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不同时间肺泡表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效

2020-07-30 246 上传者：管理员

摘要：目的：观察不同时间肺泡表面活性物质（PS）治疗新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的临床疗效。方法：选取杭州市第一人民医院2016年1月至2019年12月确诊为NRDS的204例患儿为研究对象，根据患儿出生后使用PS时间的不同，分为≤3h组103例、>3h组101例；比较两组患儿治疗情况（机械通气时间、氧疗时间及住院时间）、血气指标[氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）]及氧合指数（OI）、治疗期间并发症及死亡情况。结果：≤3h组患儿氧疗时间、住院时间均明显长于>3h组（均P<0.05）。两组患儿血气指标及OI比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；组内各时点比较差异均有统计学意义（均P<0.05），其中PS治疗后12、72h的PaCO2明显下降（均P<0.05）,PaO2、OI明显增加（均P<0.05）。两组患儿治疗期间均未发生早产儿视网膜病变，≤3h组支气管肺发育不良发生率明显高于>3h组（均P<0.05），动脉导管未闭（PDA）发生率低于>3h组（均P<0.05）；两组患儿颅内出血、肺出血、坏死性小肠结肠炎等并发症发生率及病死率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论：早期（生后3h内）使用PS治疗能明显降低NRDS患儿的PDA发生率及高危患儿病死率，虽不能明显缩短高危低体重NRDS患儿的氧疗时间及住院时间，但机械通气时间并不延长。

关键词：
并发症
新生儿
新生儿呼吸窘迫综合征
肺泡表面活性物质
血气分析
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新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿常见疾病之一，是由于肺泡表面活性物质合成与分泌不足造成肺发育不成熟，表现为广泛肺泡萎陷、肺顺应性降低，主要临床症状为进行性呼吸困难、低氧血症、呼吸衰竭等，在早产儿中的发病率及病死率均较高。早期PS替代治疗可以通过增加气体交换面积来改善氧合，但也会引起局部和（或）全身血流动力学的改变，使PS的使用存在一些潜在的问题。早期PS替代治疗分为早期治疗和延迟治疗，但关于早期治疗与延迟治疗的临床疗效比较研究较少，故本文作一探讨，为临床上PS应用时间的选择提供依据。

1、对象和方法

1.1对象

选取本院新生儿科2016年1月至2019年12月确诊为NRDS的204例早产儿为研究对象。根据患儿出生后使用PS时间的不同，分为≤3h组103例、>3h组101例；两组患儿仅出生体重比较差异有统计学意义（P<0.05），而在患儿性别、5minApgar评分、孕龄、分娩类型、妊娠情况、母亲有无糖尿病等方面比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。纳入标准：（1）在本院妇产科分娩；（2）胎龄28～36周；（3）符合《实用新生儿学》NRDS的诊断标准；（4）家长同意接受PS治疗。排除标准：（1）出生6h内死亡；（2）合并先天性器官缺陷或疾病；（3）合并重症肺炎、胎粪吸入综合征、羊水吸入等疾病；（4）合并严重的心、肝、肾疾病；（5）出生时已出现气胸、颅内出血或纵隔气肿等疾病。本研究经医院伦理委员会审查通过，所有患儿法定监护人签署知情同意书。

表1两组患儿一般资料比较

1.2治疗方法

两组患儿入院后均予保暖、预防出血、抗感染及营养支持治疗。应用PS前均采用经鼻塞持续气道正压通气或同步间歇指令通气模式呼吸支持（简称机械通气），设置参数：氧浓度0.21～0.60，氧流量6～10L/min，呼吸末正压4～8cmH2O，同时根据临床表现、血气分析、胸部X线检查结果调整参数。PS剂量为200mg/kg，使用前复温至室温，待患儿呼吸道分泌物彻底清除后行气管插管，使用无菌注射器将PS经气管插管侧孔缓慢注入，同时运用复苏气囊给予加压给氧，使PS在肺内分布均匀之后连接呼吸机辅助通气，根据经皮氧饱和度监测结果下调吸入氧浓度（FiO2）。

1.3观察指标

观察并比较两组患儿治疗情况（机械通气时间、氧疗时间及住院时间）、血气指标[氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）]及氧合指数（OI）、治疗期间并发症及死亡情况。OI=PaO2/FiO2。并发症包括支气管肺发育不良、IVH、肺出血、动脉导管未闭、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变等。

1.4统计学处理

采用SPSS22.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；组内各时点比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿机械通气时间、氧疗时间及住院时间比较

≤3h组患儿氧疗时间、住院时间均明显长于>3h组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组患儿机械通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2两组患儿机械通气时间、氧疗时间及住院时间比较（d)

2.2两组患儿治疗前后血气指标及OI比较

两组患儿血气指标及OI比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；组内各时点比较差异均有统计学意义（均P<0.05），其中PS治疗后12、72h的PaCO2明显下降（均P<0.05),PaO2、OI明显增加（均P<0.05），见表3。

表3两组患儿治疗前后血气指标及OI比较

2.3两组患儿治疗期间并发症及死亡情况比较

两组患儿治疗期间均未发生ROP，≤3h组BPD发生率明显高于>3h组，PDA发生率低于>3h组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组患儿IVH、PH、NEC等并发症发生率及病死率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4。

表4两组患儿治疗期间并发症及死亡情况比较[例（%）]

