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心房颤动射频消融术后运动康复研究进展

2021-05-06 495 上传者：管理员

摘要：对国内外心房颤动射频消融术后运动康复的概念、运动实施计划、运动康复的获益及运动的安全性进行系统综述，结合我国对心房颤动射频消融术后进行运动康复的现状提出相关建议。

关键词：
射频消融
心房颤动
综述
运动康复
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心房颤动(atrialfibrillation,AF)简称房颤，是最常见的心律失常之一。根据2016年ESC房颤管理指南显示，世界范围内男性和女性房颤病人数量估计分别是2090万人与1260万人，20岁以上患病率约为3%[1]。近50年来，年龄标准化校正后房颤的患病率增加了4倍，发生率增加3倍以上[2]。2016中国心血管病报告提示我国心血管疾病病人已达2.9亿人，房颤病人已超1000万人，到2045年会超过2500万人[3]。房颤易诱发心力衰竭和脑梗死，费用约占医疗保健支出的1%,住院率达10%～40%,也是致残致死的常见原因[4],不仅增加病人的经济负担和精神心理压力，也严重影响其生活质量。射频消融术(radiofrequencycatheterablation,RFCA)是目前治疗房颤的主要手段之一。在临床实践中许多房颤病人主诉消融术后疲劳、活动耐力下降，且消融术后房颤复发率高达30%[1],易引起病人窘迫和焦虑，这使病人生活质量降低，已成为一个不容忽视的问题。心脏康复(cardiacrehabilitation,CR)不仅能延缓疾病进程，改善预后，还能改善病人的身体和精神状态，已被欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学会列为心血管疾病治疗中Ⅰ级推荐。运动康复是心脏康复的核心内容，其在房颤病人消融术后的应用较为新颖，已逐步引起国内外学者的关注，然而国外相关文献较少，国内尚未展开相应的研究，更未形成指南或共识。现对房颤射频消融术后运动康复研究进展综述如下。

1、房颤消融术后运动康复

1.1运动康复简介

运动康复是心脏康复的核心内容，是指在综合评定的基础上通过运动处方和运动指导的方式，采用适当的机体运动来帮助病人促进身心健康。运动康复的实现需要合理的运动处方，运动处方是指针对个人的身体状况，尽可能结合环境和喜好，采用处方的形式规定病人的运动内容和运动量的方法。最好的运动处方应该能够全面促进健康相关体适能即心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韧性、身体成分和神经动作适能，其制定应遵循FITTVP的原则，包括频率(frequency,每周多次)、强度(intensity,费力程度)、时间(time,持续时间或总时间)、方式(type,模式或类型)以及总量(volume)和进度(progression)[5]。

1.2运动康复计划

蒋埜等[6]进行的房颤病人运动康复研究：试验组在常规护理基础上建立以有氧运动为主要内容的心脏康复运动治疗方案，分为3期进行：1期频率是每周3次或4次，共4周，每次15～20min,强度为低到中度，具体活动方式为正常步行或上下1/2层楼梯；2期频率为每周3～5次，共8周，每次20min逐渐增加到40min,强度为中度(心率增加10～15/min),具体活动方式为稍快行走、上下楼梯、踏车等；3期频率为每周3～5次，共12周，每次30～40min,强度为适量的运动强度，具体活动方式为行走、踏车、太极等。Malmo等[7]制订的运动方案为：对照组设置3次/周的运动频率，共进行12周，运动时间包括10min热身(4min间歇运动+3min恢复)×次数，5min冷却期，热身与恢复期运动强度要达到60%～70%HRmax,间歇运动期要达到85%～95%HRmax,类型为有氧间歇训练AIT(跑步)。Risom等[8]等制订的运动方案为12周的体育锻炼和4次心理教育咨询以及常规护理。频率为每周3次，共进行12周，具体时间安排为第1次心肺运动试验后手术后1个月开始进行体育锻炼：10min热身，20min自行车加20min力量练习，10min拉伸冷却，强度根据手术后1个月的心肺运动试验结果制定，但未提及具体计算方式，心理干预方式为病人在出院后的前6个月内4～6周接受1次护士咨询共连续5次。综上所述，国内外关于房颤射频消融术后的运动康复处方多样，但并未形成系统的康复体系。

