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舒芬太尼在小儿术后静脉自控镇痛的应用

2021-01-06 190 上传者：管理员

摘要：目的:探讨舒芬太尼联合地塞米松在小儿术后静脉自控镇痛的应用价值。方法:选择美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级择期手术全身麻醉术后患儿84例，随机分为对照组和试验组各42例。对照组采用舒芬太尼进行术后镇痛，试验组采用舒芬太尼联合地塞米松进行术后镇痛，观察两组患儿术后2、6、12、24、48h生命体征指标，如呼吸频率(RR)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)等。采用视觉模拟评分法(VAS)、最新改良镇静评分(Ramsay评分)评价术后药物的镇静镇痛效果，并记录术后药物不良反应。结果:两组患儿术后各时点的RR、MAP、HR、SpO2水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。试验组患儿的术后VAS评分低于对照组，而Ramsay评分高于对照组，且呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、眩晕及尿潴留等不良反应发生率均低于对照组(P均<0.01)。结论:与单用舒芬太尼进行术后镇痛相比，舒芬太尼联合地塞米松可提高镇痛镇静效果，且对呼吸抑制作用较弱，不良反应较少。

关键词：
儿童
地塞米松
术后疼痛
自控镇痛
舒芬太尼
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术后疼痛是人体接受手术刺激后的一种正常机体反应，然而严重的术后疼痛可造成机体的自主神经系统异常，患者可表现为心跳加快、血压上升、呼吸短促，并出现情绪烦躁、抑郁等不良反应，继而会导致患者消化系统功能紊乱和术后恢复时间延迟[1,2]。根据临床经验，积极有效的术后镇痛能够降低机体的应激反应，有利于患者术后呼吸、血压的稳定，对减少术后并发症、促进患者免疫功能的恢复具有积极作用[3]。小儿各个器官正处于发育阶段，生理和心理有别于成年人。小儿普遍对疼痛异常敏感，术后应激反应强烈且耐受力差，常表现出抵触行为、哭闹呻吟、焦虑不安情绪等[4]，故临床上对小儿术后镇痛的实施方案尤为重要。目前临床上常用的麻醉镇痛药物是阿片受体激动剂舒芬太尼[5]。舒芬太尼是新型的高效、长效阿片类镇痛药物，临床应用具有强度高、安全范围宽、起效快、持续时间久、血流动力学稳定性好等优点，但镇痛效果仍达不到理想满意度[6,7,8]。地塞米松可调节组织血管对5-羟色胺及脑咖肽的敏感性，降低疼痛感觉，可强化阿片类药物的镇痛作用。因此，本研究主要探讨舒芬太尼联合地塞米松在小儿术后静脉自控镇痛的应用价值，为围术期术后麻醉镇痛方法选择提供参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年10月至2018年6月在我院择期手术的患儿84例，纳入标准:(1)年龄5～12岁;(2)术前美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;(3)手术采用丙泊酚、七氟醚全身麻醉;(4)患儿及其家属知情同意。排除标准:(1)有阿片类药物过敏史及药物滥用史;(2)合并肝肾功能不全及心肺疾病;(3)体质量超标;(4)不能表达疼痛治疗反应。84例患儿中，男41例，女43例，年龄6～12(7.8±1.3)岁，体质量20～32(18.5±3.2)kg。随机分为对照组和试验组各42例，两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1两组患儿一般资料比较

1.2麻醉方法

两组患儿采用相同的麻醉方法。患儿按术前医嘱予以禁食、禁水，并在麻醉开始前30min肌肉注射阿托品0.02mg/kg，入室后给予吸氧并建立外周静脉通道，监测多导联心电图、无创血压、血氧饱和度以及呼气末CO2分压。待患儿入睡后，吸入对气道无刺激的8%七氟烷麻醉诱导后气管插管，导管准确定位后与麻醉机连接并调整参数。术中麻醉深度维持采用丙泊酚3～5mg/(kg·h)以及舒芬太尼0.15～0.20μg/(kg·h)，根据手术需求，适当调整药物浓度以维持平稳状态。待患儿呼吸幅度和呼吸频率恢复正常时，拔除气管导管。

1.3术后镇痛方法

对照组患儿给予舒芬太尼2μg/kg+昂丹司琼100μg/kg，两药均加生理盐水稀释至100mL;试验组患儿在对照组基础上联用地塞米松150μg/kg。两组均不给予负荷剂量，设置术后静脉镇痛泵的流速为2mL/h,PCA每次0.5mL，常规锁定时间15min。患儿术后回病房经鼻导管持续低流量吸氧，告知患儿家属如何正确使用镇痛泵。

