首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 儿科论文 > 儿科职称论文 > 儿童腹股沟疝应用腹腔镜治疗的临床体会

儿童腹股沟疝应用腹腔镜治疗的临床体会

2020-07-31 244 上传者：管理员

关键词：
临床体会
儿科
儿童腹股沟疝
腹腔镜治疗
加入收藏

腹股沟疝是儿童时期常见外科疾病，手术是治疗腹股沟疝的有效方法。传统的开放疝囊高位结扎术为经典术式，但其并发症较多，近年来，基于微创理念，腹腔镜治疗儿童疝得到广泛开展[1,2]。收集2017年1月～2019年10月我院普外二科对463例儿童腹股沟疝患儿行腹腔镜疝囊高位结扎术，临床治疗效果满意，现报道如下。

1、材料与方法

1.1一般资料

本组患儿463例，男329例，女134例，年龄6个月～15岁，平均（2.1±1.5）岁。其中斜疝462例，滑动性斜疝1例（疝内容物为卵巢及输卵管）。单侧疝276例，双侧疝187例，131例是以单侧疝入院，术中诊断为双侧疝，对侧为隐匿疝比例为28.3%(131/463），并均按双侧疝治疗。复发疝4例，其中传统开放手术后复发3例，腹腔镜术后复发1例。合并交通性及精索、睾丸鞘膜积液25例（5.4%），子宫圆韧带囊肿1例；嵌顿疝急诊入院手术11例。本组除1例腹腔镜术后复发疝病例有腹腔手术史，其余患儿均无腹腔手术史。

1.2方法

1.2.1器械与材料

采用STORZ腹腔镜系统，30°5mm腹腔镜及5mmTrocar各1套，硬膜外穿刺针1枚，2-0prolene线1根，疝气用钳式针1把。

1.2.2手术过程

采用喉罩通气道或气管插管全身麻醉。手术操作过程以男性患儿右侧腹股沟斜疝为例进行说明。麻醉成功后，脐上作5mm环脐切口，置入5mmTrocar，建立CO2气腹，压力设定6～10mmHg(1mmHg=0.133kPa）。置入5mm腹腔镜进腹，直视下首先在左下腹腹直肌外侧无血管区用尖刀片戳一长约1.5mm戳口，经此戳口将钳式针刺入腹腔，辅助探查双侧内环区，明确疝的类型，对侧有无隐匿疝。于右侧腹直肌外侧无血管区、内环口外侧上方约2点钟位置，作体表穿刺点定位并作1.5mm戳口，采用带结扎线硬膜外穿刺针（2-0prolene线，经穿刺针头侧针孔向尾侧置入长3～4cm）经该戳口刺入至内环口腹膜前间隙，在该间隙完成内环口内外半圈穿刺。外半圈沿髂耻束上方、内环口后缘腹膜前间隙潜行，跨越精索血管、输精管后出针入腹腔，钳式针将穿刺针头侧结扎线引入腹腔，线尾留于体外，完成内环的外半圈穿刺。然后退针至腹壁穿刺点下方、腹膜前间隙，不必拔出，即行内半圈的穿刺，避开腹壁下动脉，两次腹膜出针点选择同一点。体外将prolene线对折后经穿刺针尾侧孔置入腹腔内形成线圈，作为牵引线，线尾留在体外，疝气钳辅助下将结扎线腹腔内部分引出体外，实现内环口一周完整环绕。助手体外辅助排空疝囊内积气积液，体外打结腹腔镜直视下关闭内环口。首个线结打外科结，共打6～8个结，此时线结埋藏于戳口下方的腹膜前间隙。术毕排空腹腔气体，拔出Trocar。脐部切口3-0可吸收线缝合关闭，医用胶粘合皮肤各切口。对侧如有隐匿疝同法处理。穿刺过程中在钳式针辅助下，要注意髂血管、输精管、精索血管及腹壁下动脉的保护，女性患儿子宫圆韧带可以一并结扎，不必避开。

2、结果

本组仅1例女性患儿因滑疝（疝内容物为卵巢及输卵管，构成疝囊壁并粘附于疝囊远端）改行传统开放手术，其余患儿均顺利完成腹腔镜疝囊高位结扎术治疗。1例嵌顿疝腹腔镜下复位后小肠浆膜破损给予腹腔内缝合修补。所有病例术后恢复良好，顺利出院。手术时间：单侧平均15～20min，双侧20～25min。术后6h进流食。择期手术患儿术后1天出院，嵌顿疝患儿视术中肠管受损情况适当延长住院观察时间，平均（2.0±0.3)d。择期手术患儿均未使用抗生素，嵌顿疝患儿视血常规、C反应蛋白改变情况，术后个体化给予抗生素使用。无切口感染及阴囊水肿、积液，术后无睾丸萎缩、患侧腹股沟区慢性疼痛情况发生。术后通过复诊和电话随访3～12个月，无复发病例。

3、讨论

和传统开放手术相比，腹腔镜治疗小儿疝无需解剖腹股沟管，且可以观察对侧有无隐匿疝及鞘状突未闭并同时给予治疗，在术后阴囊水肿、切口感染、阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症、复发率及异时疝发生率方面均明显低于开放手术，创伤较小，恢复较快[3,4,5]。