2、房颤射频消融术后运动康复的获益

2.1运动强度与房颤发生的相关性

目前的研究表明房颤的发生率与身体活动和运动之间存在“U”形关联[9],即当运动水平从一个较低的水平提高时房颤的发生率下降，但当运动水平持续提升超过一定范围，反而会使房颤发生率增加[10],包含运动等在内的健康生活方式可使房颤风险减半[11]。瑞典的一项队列研究中位随访12年的房颤发生，结果每周运动≥4h的女性比每周运动<1h的女性低15%[12]。具体而言，低至中等强度的耐力运动例如快走，可预防房颤的发生，因为运动干预可能是逆转舒张功能障碍的关键因素，能使左房内的压力和体积减小，并最终减少房颤的发生率[13]。尽管有一项汇集了19项研究超过50万人(n=511503)参与的荟萃分析显示强化体力活动与房颤的发生并无相关性[14],然而实际长期高强度耐力运动训练可增加房颤的风险，这一点在有规律、长期、高强度运动习惯中老年运动员和老兵人群中体现的尤为明显[15]。产生这一结果的原因可能与长期的耐力训练和剧烈运动，使迷走神经张力增加、心房扩张和纤维化增加有关，这一观点在Bhatti等[16]建立的一种新型的耐力运动动物模型中得到验证。研究者让老鼠每天进行1h的跑步训练共8周或16周，这模拟了运动员的慢性耐力运动，大鼠16周训练方案大致相当于人类约10年的运动训练。结果显示经历长期高强度耐力运动的大鼠更容易发生房颤。此结论与老兵和运动员更易发生房颤的证据相吻合，但这是建立在常年高强度的过度运动的前提下，因此该证据并不适用于一般人群[17]。对于一般人群，适度运动是可以降低房颤发生风险的。虽然年龄增长是房颤的危险因素，但一项对65岁以上老年人的前瞻性研究报告轻至中度身体活动也是与房颤风险显著降低相关的[18]。

2.2运动康复对房颤病人心脏功能指标的影响

蒋埜等[6]进行的房颤病人运动康复研究结果显示试验组病人BNP、LAVI均有显著降低(P<0.05)。其机制可能为：康复运动可改善血管内皮功能，降低交感神经张力，降低房颤心室率，提高心率变异性，降低血浆神经激素水平，抑制RAAS系统激活，从而延缓心肌重构，降低左室舒张末期压力，降低BNP水平，改善心脏收缩、舒张功能[19]。规律运动可以降低老年高血压并发房颤病人的血小板表面活化受体分子的活性，降低血小板聚集，有利于防止高血压并发房颤病人血栓性疾病的形成。Malmo等[7]进行的随机对照试验结果显示：运动组左室射血分数较对照组有明显改善；运动组病人总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和三酰甘油水平下降，体重和体重指数较对照组显著下降；房颤症状频率和房颤症状严重程度下降；对照组房颤平均时间由10.4%增加到14.6%,运动组由8.1%降至4.8%。对房颤消融术后的病人，运动训练可以成为改善预后的一个重要补充，且相较于药物和侵入性治疗具有较低的副作用和并发症风险。从以上研究可以看出，运动康复训练可以改善房颤病人多项心脏功能指标。

