多动症又称作注意缺陷多动障碍综合征,是一种常见的儿童行为障碍综合征,且男性患病多于女性,系指儿童活动、注意力、情感、认知、学习能力等表现出与其正常智力不相称的反应[1],主要有注意力涣散、活动过多、情绪易冲动、学习困难等,严重患儿可伴有记忆缺陷、视听综合障碍等,故又有轻微脑功能失调的别称[2]。ADHD的发病机制仍无完全清晰,缺乏令人满意的解释和统一结论,大部分学者认为,ADHD发病与生物学因素、环境因素、家庭因素等多种因素相关[3],其中生物学因素主要有性别、年龄、孕期异常事件、家族史、父母孕龄及胎次、儿童期病史、营养状况等,环境因素主要是指生活环境中的神经毒物对患儿的影响;家庭因素包括家庭环境、家教方式、父母职业与文化水平等[4,5]。在治疗方法上,精神兴奋剂仍然是ADHD治疗的首选药物,但ADHD单独药物治疗常难以达到理想效果,一般认为需要多种干预手段联合[7],美国儿科学会推荐以精神兴奋剂治疗,并联合行为干预治疗,同时认为干预缓解应制定相应家庭方面干预措施,以相辅相成,达到减少ADHD消极影响的效果[8]。鉴于家庭因素在ADHD发生、发展中的重要作用,而ADHD患儿家庭教养方式大多存在一定错误,本研究拟在常规治疗基础上予以ADHD患儿家庭教养方式干预,以探究家庭教养方式干预对ADHD患儿行为及执行能力的影响,期望为ADHD干预做出参考和依据。

1、对象与方法

1.1对象

1.1.1纳入标准

①具有多动、注意力不集中等临床症状,符合第五版美国《精神障碍诊断统计手册》(DSM-V)中的ADHD诊断标准[9];②家庭完整且家庭成员配合度较好;③年龄5～14岁;④无智力或认知障碍;⑤患儿监护人均知情同意本研究;⑥获得本院伦理委员会的批准。

1.1.2排除标准

①合并其他精神疾病、心理疾病或智力发育迟滞;②神经系统病变引起的行为障碍;③合并脑、心等危重疾病;④参与其他临床研究;⑤在家属或医护人员协助下无法配合问卷调查者;⑥家属无法配合。

1.1.3基本资料

按照上述纳入、排除标准收集2017年9月至2018年9月某院收治的多动症患儿92例,以随机数字表法进行随机分组,首先选择随机数字表第6行、第6列开始的92个数字,按患儿收治顺序依次分配,所选取的数字若有重复则跳过选取下一个,随后将这些数字从小到大顺序排列,持有前46个数字的患儿作为对照组,持有后46个数字的患儿作为研究组。经检验发现,两组基本资料具有可比性(P>0.05),见表1。

表1两组基本资料比较(n,x±s)

1.2方法

1.2.1对照组方法

对照组患儿接受盐酸哌甲酯片(生产单位:通化仁民药业股份有限公司;批准文号:国药准字H22022709;规格:10毫克/片)口服治疗,2片(20mg)/次,2次/天,于早饭、午饭后30min服用,根据病情就患儿耐受度增减剂量,4w为1疗程,连续治疗两个疗程;医护人员指导家属用药,嘱其注意患儿饮食、睡眠等,若出现异常随时来院复诊,保持随访和跟进。

