感染性疾病是儿科临床的常见病、多发病，其中病毒感染最为多见。某些病毒性传染病，如甲型H1N1流感、手足口病（HFMD）、麻疹、病毒性肝炎等，发病率高、传播快，对儿童健康构成巨大的威胁，但大多数抗病毒药在发挥疗效时，对人体也会产生较多不良反应或抗病毒作用弱[1]，使得抗病毒药的研发进程缓慢。近年来，随着人们对病毒特性研究的深入及其特异性酶的认识，抗病毒药物的研制和应用有了较大的进步和发展，使儿童时期某些常见的病毒感染性疾病得以及时有效的治疗。

1、抗病毒药物分类

根据抗病毒药物的主要用途不同，可分为广谱抗病毒药和治疗疱疹病毒、流感病毒、呼吸道病毒、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的其他抗病毒药。

1.1广谱抗病毒药

该类药物对多种病毒有抑制生长繁殖的作用，主要有嘌呤或嘧啶核苷类似物和生物制剂类药物，包括利巴韦林、干扰素、转移因子、胸腺肽-α1。

1.1.1利巴韦林

利巴韦林又称病毒唑，对包括腺病毒、甲肝病毒、疱疹病毒、流感病毒等在内的多种RNA和DNA病毒有效，其机制不全清楚。雾化吸入对急性甲、丙型肝炎有一定疗效，治疗呼吸道合胞病毒（RSV）感染效果最佳[2]，而其他大多数病毒感染则通过静脉注射给药。常见的不良反应有贫血、乏力等，停药后即消失。动物实验提示有致畸作用。

1.1.2干扰素（IFN)

已被证明有抗病毒作用的IFN有3种，即IFN-a、IFN-β和IFN-γ，均会对病毒穿透细胞膜过程、脱壳、mRNA合成、蛋白翻译后修饰、病毒颗粒组装和释放均可产生抑制作用，在防止再感染和持续性病毒感染中也有一定作用。IFN可用于急、慢性病毒感染性疾病，如流感、病毒性心肌炎、乙型脑炎、慢性肝炎、巨细胞病毒（CMV）感染等。全身用药常见不良反应包括：发热、恶心、呕吐、倦息、纳差等，偶有骨髓抑制、肝功能损伤，但反应为一过性，停药后即消退。反应在初期较明显，随后逐渐减轻，大多数患者都能耐受。若中止治疗，疗效将迅速消失。

1.2抗疱疹病毒药

疱疹病毒分为单纯疱疹病毒（HSV）和水痘-带状疱疹病毒（VZV）。HSV分为Ⅰ型和Ⅱ型，分别易侵犯口唇和生殖器。抗疱疹病毒药包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦、膦甲酸、阿糖腺苷、碘苷、曲氟尿苷。

1.2.1阿昔洛韦

阿昔洛韦是HSV感染的首选药，对水痘-带状疱疹病毒和EB病毒（EBV）等其他疱疹病毒也有效。常见不良反应包括胃肠道功能紊乱、头痛和斑疹，还可引起静脉炎、肾功能损伤及神经毒性。

1.2.2更昔洛韦

相对HSV和VZV而言，更昔洛韦对CMV抑制作用较强，且明显优于阿昔洛韦；但因其骨髓抑制等不良反应发生率较高，仅用于获得性免疫缺乏综合征（AIDS）、器官移植、恶性肿瘤患者的严重CMV感染[2]。

1.2.3伐昔洛韦

伐昔洛韦为口服制剂，其抗病毒活性、作用机制与阿昔洛韦相同。肾功能不良患者应减少剂量，其优点仅仅在于减少服药次数。偶见恶心、腹泻和头痛。

1.2.4阿糖腺苷

阿糖腺苷具有强大的抗HSV、VZV和CMV活性，也能抑制乙型肝炎病毒（HBV）和某些RNA病毒，还能有效抑制对阿昔洛韦耐药的HSV病毒，但它疗效低、毒性大，现已较少应用。

1.3抗流感病毒药

抗流感病毒药可分为3类。（1）神经氨酸酶抑制剂（NAIs）：奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦、拉尼米韦等；（2）离子通道M2阻滞剂：金刚烷胺、金刚乙胺；（3）尚处于临床研究阶段的新型抗流感病毒药物：阿比朵尔、法匹拉韦、Baloxavirmarboxil、Pimodivir等[3]。

1.3.1奥司他韦

磷酸奥司他韦通过抑制被感染的细胞释放病毒，以减少甲型或乙型流感病毒的传播，治疗流行性感冒，减少并发症的发生和抗菌药物的使用[2]，是目前治疗流感的常用药物之一，也是抗禽流感甲型H1N1病毒安全有效的药物之一。我国食品和药物管理局批准奥司他韦口服用于成人和1岁及以上儿童的甲型和乙型流感治疗，以及成人和13岁及以上青少年的甲型和乙型流感预防[4]。推荐用量：体重小于15kg者，每次30mg，每天2次；体重15～23kg者，每次45mg，每天2次；体重23～40kg者，每次60mg，每天2次；体重大于40kg者，每次75mg，每天2次[5]。常见不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、头晕、鼻塞、咽痛、咳嗽等。

