肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)属于一种肾小球疾病，该疾病为儿童病变，主要病变位置为肾小球的基底膜通透性不断增加，且肾小球的滤过率较低等造成的。患儿发病后，临床表现的症状为水肿严重、蛋白血症较低、蛋白尿大量等特征[1]。糖皮质激素是治疗NS的首选方法，但长程足量应用糖皮质激素有诱发钙磷及骨代谢紊乱的风险，也是继发骨质疏松症的主要原因[2]。预防性使用维生素D和钙剂应贯穿于NS糖皮质激素治疗全过程，骨化三醇是维生素D3的代谢活性产物，能快速补充体内维生素D,促进钙磷代谢及骨细胞合成[3]。Th17/Treg免疫失衡是NS发生发展的重要机制，血钙磷及骨代谢紊乱是NS患者的重要病理特征[4-5]。本文以Th17/Treg免疫失衡、骨代谢为切入点，分析骨化三醇联合钙剂在NS糖皮质激素治疗中的应用效果及可能作用机制。

1、材料和方法

1.1资料

1.1.1研究对象：

本文为回顾性研究。收集2020年1月至2021年9月接收收治的NS患儿63例临床资料。男39例，女24例；年龄2～14岁，平均(7.5±1.1)岁；病程3～30个月，平均(12.8±2.4)月；身高85～15 cm,平均(125.2±14.4)cm;体质量指数(BMI)13～22 kg/m2,平均(16.09±2.31)kg/m2。根据治疗方法分为观察组(32例)和对照组(31例),经研究对象的各个指标分析和比较，差异均未存在统计学意义(P>0.05),具体见表1。

表1两组NS患儿一般资料比较

1.1.2纳入、排除标准：

纳入标准：①符合《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》[6]相关NS诊断标准；②均为初发或非频复发NS患儿；③年龄2～14岁；④肾功能正常；⑤告知研究事项后，患儿家属均知情同意。排除标准：①先天性、继发性、难治性NS患儿；②合并甲状腺功能障碍(亢进或减退)、佝偻病儿；③入组前3个月内服用过骨化三醇、维生素D、钙剂；④合并心肝肺等脏器功能障碍、胃肠道疾病、血液系统疾病儿；⑤无完整实验室检查及随访记录儿。

1.2方法

1.2.1治疗方法：

为患儿进行治疗期间，均使用糖皮质激素，并增加营养干预等，期间按照《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)》完成[6]。①糖皮质激素采用中长程疗法：醋酸泼尼松片：陕西孙思邈高新制药有限公司，国药准字H61020333,规格50 mg/片。对于初发NS患儿：在患儿诱导缓解期增加药物，药物1 d剂量为2 mg/kg, 1 d剂量最大控制为60 mg,药物口服分批次完成，在患者蛋白尿逐渐转阴后，可以在每天早晨顿服，服用周期为1个月；如果患儿属于巩固维持期，1 d剂量控制为1.5 mg/kg, 1 d剂量最大控制为60 mg。在每天早晨顿服，维持4～6周后缓慢减量，总疗程9～12个月。对于非频复发NS患儿：在患儿诱导缓解期，每天剂量控制为2 mg/kg, 1 d剂量最大控制为60 mg,服用为分次、每次早晨顿服，维持4～6周后缓慢减量。②营养支持：包括蛋白质摄入[1.2～1.5 g/(kg.d)]、能量摄入(8.3～10.46 MJ)、补充维生素和矿物质(增加蔬菜、水果摄入量)、控制钠离子摄入(1～2 g/d)、控制脂肪摄入(50～70 g)等。

对照组：同时给予维生素D联合钙剂治疗。维生素D3(维生素D滴剂):山东达因海洋生物制药股份有限公司，国药准字H20183354,规格400IU/粒。1粒/次，1次/d。碳酸钙D3片：山西同达药业有限公司；河北百善药业有限公司/海南金泰药业有限公司，国药准字H20183358,规格500 mg/片。1片/次，1次/d。观察组：同时给予骨化三醇联合钙剂治疗。骨化三醇胶囊：正大制药(青岛)有限公司，国药准字H20030491,规格0.25μg/粒。1粒/次，1次/d。碳酸钙D3片：山西同达药业有限公司；河北百善药业有限公司/海南金泰药业有限公司，国药准字H20183358,规格500 mg/片。1片/次，1次/d。均连续治疗12个月。

