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儿童外阴阴道炎病原学与耐药性分析

2020-09-28 190 上传者：管理员

摘要：目的：分析儿童外阴阴道炎的病原学与耐药性情况,为临床防治工作提供参考依据。方法：选取2018年1—12月该院门诊首次就诊的外阴阴道炎患儿4089例为研究对象,分析其中661例病原菌培养阳性标本的菌株分布情况、药敏试验结果,比较单纯中药治疗与中西医联合治疗的复发率。结果：夏季和冬季是儿童外阴阴道炎高发季节;感染率最高的4种病原菌由高到低依次为流感嗜血杆菌(38.21%)、化脓性链球菌(30.01%)、金黄色葡萄球菌(7.91%)和肺炎链球菌(4.83%);单纯中药治疗与中西医结合治疗停药后复发率分别为14.89%和11.87%,差异无统计学意义(P>0.05)。结论：积极完善病原菌培养,并根据药敏试验结果合理使用抗菌药物对儿童外阴阴道炎的治疗具有重要意义;中药治疗与中西医结合治疗儿童外阴阴道炎的疗效均较好。

关键词：
儿童
外阴阴道炎
病原学
药敏试验
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外阴阴道炎是儿童妇科疾病中发病率最高的一类。意大利相关研究报道，外阴阴道炎约占儿童妇科疾病的61.8%[1]。我国情况类似，2018年本院小儿妇科全年就诊患儿约15000例，其中外阴阴道炎占60%以上。外阴阴道炎如果得不到恰当的治疗会诱发其他相关的妇科疾病，如外阴硬化性苔藓、情感交叉擦腿综合征、小阴唇粘连等，可能会严重影响患儿的生活，导致消极情绪，影响学业及成年后的婚育和生殖健康等[2,3]。儿童不同发育时期的外阴阴道炎感染病原体谱存在差异，其中青春期以念珠菌感染多见，青春期以前以细菌感染多见[4]。目前，青春期发育普遍提前，多数儿童在10岁左右即出现发育表现，所以本研究选取年龄小于10岁的儿童作为研究对象，对2018年于本院门诊就诊的外阴阴道炎患儿进行回顾性研究，分析阴道分泌物细菌培养中病原菌的检出、分布情况及药敏试验结果，总结儿童外阴阴道炎的临床发病特点和复发率，为合理使用抗菌药物及早期防治提供依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1—12月本院门诊首次就诊的外阴阴道炎患儿4089例为研究对象，年龄0～<10岁，中位年龄6.17岁。

1.2诊断标准

外阴阴道炎诊断符合《小儿与青少年妇科学》[5]中相关标准：以外阴异味、瘙痒、烧灼感、疼痛、不适等为主诉；妇科查体见外阴皮肤红肿，前庭黏膜或阴道黏膜充血，阴道有黄色或白色脓性分泌物。

1.3方法

1.3.1标本采集

取标本前用0.9%无菌生理盐水充分冲洗患儿外阴部，然后用无菌棉拭子探入阴道内口约下三分之一处后轻柔旋转取标本，标本取出后立刻送检。

1.3.2细菌鉴定及药敏试验

采用美国BD公司PhoenixTM100细菌鉴定药敏分析仪、法国生物梅里埃公司VITEKMS质谱仪及VITEK2Compact微生物鉴定药敏分析系统进行细菌鉴定。药敏试验采用纸片扩散法，结果判断参考美国临床和实验室标准协会（CLSI）发布的《关于抗微生物药物敏感性试验的执行标准（第29版）》。

1.4统计学处理

采用SPSS23.0软件进行数据分析。计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1流行病学情况

4089例患儿中进行阴道分泌物病原菌培养的有1513例，检测结果阳性的有661例（43.69%），其中0～<3岁患儿40例，3～<4岁患儿51例，4～<5岁患儿81例，5～<6岁患儿94例，6～<7岁患儿112例，7～<8岁患儿119例，8～<9岁患儿104例，9～<10岁患儿60例。2018年春季外阴阴道炎就诊患儿794例，进行病原菌培养的有352例，阳性154例（43.75%）；夏季就诊患儿1268例，进行病原菌培养的有470例，阳性189例（40.21%）；秋季就诊患儿913例，进行病原菌培养的有361例，阳性150例（41.55%）；冬季就诊患儿1114例，进行病原菌培养的有330例，阳性168例（50.91%）；其中夏季和冬季为就诊高峰。

2.2病原菌分布

661例病原菌培养阳性标本中共培养出23种、683株病原菌。其中22例患者同时感染2种病原菌，占阳性患者的3.33%。感染率最高的是流感嗜血杆菌（38.21%），其次感染率较高的依次为化脓性链球菌（30.01%）、金黄色葡萄球菌（7.91%）、肺炎链球菌（4.83%）、副流感嗜血杆菌（3.81%）。见表1。