3.1术中疝囊处理方法及注意事项

儿童疝腹腔镜下疝囊处理分为腹腔内缝合和体外经皮穿刺进行腹膜外内环结扎：前者需要腹腔内缝合（腹膜鞘突的横断或不横断），后者直接对内环进行体外结扎[6]，由于前者手术操作相对复杂、技术要求较高，后者操作简单易行，无需特殊器械，对腹股沟区的结构干扰较小，故我们选择后者。我们体会是：(1)术中结扎线出入端位于同一个腹壁穿刺孔道内。操作要点是完成疝囊外半圈的穿刺后缓慢退针至腹壁穿刺点下方腹膜前间隙停止，不完全退出体外，然后调整穿刺方向完成疝囊内半圈的穿刺，不作腹壁的二次穿刺。其优点是保证结扎时无腹壁组织及腹股沟区神经夹杂，从而减少术后因组织慢性切割造成结扎相对不全引起的疝气或鞘膜积液的复发以及腹股沟区神经结扎致慢性疼痛风险。同时线结位于腹膜前间隙，而非皮下，减少线结反应。(2)术中常见内环口处腹膜堆积、臃肿情况，2岁以下小儿尤为多见，此时腹膜明显增厚，张力低，穿刺针穿行该区域较为困难，且精索血管及输精管显露不清晰，易损伤。此种情况下我们适当沿其外围穿刺，避开该区域，可简化手术操作，提高手术安全性。(3)对于巨大疝和复发疝，由于存在不同程度的腹股沟管后壁薄弱，腹横筋膜张力低下，文献报道利用同侧脐膀胱皱襞与疝环后外侧腹膜结扎，可以加强疝修补[7]。我们予以改良，采用两次穿刺结扎技术，第一次穿刺完成疝囊高位结扎。第二次穿刺，经同一腹壁戳口，环绕已结扎的内环进行腹膜外穿刺，内、外半圈出针点选择在患侧脐内侧皱襞内侧会合，结扎完成后，部分脐内侧皱襞可紧密覆盖内环口，起到加强后壁作用。我们采用此方法，术后未见复发病例。

3.2嵌顿性腹股沟疝的处理

手法复位存在回纳后疝内容物活力不能判断、粗暴复位易导致脏器损伤等风险。传统开放手术破坏腹股沟管结构，术中疝内容物如自行回纳，不易判断其活力。对于嵌顿疝及绞窄疝，腹腔镜手术不受年龄限制，早产儿及3个月以下婴儿同样适用，因此越来越多的学者尝试腹腔镜下治疗小儿嵌顿疝[8]。本组嵌顿疝患儿，嵌顿时间2～15h，部分患儿出现腹胀、反复呕吐、精神萎靡、脱水貌，X线检查见小肠广泛扩张伴多处气液平。给予急诊腹腔镜治疗，术中首先给予腹腔镜下嵌顿疝内容物复位，复位成功即实施疝囊高位结扎术，同时对血运状况可疑的疝内容物给予观察。术毕再次探查血运可疑的疝内容物，如血运恢复正常，结束手术。如有疝内容物坏死，腹壁取小切口进行针对性手术处理。本组11例患儿，均为小肠嵌顿，肠管无绞窄，术后恢复快，术后6h给予流食，视患儿进食反应逐步行饮食调整，术后2～3d出院，治疗效果满意。我们治疗嵌顿疝的体会是：(1)术前常规超声检查，男性患儿一并检查患侧睾丸及附睾。王世城等[9]等研究指出，嵌顿性腹股沟疝术前超声检查可以对疝内容物（肠管、大网膜、卵巢等）进行初步判断，观察嵌顿疝内容物及睾丸、附睾、精索的血运情况。如发现异常，术前及时医患沟通，拟定相应手术方案，减少术后纠纷。(2)腹腔镜直视下疝内容物复位，由于麻醉状态下腹壁肌肉变得松弛，大部分在腹腔镜明视下手法按压结合器械辅助可顺利复位，复位成功率很高[10]。极少需腹股沟区辅助切口松解。本组11例患儿术中腹腔镜下均顺利复位，减少盲目粗暴手法复位致疝内容物损伤风险。(3)腹腔镜治疗嵌顿疝对操作空间要求不大，疝内容物复位后结合体位调整，术区同样可获得良好显露，即使并发肠梗阻的病例，我们发现腹腔镜下操作也并不明显增加手术操作的难度。(4)腹腔镜下如发现疝内容物绞窄需中转开腹手术时，在腹腔镜的精准定位下，只需腹壁小切口即可完成针对性手术处理，和传统开放手术相比，创伤小[11]。对于嵌顿疝，我们认为应优先选择腹腔镜治疗。