1.2.2观察指标及方法：

①Th17/Treg细胞：治疗前后，采集患儿空腹静脉血3 mL,肝素抗凝分离外周血单个核细胞，采用流式细胞仪(美国BD)检测Th17细胞(CD3+CD8-)T细胞、Treg细胞(CD4+CD25+/Foxp3+)Treg细胞，计算Th17/Treg。②血钙磷等指标：治疗前后，采集患儿空腹静脉血3 mL取血清，采用7600型全自动生化分析仪检测血钙、血磷、25-羟维生素D3[25(OH)D3]、24 h-尿蛋白定量(24 h-UTP)、白蛋白(ALB)。检测方法：血钙采用邻甲酚酞络合铜板法，血磷采用紫外分光光度比色法，25(OH)D3采用酶联免疫吸附法，ALB采用免疫透射比浊法。③骨代谢标志物：治疗前后，同上取血清，采用全自动生化分析仪检测骨钙素(BGP)、甲状腺旁激素(PTH)、碱性磷酸酶(AKT)、Ⅰ型胶原氨基端延长肽(P1NP)、β-胶原特殊序列(β-CTX)。检测方法：BGP、PTH采用放射免疫法，AKT采用化学发光法，P1NP与β-CTX采用酶联免疫吸附法。④临床疗效：治疗后，患者疗效判定进行划分，分组综合《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要》[7],若检测患儿的蛋白尿，数值24 h-UTP为0.2 g以下证明蛋白尿阴性，ALB 35 g/L以上，其中的NS症状及体征均消除为安全缓解；若检测患儿24 h-UTP为1 g以下，ALB数值提升，患者肾功能未发生异常，NS症状及体征的减轻情况均明显为显著缓解；部分缓解：24 h-UTP≤3 g, ALB改善，肾功能好转，NS症状及体征缓解；无效：24 h-UTP、ALB与治疗前无改变，NS症状及体征未消除。

1.3统计学处理

应用SPSS 26.0软件进行数据统计分析，各项数值代表模式分别为[n(%)],均实施t检验、Z或χ2检验，若不符合正态分布，则基于数转换为正态分布，P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 Th17/Treg细胞比较

治疗前后，组间Th17、Th17/Treg对比分析，治疗后的数值降低；而治疗后Treg数值增加，比值差异均具有统计学意义(P<0.05),观察组和对照组的Th17、Th17/Treg对比，经治疗，观察组Th17、Th17/Treg降低，观察组Treg增加，相互之间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2Th17/Treg细胞在治疗前和治疗后的对比

2.2血钙磷等指标比较

两组治疗后血钙、25(OH)D3、ALB高于本组治疗前，血磷、24 h-UTP低于本组治疗前(P<0.05);治疗后，观察组和对照组经血钙、25(OH)D3、ALB、24 h-UTP数值对比，观察组的血钙、、ALB增加，观察组的24 h-UTP降低，组间经对比分析，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组NS患儿治疗前后血钙磷等指标比较

2.3骨代谢指标对比

BGP在治疗前后进行比较，治疗后的BGP数值提升；经治疗前后PTH、AKT、PINP、β-CTX数值比较，治疗后数值均降低，均P<0.05;观察组和对照组的BGP比较，观察组的BGP水平提升，而观察组和对照组的PTH、AKT、PINP、β-CTX进行对比，观察组的PTH、AKT、PINP、β-CTX均降低，各项数值对比结果均P<0.05。见表4。

表4两组NS患儿治疗前后骨代谢指标比较

2.4疗效对比

观察组：完全缓解、显著缓解、部分缓解、无效分别为14例、12例、5例、1例；对照组：完全缓解、显著缓解、部分缓解、无效分别为8例、10例、9例、4例。两组缓解率比较差异无统计学意义(96.88 % vs 87.10 %,χ2=2.061,P=0.151>0.05)。观察组完全与显著缓解率81.25 %高于对照组58.06 %(χ2=4.019,P=0.045<0.05)。

