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自体耳甲腔软骨游离移植修复耳廓部分缺损

2021-05-06 178 上传者：管理员

摘要：目的:探讨自体耳甲腔软骨游离移植修复耳廓部分缺损的临床效果。方法:对7例外伤后耳廓软骨部分缺损的患者采用自体耳甲腔软骨游离移植修复，视软骨缺损大小取同侧或者对侧的耳甲腔软骨缝合固定在缺损软骨处再造软骨支架，取耳周皮瓣转移覆盖软骨，修复耳廓部分缺损。结果:7例耳廓部分缺损患者采用同侧或者对侧耳甲腔软骨游离移植修复，再造耳廓形态满意，随访6个月耳廓软骨未见明显吸收，形态稳定。结论:采用自体耳甲腔软骨游离移植修复耳廓部分缺损，可避免取肋软骨，手术简单，局部麻醉下即可完成手术，长期随访软骨未见明显吸收，效果满意。

关键词：
修复外科手术
耳廓
耳甲腔软骨
耳疾病
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耳轮位于耳廓周围，由弯曲的软骨及比较薄的皮肤组成。耳鼻喉急诊中常会遇到打架撕咬或机器切割导致耳廓部分缺损的患者。部分患者就诊时保留断耳组织，我科在急诊条件下将断耳组织中软骨分离后，重新缝合于缺损处形成耳廓支架，耳后皮瓣覆盖修复[1],但是仍有部分患者未保留断耳组织。我科先一期将患者残耳后皮肤松解后向前覆盖残耳软骨，1周后拆线。3个月后局部瘢痕稳定后再行二期修复。二期修复临床多采用取肋软骨修复，创伤相对较大[2],费用比较高，需全身麻醉手术，导致部分患者放弃二次修复。我科对2017年1月—2020年1月来我院就诊的7例外伤后耳廓软骨部分缺损的患者采用自体耳甲腔软骨游离移植修复[3],视软骨缺损大小取同侧或者对侧的耳甲腔软骨缝合固定在缺损软骨处再造软骨支架，取耳周皮瓣转移覆盖软骨，修复耳廓部分缺损。效果满意，报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2017年1月—2020年1月我院急诊收治的耳廓部分缺损患者7例，均为男性，年龄20～50岁，均为人咬伤。耳廓缺损面积最大未超过耳廓面积1/3,未保留断耳组织。3个月前已急诊一期将残耳后皮肤松解后向前推进覆盖缺损。视软骨缺损大小取同侧或者对侧的耳甲腔软骨缝合固定在缺损软骨处再造软骨支架，取耳周皮瓣转移覆盖软骨，修复耳廓部分缺损。

1.2手术方法

1.2.1设计耳后皮瓣

术前患耳周围三指宽度备皮。常规碘伏溶液予患耳及取软骨侧耳廓周围消毒铺巾。1%利多卡因加肾上腺素浸润麻醉。根据软骨缺损范围设计耳后皮瓣。对于软骨缺损范围较小仅为耳轮软骨缺损者，可设计沿耳廓缺损边缘向耳后的V形皮瓣，将皮瓣翻起至暴露残耳的软骨断面。对于软骨缺损范围较大，缺损耳轮软骨及耳舟对耳轮脚，三角窝区软骨者，可设计沿耳廓缺损边缘向耳后及乳突区的扇形皮瓣，将皮瓣翻起至暴露残耳的软骨断面。皮瓣蒂均位于耳前。分离层次为耳后沿着软骨膜分离。皮瓣长度需考虑前端能包绕移植软骨并卷曲形成耳轮皮肤结构，后端能覆盖移植软骨缝合连接。

1.2.2取耳甲腔软骨及缝合固定于缺损软骨处再造软骨支架

根据软骨缺损范围考虑取同侧或对侧的耳甲腔软骨。对于软骨缺损范围较大的，因考虑需要的耳甲腔软骨范围较大，选择对侧正常的耳甲腔软骨，沿对侧耳后耳甲腔部分做一个纵行的弧形切口，分离至软骨膜，将皮瓣翻起至暴露耳甲腔软骨。测量缺损软骨大小，可用塑料薄膜片先剪成缺损的大小。利用薄膜片贴于耳甲腔软骨，用美兰在耳甲腔软骨上画出需要的面积。切开软骨膜及软骨，将软骨完整取下，缝合关闭创面，为避免术后出血，可以用凡士林纱条耳甲腔前后做贯穿缝合固定。对于软骨缺损范围较小的，可设计取同侧的耳甲腔软骨，沿V形皮瓣的底部做朝向耳甲腔软骨的横向切口至暴露耳甲腔软骨膜，测量需要的软骨面积，用美兰在耳甲腔软骨处标注后切开软骨膜及软骨，取下软骨。将取下的软骨用5—0可吸收缝线连续缝合固定于残耳软骨断面重建软骨支架。