3.3合并鞘膜积液和子宫圆韧带囊肿的治疗

鞘膜积液发生机制，目前公认的观点是鞘状突闭锁障碍学说，子宫圆韧带囊肿发生机制与鞘膜积液类似。正常发育时，出生前后鞘状突逐渐闭锁。如鞘状突未闭塞、闭塞不全或部分闭塞时，则形成鞘膜积液或子宫圆韧带囊肿[12]。有研究指出，小儿所有类型鞘膜积液及子宫圆韧带囊肿在术中探查时发现均存在细小管道通向腹腔[13,14]，采用腹腔镜下疝囊（内环）高位结扎术的方法结扎疝囊的同时，也阻断了鞘膜囊与腹腔之间的细小通道，达到治疗效果。我们的处理经验是采用腹腔镜疝囊高位结扎之后在体外采用5ml注射器抽出鞘膜积液或圆韧带囊肿内积液。如果圆韧带囊肿较小，体外定位穿刺困难，我们术中给予电凝钩烧灼破坏囊壁。本组中25例患儿合并鞘膜积液，1例合并子宫圆韧带囊肿，并取得很好临床效果，术后随访均无复发。

3.4滑动性腹股沟斜疝的处理

关于滑动性腹股沟斜疝，由于疝内容物对精索及输精管的遮盖，穿刺时极易致其损伤，如误扎疝内容物，极易导致其坏死，陈志权等[15]认为，该术式不适用于滑动性斜疝，我们持同样观点，给予中转行常规开放手术。由于术前超声检查因滑动疝与一般腹股沟斜疝在临床表现和超声声像图上并无特别差异，术前多不能明确诊断为滑疝[16]，所以术中滑疝的及时识别尤为重要。盲肠、结肠组成的滑疝，腹腔镜直视下容易诊断，对于卵巢和输卵管滑疝，如疝入位置位于疝囊底部，远离内环口，且内环口较小，医生经验不足，极易误诊为斜疝而实施疝囊高位结扎术。本组1例1岁女性患儿，术前考虑难复疝。术中探查腹壁下动脉外侧可见内环口，其内下方子宫圆韧带走行区见一稍增粗条索状组织经内环进入疝囊，误认为是增粗的子宫圆韧带，术中诊断斜疝实施疝囊高位结扎术。术毕发现患侧包块仍存在，遂再次腹腔镜探查，体外按压结合钳式针辅助，见卵巢和输卵管伞经内环口向腹腔突出，不能完全回纳，成为疝囊壁一部分，证实为滑疝，及时给予手术中转，避免医疗事故的发生。该病例提示女性患儿出现下列情况需高度怀疑卵巢、输卵管滑疝可能：(1)术前体格检查患侧腹股沟区可以触及实质性包块，手法不能完全复位，具有难复疝表现；(2)术中探查发现沿子宫圆韧带走行方向一增粗条索状组织（实为输卵管和卵巢悬韧带，子宫圆韧带被其覆盖不能显露）进入疝囊，且同侧附件区探查卵巢和输卵管伞缺失。

总之，和开放手术相比较，除了滑动性疝由于解剖因素原因不适用此法治疗外，腹腔镜手术不仅在治疗择期斜疝，而且在急诊的嵌顿疝、绞窄疝、合并鞘膜积液、子宫圆韧带囊肿的处理方面均具有创伤小、恢复快、并发症少等巨大优势，在小儿各个年龄段均可开展，适用范围广，操作相对简单，不存在任何技术障碍，安全可行。我们认为对于小儿疝手术，应优先选择腹腔镜治疗。

参考文献：

[3]黄永刚,王平.国际儿科内镜手术学组微创入路手术治疗儿童腹股沟疝循证指南解读[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2018,12(4):247-248.

[7]李索林,刘琳.小儿腹腔镜腹股沟疝修补术[J].临床小儿外科杂志,2014,13(1):71-74.

[8]中华医学会小儿外科学分会内镜外科学组.小儿腹股沟疝腹腔镜手术操作指南(2017版)(上篇)[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2018,12(1):1-5.

[9]王世城,裴广华,解晓莹.婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝的超声表现[J].天津医药,2010,38(8):717-718.

[10]沈刚,王月凤,李功俊,等.单孔腹腔镜与传统开放手术治疗小儿腹股沟嵌顿疝对比分析[J].中国微创外科杂志,2017,17(11):1004-1006.

[11]范国勇,姚干,张庆峰,等.腹腔镜治疗儿童嵌顿性腹股沟斜疝的临床疗效[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2014,8(3):218-221.

[12]彭再如,李继前,刘存根,等.子宫圆韧带囊肿的诊断与治疗[J].中国现代医学杂志,2006,16(9):1430-1431.

[13]李学春,鲁成军,王世军,等.腹腔镜治疗小儿疝合并睾丸精索鞘膜积液临床研究(附100例报告)[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2012,6(3):840-842.

[14]谢志华,莫宇轩,彭永辉,等.单孔腹腔镜手术治疗小儿子宫圆韧带囊肿[J].中华腔镜外科杂志(电子版),2015,8(1):59-61.

[15]陈志权,王红旭,杨淑妙.腹腔镜技术在小儿腹股沟疝中的临床应用价值[J].中国现代医药杂志,2015,17(3):48-50.

[16]蒋玉莲,龚新环,陈洁.腹股沟斜疝及其合并症的超声诊断[J].上海医学影像,2008,17(1):39-41.