1.2.2观察组方法

观察组患儿在对照组药物治疗基础上加以家长教养方式干预,连续干预2个月。患儿具体方法为父母教育方式培训:成立家庭教养方式干预小组,由8名专科护士及1名护士长组成,护士长作为组长,分配工作任务并负责监督工作进度;采用口头讲解、分发宣传手册、宣传单、以一对多的形式对家属进行ADHD相关知识普及,包括发病原因、临床表现、疾病特点、治疗方法、注意事项等,在家中则采用网上交流平台并进行随访,以此解答患儿家属疑惑,向家长推荐权威视频、资料、文献以提高其对疾病认知度,取得其信任和配合;强调不良教养方式对患儿的影响,纠正家属错误疾病观念;指导家属父母需理解孩子病态行为,不要因为孩子的不良行为打骂孩子,会加重患儿的心理压力;叮嘱家属与老师沟通,了解患儿在校表现,争取老师的帮助;鼓励家属之间相互交流教养经验与心得;指导家属要定时督促孩子按时用药,并观察其反应,向医生报告用药情况,尽量避免外界不良刺激;指导合理的干预家庭教养方式,以此改善患儿家长对于ADHD疾病的认知,意识到教养方式的重要性,改变之前的不良教养方式。重视情绪管理:家长的稳定情绪有助于孩子良好情绪的培养,指导家长创造和睦的家庭环境,告知其积极情绪的作用,弱化消极情绪,维持情绪稳定,避免父母情绪波动对患儿的影响;通过改变患儿卧房配色以舒缓患儿情绪,尽量选择柔和的颜色;对于精力旺盛的患儿,支持父母安排其做力所能及的家务、体育锻炼、室外活动等,以此释放多余精力,注意避免过于嘈杂的场所;让家长适当教导患儿一定的社交技能,以新的、正确的行为模式取代旧的、错误的行为模式。教养方式改善:首先,需指导家长在孩子的教育问题上达成一致性,同时结合父母及患儿的个性特点,提出合理教养方式,指导家属改变责怪、打骂、埋怨等教育方式,避免加重患儿心理压力,指导家长如何关注、表扬孩子,增强孩子的自信心,采取温和、耐心态度,不过分苛求,选择性忽视患儿一些无伤大雅的小动作;指导家长如何纠正孩子在公共场合的不良行为,与孩子进行有效沟通,并理解孩子,改善亲子关系;指导家属教育方式需切实可行,对于多动症患儿不要过分要求安静,亦不可制定过分条律规定,针对不恰当行为应好言相劝;对于日常生活习惯应形成规律,不能过分迁就,多动症患儿精力旺盛,可安排其多多进行户外活动,引导其释放精力;教养过程中注意循序渐进,不可急于求成,保持随访和跟进。加强生活管理:多动症的发生于微量元素的缺乏或中毒相关,指导家长让患儿多吃含锌、铁类食物,少吃辛辣刺激食物,其次需保持充足的睡眠,每次睡眠不应低于10h;房间色调尽量柔和,避免刺激性色彩。干预小组每周进行1次干预,第1～2周干预主要父母教育方式培训,第3～7周干预内容每次均涉及情绪管理、教养方式改善等方面,第8周干预主要是指导生活管理内容,40分/次,患儿住院期间干预小组在病房内进行干预,患儿出院后,干预小组每周采用随访方式进行干预,连续干预8周。

1.2.3症状改善

干预前(入组时)及干预两个疗程后,以ADHD症状分级父母评定量表[10]评价两组患儿临床症状改善程度,该表由DSM-Ⅳ中关于ADHD诊断标准进行编制,包含注意缺陷(9条项目)、多动冲动(9条项目)两大部分,由父母根据患儿近期表现填写,总计18个条目,均为4级计分(0分、1分、2分、3分),分值与对应症状严重程度呈正比;Cronbacha系数为0.91,内部一致性系数为0.61～0.71。

1.2.4行为问题

干预前(入组时)及干预两个疗程后,采用父母用Conners儿童行为问卷[11]评价两组患儿行为问题,该问卷包含品行问题、焦虑、学习困难等6大维度,总计48个条目,各条目计分方法均为4级计分(0分、1分、2分、3分),分值与对应维度症状严重程度呈正比,该问卷信效度良好,Cronbacha系数为0.77～0.86。

1.2.5执行能力

干预前(入组时)及干预两个疗程后,以视听整合持续测试[12]软件评价两组患儿执行能力,在测试开始时电脑按照设定好的时间间隔随机显示图片,同时播放该图片的语音名称,图片与语音不相称时令患儿按下空格,电脑自动记录和计算患儿注意力商数、控制力商数、综合控制力商数、综合注意力商数,在进行正式测试前均予以指导和练习,掌握后正式开始,该测试商数平均值及标准差分别为100和15p,是筛查ADHD的常用手段。

1.3统计处理

数据以IBMSPSS19.0分析,计量资料(如CBCL评分、PSI评分等)采用配对样本t检验和独立样本t检验进行组内比较和组间比较,非正态分布和方差不齐条件下采用非参数检验,均以(均值±标准差)表示;计数资料(表1中性别比例等)采用χ2检验,以[n(%)]表示,检验水准α设置为0.05,以P<0.05表示差异显著和有统计学意义的分界线,均为双侧概率。

2、结果

2.1两组症状改善比较

干预后,观察组和对照组ADHD-RS-Ⅳ评分中注意缺陷维度、多动冲动维度及总分均较干预前明显降低,且观察组干预后的注意缺陷维度、多动冲动维度及总分均明显低于对照组,见表2。

表2两组ADHD-RS-Ⅳ评分比较[n=46,(x±s)]

2.2两组行为问题比较

干预后,观察组和对照组CBCL评分中焦虑维度、品行问题维度、学习问题维度、心身障碍维度、冲动多动维度及多动指数均较干预前明显降低,且观察组干预后的焦虑维度、品行问题维度、学习问题维度、心身障碍维度、冲动多动维度及多动指数均明显低于对照组,见表3。

表3两组CBCL评分比较(x±s)

2.3两组执行能力比较

干预后,观察组和对照组VCPT测验中注意力商数、综合注意力商数、控制力商数、综合控制力商数均较干预前明显提高,且观察组干预后的注意力商数、综合注意力商数、控制力商数、综合控制力商数均明显高于对照组,见表4。