3、讨论

NS是因各种原因所致肾小球基底膜通透性增加、大量蛋白质自尿液中流失的一组临床综合征。NS患儿年发病率为2～16/10万，约占儿科泌尿系统疾病的21 %[1]。作为一种自身免疫功能紊乱性疾病，免疫复合物沉积于肾小球基系膜区，可诱发肾小球基底膜、足细胞受损，应用糖皮质激素抑制免疫复合物沉积，是治疗NS的关键“靶点”[8]。但长程足量使用糖皮质激素可通过提高破骨细胞活性、抑制成骨细胞活性等途径，介导继发性骨质疏松症的发生[8]。如何避免继发性骨质疏松症是NS患儿糖皮质激素治疗过程中关注的焦点。

维生素D是儿童生长必须的一种脂溶性类固醇激素，也是机体钙稳态关键调控因子。可通过调节钙磷代谢，促进成骨细胞骨形成与破骨细胞骨吸收双向作用，改善骨骼生长发育。25(OH)D3<25μg/L是维生素D缺乏的判断标准[9]。本研究治疗前，两组NS患儿血清25(OH)D3分别为(10.12±2.14)ng/mL、(10.86±2.15)ng/mL,说明NS患儿均处于维生素D缺乏状态。血钙下降是NS患儿普遍病理特征，骨量减少也是钙吸收不足的重要表现[10]。预防性补充维生素D和钙剂是儿童糖皮质激素治疗的国际共识，1 000～2 000 IU/d是维生素D补充剂量范围，且干预效果与补充剂量存在依赖性关系[11-12]。Park等[13]研究报道，与1 000 IU/d维生素D3比较，1 400 IU/d联合钙剂辅助治疗更能改善NS患儿血清25(OH)D、24 h-UTP、ALB水平，且可降低NS患儿感染风险(13.5 % vs 21.87 %),差异无统计学意义。骨化三醇也称1,25-二羟维生素D3[1,25(OH)2D3],是一种活性维生素D,可通过激活维生素受体、结合维生素D应答元件等途径，发挥调节钙磷代谢、促进骨质吸收等生物学效应[14]。大剂量高浓度骨化三醇可增加甲状旁腺对钙的敏感性、促进骨盐吸收。本研究中，观察组血钙、25(OH)D3、ALB、完全缓解与显著缓解率高于对照组，24 h-UTP低于对照组，吕青等[15]也有类似的文献报道，说明骨化三醇联合钙剂辅助治疗NS患儿有更好的临床获益。

免疫功能紊乱是介导NS发生发展的重要原因。Th17属于促炎症细胞，能够分泌白细胞介素17(IL-17)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α),介导自身免疫性疾病的发生[16]。Treg细胞具有免疫调节和免疫抑制双重作用，可通过抗炎、调节免疫耐受等途径，维持机体免疫平衡状态。激素联合免疫(他克莫司)治疗能够调节难治性NS患儿Th17/Treg免疫失衡[17]。维生素D也可调控Th17/Treg细胞功能失衡，缓解慢性鼻-鼻窦炎模型小鼠炎症浸润程度[18];1,25(OH)2D3有调节固有免疫和适应性免疫的功能，可通过下调肺组织Th17细胞比例、肺泡灌洗液IL-17含量，上调肺组织Treg细胞比例、肺泡灌洗淮IL-10含量，缓解哮喘模型小鼠气道炎症反应[19]。维生素D为一种脂溶性类固醇激素，本身并无生物活性，需要在肝脏和肾脏经过二次羟基化反应才能转化为1,25(OH)2D3。骨化三醇本身具有生物活性，可直接作用维生素D受体发挥生物学效应[20]。相关研究表明，不同活性维生素D3治疗膜性肾病时，骨化三醇抗氧化应激效果明显优于阿法骨化醇[21]。本研究中，观察组Th17、Th17/Treg低于对照组，Treg高于对照组，说明骨化三醇联合钙剂辅助治疗能更好调节NS患儿Th17/Treg免疫失衡。