表1病原菌分布情况

2.3常见病原菌药敏试验结果

流感嗜血杆菌对头孢曲松、环丙沙星、美罗培南的耐药率为0.00%，对阿莫西林/克拉维酸、头孢唑肟、四环素、氯霉素的耐药率在10.00%以下，对氨苄西林的耐药率最高，为53.64%；化脓性链球菌对红霉素、克林霉素的耐药率在95.00%以上，对青霉素、万古霉素、利奈唑胺、氧氟沙星、头孢曲松、头孢吡肟则高度敏感，耐药率在3.00%以下。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高达81.48%，对复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星、庆大霉素均敏感，耐药率均不超过12.00%。肺炎链球菌对青霉素、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢噻肟、美罗培南、氯霉素均敏感，耐药率低于10.00%。副流感嗜血杆菌对阿莫西林/克拉维酸、阿奇霉素、头孢唑肟、头孢曲松、美罗培南、氯霉素均敏感，耐药率低于10.00%。无乳链球菌和F群链球菌均对红霉素、克林霉素不敏感，耐药率在75.00%以上，无乳链球菌对氧氟沙星的耐药率为60.00%。见表2。

表2常见病原菌（病原菌培养大于10株）耐药率分析（%）

2.4疗效及复发率

细菌培养阳性的647例患儿中，1例未给予药物治疗，1例给予药敏试验中的敏感抗菌药物治疗，47例给予中药洁童阴洗液外用，598例予中西医结合治疗（洁童阴洗液联合药敏试验中的敏感抗菌药物治疗），疗程1～2周（根据临床症状调整）。患儿症状好转，疗程结束后停药，随访3个月，观察复发情况，结果显示：中药治疗患儿复发1次的有4例，复发2次的有2例，复发4次的有1例，复发率为14.89%(7/47）；中西医结合治疗患儿复发1次的有50例，复发2次的有7例，复发3次的有9例，复发4次的有4例，复发9次的有1例，复发率为11.87%(71/598）。中药治疗与中西医结合治疗复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。不同病原菌感染的外阴阴道炎复发率见表3，其中普通变形菌、铜绿假单胞菌、嗜沫嗜血杆菌的复发率均大于30.00%。复发2次及以上的24例患儿复查病原菌培养的有18例，其中9例复查结果阳性；1例化脓性链球菌和1例流感嗜血杆菌感染患儿复查结果均为白色念珠菌感染；2例流感嗜血杆菌、2例副流感嗜血杆菌与1例无乳链球菌感染患儿复查结果与首次结果相同；1例化脓性链球菌感染患儿复查结果为流感嗜血杆菌感染；1例F群链球菌感染患儿复查结果为肺炎链球菌感染。

表3不同病原菌感染的外阴阴道炎复发率

3、讨论

本研究中，外阴阴道炎患儿病原菌培养阳性率为43.69%。临床上有较多外阴阴道炎患儿症状非常典型，但病原菌培养结果却为阴性，给诊治增加了难度。有研究报道，应用PCR法进行病原菌检测，阳性率可由41.94%提高到91.32%[6]，新的检测方法的应用能明显提高检测阳性率，更好地服务于临床。本研究发现，夏季和冬季是儿童外阴阴道炎的发病高峰，考虑可能与以下因素相关：（1）寒暑假就诊患儿增多；（2）夏季游泳等水中娱乐活动增多，而游泳馆等公共场所消毒不到位，水质较差，含病原菌较多；（3）冬季呼吸道感染高发，儿童含病原菌的手接触外阴可能导致感染的发生。欧洲相关研究显示，儿童外阴阴道炎主要由上呼吸道病原体感染引起，最常见的危险因素是发病前1个月发生过上呼吸道感染[7]。我国相关研究显示，不良的生活习惯、不洁的公共场所（泳池、温泉等）是造成儿童外阴阴道炎的常见原因[8,9]。此外，本研究中，4岁及以上年龄的儿童发病率较高，考虑可能原因为：该年龄段儿童外出活动增多，更易接触病原菌，导致感染风险增加。