1.2.3皮瓣缝合修复耳廓缺损

将制备的耳后皮瓣掀起覆盖软骨支架(表1)。耳轮软骨处皮瓣需卷曲形成耳轮皮肤结构。皮瓣在耳廓软骨后方需覆盖超过软骨缝合连接处，皮瓣皮下5—0可吸收缝线与软骨膜固定，防止皮瓣后缩。在耳廓后方乳突区皮瓣缝合时可适当增加间距，有利于加压包扎时组织液排出。皮瓣未覆盖的部分可植皮覆盖。如需要皮肤量比较大考虑取锁骨上全厚皮片(图1)。需要皮肤量比较少的情况，一般取同侧乳突区的薄层皮片(替尔式皮片)。本研究中有6例患者均采用替尔式皮片，薄层皮片易存活[4],抗感染能力强，最主要取皮方法特别简单，大大节约了手术时间。植皮在耳后软骨膜上打包固定。乳突取皮处仅加压包扎即可。

1.2.4包扎固定

用凡士林纱条剪成细长条填压在耳甲腔及耳后进行塑形，如植皮、植皮打包、单耳包扎固定，3d后打开包扎后敞开创面。未植皮患者1周门诊拆线，植皮者术后2周拆包拆线。图1,图2为2例典型病例的修复过程。

表1不同耳廓缺损面积的修复方法

图1利用对侧耳甲腔软骨缝合固定在缺损软骨处再造软骨支架

图2取同侧耳甲腔软骨修复耳轮部分缺损

2、结果

7例患者创面均Ⅰ期愈合，无皮瓣坏死感染，平均随访6个月，耳轮形态较满意。1例患者3个月后自觉耳廓局部不够平滑，再次行微整形调整后效果满意。

3、讨论

耳轮位于耳廓外边缘，由弯曲的软骨及比较薄的皮肤组成。车祸、人或狗咬伤易导致耳廓部分缺损。我科接诊较多此类患者，部分患者保留了离断的耳廓组织，部分患者则未予以保留。以往我科Ⅰ期行清创处理，将残端边缘软骨修整后缝合皮肤；Ⅱ期患者到整形外科行取肋软骨耳廓修复。但随着生活水平的提高，患者对外形恢复的要求越来越高。此类患者又没有大量经费及精力予整形外科Ⅱ期修复，这就要求耳鼻喉科医生需掌握一定的整形外科皮瓣、美容缝合等技术手段，能在急诊工作中帮助患者尽可能地恢复耳廓的外形。对于保留离断耳廓组织的患者，将离断耳廓组织软骨分离出来重新与残耳软骨断端缝合形成软骨支架，采用耳后乳突皮瓣[5]推进覆盖Ⅰ期修复耳廓缺损，Ⅱ期耳后断蒂植皮恢复颅耳角[6],随访6个月，效果满意。再植软骨未见明显吸收。对于未保留离断组织的患者，与以往不同的是，为了尽量保留残耳的软骨，减少Ⅱ期手术取软骨量，未再修剪软骨边缘，而是以缺损边缘向耳后做纵行切口，沿软骨膜分离后形成皮瓣推进覆盖软骨。Ⅱ期3个月后可取软骨组织重新修复耳廓缺损。对于软骨组织以往多采用肋软骨[7],肋软骨组织量大，取肋骨技术比较成熟[8],与人工材料MEDPOR相比无排异现象，耐压，但缺点是需要全身麻醉手术，费用比较高，创伤相对比较大，如操作不当可能出现气胸，取肋骨部位局部凹陷、瘢痕等影响美观。很多患者因此放弃了二次修复的机会。近些年耳甲腔软骨已被广泛应用于鼻成形中鼻尖的塑形，鼻小柱的支撑，其相对稳定的形态，受到广大整形科医生的认可。自体耳甲腔软骨与缺失的耳廓软骨为同一组织，排异小[9],耳甲腔软骨的凹面与耳轮边缘形态相符，适合对耳轮耳舟的重建[10],且取耳甲腔软骨手术简单，创伤较小，局部麻醉下可操作，取掉耳甲腔软骨，对耳廓的形态无明显影响。但耳甲腔软骨比较薄[11],支撑力有限，所以比较适合修复耳廓上方不超过1/3的缺损。取耳甲腔软骨的手术切口一般做在耳廓后方，切口比较隐蔽，瘢痕较小，可事先测量需要软骨的大小形态[12],用塑料片剪好形态，取软骨时直接用塑料片贴着软骨切取更加方便[13]。耳甲腔软骨可取下2cm×3cm大小，取软骨侧耳廓形态不受影响。也要避免过度采集耳甲腔软骨，保留耳甲腔和耳甲艇连接处的软骨桥，术后可用凡士林纱条予耳甲腔前后填塞贯穿缝合固定，起到止血及维持耳甲腔形态的作用。近期也有文献报道，有学者在急诊清创后直接取耳甲腔软骨修复。理论上是可行的，但是考虑急诊条件有限，急诊行取软骨修复，很难保证创面不感染，万一感染可能导致软骨吸收。所以我们考虑还是Ⅰ期清创关闭创面，Ⅱ期再行取软骨修复。