1.4观察指标

常规监测并记录术后2、6、12、24、48h的心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)和氧饱和度(SpO2)。采用视觉模拟评分法(VAS)、最新改良镇静评分(Ramsay评分)评价术后药物的镇静镇痛效果。VAS:无疼痛为0分，效果优为1～2分，基本满意为3～5分，尚可为6～7分，差为>7分。Ramsay评分:焦虑、烦躁为1分，安静为2分，嗜睡为3分，睡眠易被唤醒为4分，呼唤反应稍迟钝为5分，呼唤难以唤醒为6分;其中，2～4分为镇静良好，5～6分为过度镇静。同时注意患儿呼吸抑制、恶心、皮肤过敏反应、眩晕等不良反应的发生情况。

1.5统计学方法

应用SPSS22.0软件，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验，计数资料釆用χ2检验，连续测量数据采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿术后生命体征指标及镇痛镇静评分比较

两组患儿术后各时点的RR、MAP、HR、SpO2比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。试验组患儿的术后VAS评分低于对照组，而Ramsay评分高于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2两组患儿术后生命体征指标及镇痛镇静评分比较

2.2两组患儿不良反应发生情况比较

试验组患儿呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐、眩晕及尿潴留等不良反应发生率均低于对照组(P均<0.01)，见表3。

表3两组患儿不良反应发生情况比较

3、讨论

小儿围术期术后镇痛治疗是一项繁杂而精细的临床工作，良好的术后镇痛治疗可以显著减少应激性激素如儿茶酚胺的产生，从而有效控制因疼痛引起的细微生理变化。强效镇痛药不仅能针对疼痛病理生理发病机制和作用的目标产生良好的镇痛作用，还能有效提高生物个体痛阈以及降低镇痛药品对机体神经、循环、内分泌、免疫系统的影响，从而维持生物机体生理内环境的相对平衡[9]。另外，术后为患儿提供良好的镇痛治疗，降低术后不良反应的发生率，也能使患儿保持良好的精神状态，极大地保护了患儿的安全，有利于快速康复。

舒芬太尼是阿片类药物中具备高选择性的μ受体激动剂，脂溶性较好、镇痛效果强、安全系数大，对生物机体各个系统无明显副作用[10]。有研究表明，舒芬太尼的脂溶性约为芬太尼的2倍，镇痛强度是芬太尼的5～10倍，不仅能快速通过血脑屏障，镇痛效果强，还对呼吸系统、免疫功能、循环影响较低，有利于维持生物机体生理内环境的相对稳定[11]。舒芬太尼还具有良好的镇静作用，可以使患者进入浅睡眠状态，同时血流动力学与其他阿片类药物相比更加稳定[12]。

本研究结果显示，试验组患儿术后呼吸频率、血氧饱和度、心率及血压平稳，提示地塞米松联合舒芬太尼可安全用于临床。此外，与对照组比较，试验组患儿术后VAS评分更低，Ramsay评分更高，提示联用地塞米松可有效增强镇痛镇静效果。参考相关文献[13]，推测地塞米松能抑制白细胞浸润及吞噬反应，减少缓激肽、5-羟色胺和前列腺素等致痛因子的释放而协助舒芬太尼产生更好的镇痛作用，同时抑制脂质递质白三烯等炎性介质的释放，减少机体术后应激性，因而试验组患儿术后Ramsay评分更高。

本研究结果提示，地塞米松联合舒芬太尼可减少阿片类镇痛药物的不良反应，如皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐和尿潴留等。有研究[14]发现，术后应激反应以及炎性介质的释放导致副交感神经兴奋是触发恶心呕吐、呼吸抑制以及尿潴留的潜在机制。而地塞米松可拮抗前列腺素，释放内啡肽，减少缓激肽释放，抑制副交感神经，故能减轻皮肤瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐和尿潴留等不良反应，对保证手术疗效和围术期患儿生命安全具有积极作用[15]。

综上所述，与单用舒芬太尼进行术后镇痛比较，舒芬太尼联合地塞米松可显著提高镇痛镇静效果，且对呼吸抑制作用较弱，不良反应较少，可供临床参考选择。

参考文献：

[1]刘宝珍,宋子贤,张艳红,等.术后多模式镇痛的研究进展[J].河北医药,2015,37(19):2990-2994.

[2]黄庆先,王鹏.罗哌卡因联合右美托咪定局部浸润对扁桃体切除患儿术后疼痛的影响[J].儿科药学杂志,2018,24(9):26-28.

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[5]高明龙,刘永哲,马亚群.小儿术后疼痛治疗[J].武警医学,2015,26(1):1-4.

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[9]姜虎飞.瑞芬太尼与舒芬太尼全身麻醉后对患者苏醒质量影响的分析[J].系统医学,2018,3(7):35-37.

[10]张海霞,申文.高乌甲素超前镇痛对患者围术期应激反应及术后镇痛的影响[J].现代中西医结合杂志,2017,26(10):1049-1052.