骨代谢紊乱是NS患者病理基本特征及糖皮质激素治疗后的病理基本改变。BGP、PTH、AKT、PINP、β-CTX是临床常用判断NS患者骨代谢指标，其表达水平能够评估NS患儿糖皮质激素治疗后肾性骨病的发生[11,22]。骨化三醇可通过激活肠道钙结合蛋白、作用于肾小管等途径，促进肠钙吸和肾脏对钙的重吸收；可通过作用于甲状旁腺维生素D受体、骨细胞核维生素D反应元件，抑制PTH生成，提高BGP表达[23]。也能竞争性结合尿液中维生素D结合蛋白，增强NS患者1,25(OH)2D3生物可利用水平[24]。基础研究证实，骨化三醇可通过激活骨形态发生蛋白2(BMP-2)/SMAD/Runt相关转录因子2(Runx2)通路，促进胫骨骨折模型大鼠骨折愈合[25]。也可通过调节Th17/Treg比值、核因子-κB受体激活因子配体(RANKL)/骨保护素(OPG)轴等途径，抑制关节炎模型小鼠关节滑膜炎症和骨破坏[26]。临床研究也报道，骨化三醇可通过调节硬骨素、I型前胶原氨基端原肽、BGP、25(OH)D等指标变化，促进维生素D缺乏性佝偻病患者骨转换[3]。本研究中，观察组BGP高于对照组，PTH、AKT、PINP、β-CTX低于对照组，同样说明骨化三醇联合钙剂辅助治疗能够矫正NS患儿骨代谢紊乱状态。

本文研究结果表明，骨化三醇联合钙剂辅助治疗可能通过矫正Th17/Treg免疫失衡、调节血钙磷及骨代谢水平等途径，达成提高NS患儿治疗效果的目的。需要指出的是，本文尚缺乏骨化三醇联合钙剂辅助治疗影响Th17/Treg免疫失衡、血钙磷及骨代谢水平的可能作用机制的深入研究，也缺乏临床疗效与Th17/Treg免疫平衡的相关性分析，可能会造成结论的偏倚，需要后续进一步研究予以求证。

参考文献:

[2]邱成英,邓颖云,卢磊,等.骨代谢相关指标在小儿原发性肾病综合征中的表现[J].临床和实验医学杂志,2020,19(14):1491-1495.

[3]李嘉,彭慧云,刘晓燕,等.骨化三醇对佝偻病患儿血清硬骨素和骨代谢指标的影响[J].中国实验诊断学,2021,25(2):201-204.

[5]李小会,赵容,陈丽名,等.黄菟益肾颗粒对特发性膜性肾病肾病综合征疗效及对Th17/Treg免疫失衡的影响[J].辽宁中医药大学学报,2022,24(9):1-5.

[6]中华医学会儿科学分会肾病学组.儿童激素敏感､复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(2016)[J].中华儿科杂志,2017,55(10):729-734.

[7]叶任高,陈裕盛,方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(6):355-357.

[9]中国医师协会风湿免疫科医师分会,中华医学会风湿病学分会,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,等.2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识[J].中华内科杂志,2021,60(1):13-21.

[14]肖洪英,周太光.不同剂量维生素D联合钙剂治疗儿童初发及非频复发肾病综合征[J].解放军医学院学报,2020,41(6):593-596,651.

[15]吕青,翟生,黄涛.1,25(OH)2D3通过上调IL-10受体抑制软骨细胞凋亡缓解骨关节炎的分子机制研究[J].广西医科大学学报,2023,40(10):1692-1698.

[16]张国珍,徐志泉,罗海伶,等.肾病综合征患儿钙磷代谢､骨密度变化及1,25-二羟维生素D3的干预作用[J].海南医学,2018,29(6):769-772.

[18]黄佳,王峥.知柏地黄丸合五苓散加减辅助治疗儿童难治性肾病综合征的临床疗效[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(10):70-75.

[19]黄小荣,陈欣欣,谭晖,等.维生素D通过调控Treg/Th17细胞功能失衡改善肺炎链球菌诱导的慢性鼻-鼻窦炎模型的作用研究[J].中国医院用药评价与分析,2023,23(1):9-15.

[20]邹进晶,查干,王有娜,等.1,25-二羟维生素D3对哮喘小鼠气道炎症及Th17细胞和Treg细胞的影响[J].武汉大学学报(医学版),2019,40(6):877-882.

[21]赵洺良,王明刚,刘振玉,等.维生素D类药物及其类似物的研发进展[J].中国骨质疏松杂志,2021,27(6):914-921.

[22]环薇,李潇,洪文娟,等.卡格列净与阿米洛利或苯扎米尔联用对肾病综合征大鼠骨代谢的影响[J].实用临床医药杂志,2024,28(2):78-83.

基金资助:江西省卫生计生委科技计划(20187243);

文章来源:钟涛,黄郁波,肖淑萍,等.骨化三醇联合钙剂对肾病综合征患儿Th17/Treg免疫及骨代谢的影响[J].中国骨质疏松杂志,2024,30(12):1763-1767+1780.