耳廓的血供主要来源于耳后动脉和颞浅动脉[14]。颞浅动脉和耳后动脉及枕动脉之间有着丰富的吻合支[15]。这个解剖特点保证了基于耳后宽广的皮肤蒂设计的软骨皮肤推进皮瓣[16]生存率高，抗感染能力强。丰富的血供也保证了再植软骨的存活。

经过长期的随访观察，感染、血供及张力是影响软骨吸收的3个问题[17]。①取耳甲腔软骨都在Ⅱ期完成，耳廓切口为Ⅰ类切口，术中消毒充分，耳后皮瓣缝合时适当加大缝合间距，术后局部加压包扎，以利于组织液的引流，很少发生感染情况。②耳后皮瓣血供丰富保证了再植软骨的血供。③为减少张力，保证再植软骨的形态不受皮瓣的牵拉影响，需要尽可能设计比较宽裕的耳后乳突区皮瓣。皮瓣皮下与软骨膜缝合固定，可以减少后期皮瓣收缩，皮瓣未覆盖部分可采用植皮修复[18]。

耳鼻喉科医生对于此类整形手术也需要转变观念，完美的修复可能需要多次的序贯的手术修整[19],也要术前将这个观念传达给患者。有条件的患者可根据皮瓣的塑形情况，以3个月为时间点，多次微整耳廓形态，从而达到满意的效果。图2患者是急诊Ⅰ期行耳后皮瓣关闭创面，3个月后取同侧耳甲腔软骨行缺损修复，二次术后3个月再行耳廓边缘的微整，目前继续在整形瘢痕科对耳后的手术瘢痕行点阵激光治疗[20]及祛瘢药物治疗，从而达到形态越来越满意。

综上所述，采用自体耳甲腔软骨游离移植修复耳廓部分缺损，对于耳廓部分缺损的患者Ⅱ期修复多了一种材料的选择，术式得以简化，对于耳廓缺损范围较小的患者可以采用此术式修复，经长期随访，修复后的耳廓形态较稳定，达到了美容修复的效果。

参考文献：

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[3]王长琛,张晔,杨美蓉,等.自体耳甲腔软骨游离移植修复耳廓畸形[J].中华整形外科杂志,2020,36(1):20-24.

[9]李雪盛,孙建军.再生医学之组织工程耳廓软骨再生与功能重建[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(6):567-571.

[10]冀航,王肃生,梁刚,等.乳突区超量扩张皮瓣与颞浅筋膜瓣联合包裹多孔高密度聚乙烯支架全耳廓成形术[J].中华医学美学美容杂志,2012,18(1):16-18.

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徐洲,汪涛,王珮华,陈东.自体耳甲腔软骨游离移植修复耳廓部分缺损[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,35(05):420-424.