女童与成年女性相比，体内的雌激素水平低，且阴道菌群、pH值和细胞结构均不同，这就导致了致病菌谱的不同。儿童真菌性外阴阴道炎的患病率较低，本研究中白色念珠菌感染患儿仅占2.05%(14/683），且主要为合并性早熟、青春期发育较早的患儿，说明真菌性外阴阴道炎与青春期发育造成阴道环境改变有关。此外，本研究结果显示，儿童外阴阴道炎以细菌感染多见，流感嗜血杆菌、化脓性链球菌为最常见的致病菌，与目前国外相关报道一致[10]。无荚膜的流感嗜血杆菌（主要为生物Ⅱ型）不仅可以引起儿童鼻窦炎、中耳炎、肺炎，也是引起儿童外阴阴道炎的致病菌[11,12]。本院2007年报道的儿童外阴阴道炎最常见的致病菌依次为副流感嗜血杆菌（20.2%）、大肠埃希菌（17.0%）、化脓性链球菌（12.7%）、流感嗜血杆菌（12.4%）和肺炎链球菌（10.1%)[13]。与本研究结果比较，说明2007-2018年本院儿童外阴阴道炎的病原学发生了变化，此外，本院2007年、2011年均报道了大肠埃希菌为外阴阴道炎的高发致病菌[13,14]，与部分文献研究结果一致[11,15]。但是因为大肠埃希菌为条件致病菌，外阴阴道炎取标本的位置距离肛门较近，易导致标本污染，且在正常儿童阴道中，其检出率也较高（50.0%)[16]，近年来本院不再将其列在明确致病菌范畴，故本研究未对大肠埃希菌的检出情况进行报道。自2019年以来，大肠埃希菌如果为优势菌和高生长菌，本院检验科就视其为潜在的炎性反应病原体进行报告，临床根据实际情况进行诊治。

药敏试验结果显示，红霉素、克林霉素耐药率普遍较高，为66.67%～100.00%，所以不推荐临床应用此类药物治疗儿童外阴阴道炎。感染率较高的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌对阿莫西林/克拉维酸敏感，且该药物价格便宜，不良反应少，可作为经验用药。国外也多推荐阿莫西林作为儿童外阴阴道炎治疗的首选抗菌药物[17,18]。对比本院2011年的相关报道，以流感嗜血杆菌为例，多种药物的耐药率均有不同程度上升，头孢呋辛的耐药率由2.30%上升至29.50%，氨苄西林的耐药率由11.60%上升至53.64%，阿奇霉素的耐药率由0.00%上升至18.39%，复方磺胺甲噁唑的耐药率由46.50%上升至50.96%[14]。提示临床应提高儿童外阴阴道炎致病菌培养比例，在治疗前进行药敏试验，选择高效、敏感的抗菌药物，规范、按疗程用药，以降低耐药菌株的产生。

本研究发现，部分少见病原菌复发率较高，普通变形菌、铜绿假单胞菌、嗜沫嗜血杆菌的复发率均大于30.00%，但复发次数低，均为1～2次，所以不能排除标本污染导致假阳性的可能。复发患儿中有2例出现白色念珠菌感染，需要警惕过度使用抗菌药物治疗导致的继发性真菌感染。复发9次的患儿第1次病原菌培养为流感嗜血杆菌，虽根据药敏试验结果调整了治疗方案，但仍反复发作，随后2次病原菌培养均为阴性，阴道镜等检查也未见异常，最后给予中药洁童阴洗液外用配合增强抵抗力等综合治疗数月后痊愈。对于反复发作的儿童外阴阴道炎，除了根据药敏试验结果调整抗菌药物外，还应首先查找复发的主要原因，如不正确的生活、护理方式等，预防措施具体包括以下几方面：（1）增强体质，尽可能减少呼吸道感染的发生，注意手卫生，内衣与外衣分开清洗；（2）外阴护理非常重要，避免化学刺激物的接触；（3）穿着浅色棉质内衣，少穿紧身衣裤；（4）小便后进行擦拭，保持外阴处于相对干燥的环境，大便擦拭时应从前向后，避免大便污染外阴；（5）洗澡推荐淋浴，不要用肥皂等沐浴产品清洗外阴。研究发现，持续遵循外阴护理指南不仅有助于缓解瘙痒和疼痛的症状，也有助于外阴阴道炎的治疗[18,19]。此外，复发患儿需进一步详细询问病史，注意是否存在其他病原体感染，如支原体、衣原体、寄生虫等；还应考虑阴道异物、阴道畸形等可能，必要时可考虑应用阴道镜协助诊治[20]。还有少数患儿发病可能与过敏因素有关，如果不明原因反复发生外阴阴道炎的患儿同时伴有过敏体质，可以开阔思路，尝试应用过敏原回避和（或）抗过敏治疗方案进行验证治疗[21]。本研究观察患儿治疗效果发现，单独中药治疗和中西医结合治疗的效果均较好，停药后复发率差异无统计学意义（P>0.05），但是中药治疗纳入的病例数过少，结果有待大样本研究进一步证实。

4、结论

夏季和冬季是儿童外阴阴道炎的发病高峰，感染率最高的是流感嗜血杆菌，其次为化脓性链球菌；积极完善病原菌培养，并根据药敏试验结果合理使用抗菌药物对儿童外阴阴道炎的治疗具有重要意义；中药治疗与中西医结合治疗儿童外阴阴道炎的疗效均较好，复发率无明显差异。此外，加强健康宣教，培养儿童良好的个人卫生习惯，避免反复呼吸道感染，对外阴阴道炎的预防有重要价值。

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