进行研究，缺少现代医学的数据支撑；治疗方法缺乏创新性；针灸结合作用机制研究不足；中医疗法多处于辅助治疗的地位等，均为现阶段研究的不足，亟须加强基础理论研究，明确中医药治疗下肢动脉粥样硬化的作用机制，创新治疗方法，以期提高临床疗效。

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基金资助:黑龙江省中医药科研项目(ZYW2022-128);

文章来源:洪志博,关睿骞,潘立民.针药结合治疗下肢动脉粥样硬化研究进展[J].中医学报,2024,39(12):2588-2593.