2.3运动康复对房颤病人生活质量的影响

对房颤病人，加拿大一项系统评价纳入了6项关于房颤病人进行运动训练的研究，结果表明持续性房颤成人进行短期运动训练显著改善了运动能力、肌肉力量和生活质量，即使在已经合理控制心室率的相对无症状的房颤病人中，通过简单的适度运动训练计划也可以显著改善生活质量[20]。Risom等[8]的一项系统评价纳入了2006年—2016年进行的6项随机对照试验，共421例患有各种类型房颤的病人参与运动康复，结果提示基于运动的心脏康复更能提高峰值摄氧量、6min步行距离和生活质量评分。Thompson等[12]的研究结果显示每增加1代谢当量(MET)的运动量，房颤复发率减少9%;在那些运动能力<2MET的病人中，AF复发率为89%,而≥2MET的病人仅为40%。目前的数据证实了中低强度运动计划的抗心律失常作用。这种类型的运动也可能减少与房颤相关的症状，以及受影响人群的死亡率和发病率[21]。即使是对于老年运动员这一特殊人群，在房颤发作后进行适度的体力和耐力运动也可以减少房颤症状，降低死亡率和发病率[22]。在老年病人中进行力量训练还可以抵消年龄相关的肌肉质量和骨密度的损失，同时提高协调和平衡的能力，因此在预防跌倒中发挥重要作用[23]。已有研究显示对阵发性或持续性房颤病人在参加较低强度有氧运动项目后观察到生活质量的积极影响获益高于高强度运动项目[24]。总之，应该鼓励患有房颤或有房颤风险的人进行低到中等强度的体力活动[25],但具体模式需要进一步的研究。

2.4运动康复对房颤病人心理影响

吴佳佳等[26]对房颤射频消融术后病人进行综合性康复干预可明显改善焦虑、抑郁等负性情绪，改善其心理状态，而且可以明显提高生活质量，改善预后。Risom等[8]对那些参与过CopenHeartRFA研究的病人进行访谈，干预组病人认为康复计划提高了他们从事体力活动的自我效能感，以及对医护人员的信任感，具有较大的价值[27]。

3、房颤病人运动康复安全性

与房颤病人运动有关的总体不良事件发生率较低，Reed等[28]的研究结果显示每302次运动训练课程发生1次或每11542min的运动时间发生1次，且在充分的心率控制下不良事件是由潜在的心血管疾病驱动的，而不是房颤。人们研究了所有参与欧盟房颤观测研究计划(EORP-AF)试点调查的病人，主要心血管风险因素随体力活动的增加逐渐减少。定期运动的心房颤动病人心血管死亡、血栓栓塞、出血等事件均减少[28]。丹麦的CopenHeartRFA随机对照试验纳入共210例房颤消融术后病人，干预组进行包括12周运动康复和4次心理教育咨询加常规护理，对照组为常规护理。干预组有7例病人报告非严重不良事件，常规护理组中则有16例病人，主要都是与肌肉骨骼系统有关。干预组中发生两起严重的不良事件，但与康复无关，且自我报告的房颤症状没有显著增加，表明进行运动康复带来身体健康益处的同时对房颤消融术后的病人似乎是安全的[29]。事实上几乎所有年龄层及各式各样的心脏血管疾病病人均可以安全地接受心脏运动康复，并且从中获益[30],但前提是要有足够的安全意识，进行运动测试，评估病人情况，制订个体化运动处方，配备专业的监测和医疗保健人员。

4、小结

综上所述，运动康复是心脏康复的核心内容，其在房颤病人消融术后的应用较为新颖，已逐步引起国内外学者的关注。有研究表明房颤病人进行运动康复可改善心脏功能指标，提高运动耐力和生活质量，改善心理状态，但其安全性、具体运动方案和效果还需要进一步深入研究。

参考文献：

[3]陈伟伟,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志,2017,32(6):521-530.

[6]蒋埜,颜紫宁.运动康复在射血分数保留的心力衰竭伴房颤患者中的应用效果[J].实用临床医药杂志,2016,20(17):173-174.

史佳敏,王琳.心房颤动射频消融术后运动康复研究进展[J].全科护理,2021,19(12):1622-1625.