表4两组VCPT测验结果比较(x±s)

3、讨论

ADHD多在学龄前或学龄早期发病,儿童期发病率约为5%,成人期发病率则为儿童期的50%,在儿童期,ADHD患儿可产生睡眠不安、频繁夜醒问题,发展至成年期可出现运动启动和持续运动功能降低的表现,易诱发焦虑、肥胖等,高达50%以上的ADHD患儿在后续成长发育中出现发育协调障碍症状,同时合并有学习困难、阅读障碍等,因此大多数学者认为,ADHD不仅影响患儿成长、学习、社会生活及未来工作,也是反社会、烟酒滥用、违法犯罪等的重要影响因素[6],在儿童期对其进行干预具有长远意义。儿童行为往往会导致父母的负性情绪介入,若儿童出现不良行为,父母进行惩罚、责备、企图改变孩子时,频繁的管教会导致遗传素质与不良教养方式之间形成恶性循环,患儿无法控制约束自己,惩罚、责备最终不仅以失败告终,还会加强其它外化性问题,管制的教养方式,会使儿童缺乏安全感,无法得到情感需求,直接影响其自我意识,从而表现焦虑、自卑、抑郁等心理。因此,不良的教养方式不仅不能起到矫正的作用,还会给患儿心理造成伤害[14]。本研究采用疾病教育、教养方式指导、生活管理指导等对家庭家养方式进行干预,主要包括口头讲解、网上交流、患儿家属交流、改变态度、关注患儿心理、角色排演、发掘优点等具体内容,同时为患儿创造和睦的家庭关系,保证患儿营养、服药、睡眠及良好的作息习惯,这些干预手段以知-信-行的理论模型为理论基础,针对家长对疾病认知不足的现状进行多种形式的疾病知识输出,以此改变家属对ADHD的认识和教养方式,着重于从ADHD的家庭方面对疾病发生发展的影响因素进行改变和控制。

本研究在盐酸哌甲酯片治疗的基础上对观察组加以家庭教养方式干预,与对照组相较,观察组患儿注意缺陷、多动冲动等症状改善更为明显,说明药物联合家庭教养方式干预改善ADHD症状较单独药物治疗更为有效,联合干预十分必要。ADHD的注意缺陷主要表现为主动注意相对不足和被动注意相对亢进,这也是ADHD患儿出现课堂注意力集中时间短暂、思想开小差、易受外界刺激、丢三落四、对游戏等吸引力较强的事物注意力相对集中、多动等表现的原因。患儿的多动不具备明确目的,杂乱无章,有始无终,且难以自控,而正常儿童的多动多以某种动机、目的为出发点,具有完整系统,有始有终[15,16],而盐酸哌甲酯片作为ADHD最常用的治疗药物,能够促进多巴胺释放,抑制单胺氧化酶活性,同时降低多巴胺的消耗,以此提高患儿体内多巴胺水平,增强其行为计划性、持久性等[17],而在此基础上家长教养方式的改变能够改善患儿不良行为、心理,从疾病发生发展因素方面进行改变及控制患儿病情。本研究中根据家长及患儿的特点,采用知识、态度、信念、行为的理论模型,对父母的教养方式进行干预,首先对父母进行多动症的知识宣教,是其明白患儿行为不是病态的,其次,使其改变对患儿的管教态度并予以行动,能够合理控制自己的情绪,了解患儿心理基础上,改善自己的管教方式,不再以打、骂、责备等教养方式为主,而是采取鼓励且切合实际、循序渐进的教养方式,减少内化及外化性问题,逐渐纠正不良行为。

本研究中VCPT测试结果可见,两组患儿注意力、控制力商数均较低,提示患儿注意力较为涣散,自控力较差,执行能力实际上是个体在实现某一特定目标过程中,有意识控制自我思想、行为的认知过程,受到前额叶的调节,包括控制冲动、计划、动作产生、监控等的复杂过程,学龄期是儿童执行能力发展迅猛的重要时期[18],而ADHD患儿受到被动注意亢进,主动注意不足等影响,执行能力较差,经过药物治疗和家庭教养方式干预后,观察组患儿注意力商数、控制力商数得到显著提升,进一步验证药物联合家庭教养方式干预的有效性,患儿症状达到改善。既往关于家庭教养方式干预的相关研究仍然较少,但多项研究证实,积极的家庭教养方式可促进儿童身心健康,而不良教养方式则可损害儿童身心健康[19],同时研究也表明,家庭教养方式可影响儿童自我控制能力,这一能力是儿童完成任务、协调关系、适应社会的基础和核心[20],这也可以解释为何家庭教育方式干预可提高患儿执行功能。

综合看来,家庭教养方式干预联合药物治疗能够改善患儿多动、注意缺陷等症状,提高其执行能力,可作为ADHD治疗较佳的干预手段。

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