3、讨论

临床研究证实，早期使用PS联合呼吸机辅助通气是治疗NRDS的有效方法[1,2]，但目前关于临床上PS的最佳应用时间并未明确指出。一项前瞻性研究显示，较早接受PS治疗的患儿在给药后3hFiO2明显降低，其氧合功能的改善与功能残气量上升导致通气和（或）灌注增加有关[3]。本研究结果显示，治疗前两组血气指标比较差异无统计学意义，PS治疗12、72h后PaCO2均明显下降，PaO2、OI均明显增加，与谭伟等[4]、黄方等[5]研究结果一致。以上结果提示，早期PS替代治疗可明显改善NRDS患儿的肺通气和氧合功能。

患儿PaCO2的改善会引起局部和（或）全身血流动力学的改变。一项对NRDS患儿床边超声心动图监测的研究发现，PS给药后10min内患儿会出现上腔静脉、右心室输出量、动脉导管直径和卵圆孔血流的改变，且在FiO2降低之前[6]。这提示早期PS替代治疗虽可改善患儿肺部通气及氧合功能，但由于PS治疗后血流动力学发生改变，肺血管阻力降低、肺血流增多，导致PDA和体肺循环压力梯度增大，体循环血流和终末器官灌注降低[7]，可能出现一过性气道梗阻、心动过缓、氧饱和度下降、IVH、PH等。PH的发生与PDA有关。最近文献指出，使用吲哚美辛早期关闭PDA（生后3～12h内）可降低30周胎龄的早产儿PH发生率[8]。早期PS替代治疗后会使动脉导管水平从左向右分流增加、肺血流量快速增加，导致高流量和高压力血管床损伤，促使PH的发生[9]。本研究结果显示，3h内早期应用PS治疗的患儿PDA发生率较>3h组明显降低，在一定程度上避免了≤3h组高危低体重患儿的病死率，提示越早应用PS越有利于预防PDA及PH的发生，但与其他研究结果[10,11]并不完全一致。早期PS替代治疗可能会导致IVH和室周白质软化的发生，但其作用机制尚不清楚[12]。有研究显示早期PS替代治疗后血压、脑血流速度、脑血容量发生变化，PaCO2增高、脑电图受抑制[13],PaCO2波动可通过改变脑血流量而直接介导脑损伤，而高氧暴露与PaCO2波动相互作用会增加BPD甚至死亡的风险[14]。此外，PS治疗后肺过度膨胀也会妨碍静脉回流，使缺乏脑血流自主调节功能的早产儿发生IVH。本研究结果显示，两组患儿在及时应用PS治疗并严格根据患儿临床表现及血气分析、胸部X线检查结果调整呼吸机辅助治疗通气参数后，均未出现3～4度IVH，且1～2度IVH发生率两组比较差异也无统计学差意义，这与合理控制PaCO2的波动、尽量避免高浓度氧气吸入有一定关系。本研究结果显示，≤3h组与>3h组在NEC、ROP等并发症发生率上也无明显差异，与李艳秋等[15]、陈龙等[16]研究结果一致。导致NEC发生率增高的原因主要是早期PS替代治疗后全身血流动力学变化，体循环血流和终末器官灌注降低，胃肠血管血流量减少，组织缺氧等；ROP的发生则主要与早产儿视网膜发育不良、长时间高浓度吸氧有关。本研究两组患儿使用PS治疗后PaCO2均明显下降，PaO2、OI均明显增加，这些均有利于降低NEC、ROP发生率。虽然≤3h组患儿氧疗时间较长，但只要严格控制避免高浓度吸氧，仍可以有效避免ROP的发生。

综上所述，早期（生后3h内）使用PS治疗能明显降低NRDS患儿的PDA发生率及高危患儿病死率，且不延长机械通气时间。≤3h组患儿虽存在出生体重偏低的先天生长发育劣势，但在机械通气时间、病死率及PH、IVH、NEC、ROP等并发症方面与>3h组无明显差异，在一定程度上降低了治疗费用、改善了预后。但本研究也存在一些不足之处，如对NRDS患儿PS治疗前后全身及局部血流动力学参数的改变仍需要客观的超声或影像学测量数据进行分析，对患儿肺顺应性的改变还需要肺功能动态监测观察，下一步将继续开展前瞻性研究明确最合适的PS给药时间。

参考文献：

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[5]黄方,刘小辉.肺泡表面活性物质联合双水平正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效观察[J].临床肺科杂志,2019,24(6):1023-1025.

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[9]陆丹芳,刘云峰,童笑梅.早产儿动脉导管未闭的临床特点及其心脏血流动力学研究[J].中华儿科杂志,2015,53(3):187-193.

[10]仲栩杰.肺表面活性物质不同给药时机治疗新生儿呼吸窘迫综合征的疗效观察[J].中外医学研究,2018,16(5):150-152.

[11]康文清,孙慧清,陈宇辉,等.不同时间给予肺表面活性物质治疗对呼吸窘迫综合征早产儿的影响[J].中国新生儿科杂志,2012,27(1):32-35.

[15]李艳秋,王丹,李建军.肺泡表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效观察[J].医学综述,2019,25(15):3111-3115.

[16]陈龙,史源.新生儿急性呼吸窘迫综合征:从概念到实践[J].中华实用儿科临床杂志,2019,34(18):1364-1367.

韩晗,李晓霞,帅向华,张志群,李晶,芦惠.不同时间肺泡表面活性物质治疗NRDS临床疗效观察[J].浙江医学,2020,42(12):1278-1281.