1.3.2帕拉米韦

帕拉米韦是一种静脉给药的NAIs，小于30d新生儿6mg/kg,>30～90d婴儿8mg/kg,>90d至17岁儿童10mg/kg，静脉滴注，每天1次，1～5d，重症病例疗程可适当延长[5,6]。

1.3.3扎那米韦

扎那米韦是一种吸入型NAIs，在美国用于大于或等于5岁个体的流感预防及大于或等于7岁个体的流感治疗[6,7]。国内主要用于成人及7岁以上青少年。其用法为每12h用1次，每次10mg（分2次吸入）[5]，但吸入剂不建议用于重症或有并发症（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）患者，因其可能增加支气管痉挛的风险[8]。

1.3.4金刚乙胺和金刚烷胺

金刚乙胺和金刚烷胺均可特异性抑制甲型流感病毒，大剂量也可抑制乙型流感病毒、风疹和其他病毒。金刚乙胺抗甲型流感病毒的作用优于金刚烷胺，抗病毒谱也较广[2]。但由于其在过去的流感季中对甲型流感高度耐药（99%），现已不推荐用于甲型流感的防治[5,8]。

1.4抗肝炎病毒药

急性或重型肝炎一般无须使用抗病毒药物，抗病毒治疗的主要对象仅为慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）。目前抗病毒药物对乙型肝炎只能抑制病毒，对丙型肝炎可达到根治作用。

儿童CHB治疗目标是最大限度抑制病毒复制，降低患儿进入成人期后活动进展型肝病及晚期重症肝病的发生率。只要患儿病情进入免疫清除期即需启动抗病毒治疗，但失代偿肝病儿童应尽早给予抗病毒治疗。在判断患儿是否进入免疫清除期时，谷丙转氨酶（ALT）是主要指标之一[9,10,11,12]。但非必备条件，某些病例还需要肝脏组织学证据。另外，还有可能要根据肝病家族史，尤其是肝癌家族史来决定是否给予抗病毒治疗[13]。由于儿童生长发育的特殊性，目前可用于儿童抗HBV治疗的药物仅有干扰素-α及部分核苷类似物，选择很有限，且核苷类似物可能导致耐药。中国CHB指南建议（2015年版）[14]，在知情同意下，1岁以上儿童可考虑IFN-α治疗；3岁以上儿童可考虑聚乙二醇-IFN-α治疗；1岁以上儿童可考虑拉米夫定（LAM）治疗；2岁以上可选用恩替卡韦（ETV）治疗；12岁以上可选用替诺福韦（TDF）和阿德福韦（ADV）治疗。

儿童CHC的治疗目标是清除丙型肝炎病毒（HCV），获得治愈；治疗指征是出现持续的ALT升高、HCVRNA阳性、肝脏出现进展性纤维化中的一项或多项即开始抗病毒治疗，可选择的方案是IFN-α或聚乙二醇-IFN联合利巴韦林[13]。

1.5抗HIV药

婴幼儿AIDS病死率高，早期诊断、早期治疗非常重要。世界卫生组织建议尽量在生命的第1年开始抗逆转录病毒治疗，建议所有感染HIV的婴儿在确诊后立即开始治疗[15]。高效抗逆转录病毒治疗（HAART）仍是目前最有效的方法[16]。

2、儿童常见病毒感染性疾病

2.1新生儿CMV感染

CMV是人类先天性病毒感染中最常见的病原体，属于疱疹病毒，为双链DNA病毒。更昔洛韦是治疗症状性先天性CMV感染的首选药物，剂量为每天12mg/kg，分2次给药，静脉滴注，疗程6周。应用指征为：（1）有中枢神经系统累及的先天性CMV感染；（2）有明显活动期症状的CMV感染，如肺炎、肝炎或脑炎等[17]。无症状性CMV感染，或轻症，尤其是生后感染，可暂不用该药。

2.2脊髓灰质炎

脊髓灰质炎病毒属于微小RNA病毒科的肠道病毒属，早期应用IFN-α有抑制病毒复制和免疫调节作用，肌肉注射1000000U/d,14d为一个疗程[17]。

2.3水痘

水痘-带状疱疹病毒（VZV）属疱疹病毒科a亚科，为双链DNA病毒。抗病毒药物首选阿昔洛韦，建议在皮疹出现的48h内开始；口服每次20mg/kg(<800mg），每天4次；重症患者需静脉给药，每次10～20mg/kg，每8h一次[17]。此外，早期应用IFN-α能显著缩短发热时间，促进皮疹愈合，减少并发症。推荐方案：肌肉注射每次1～2μg/kg,1次/天，疗程3～5d[18]。

2.4传染性单核细胞增多症

90%的传染性单核细胞增多症（IM）由EBV感染引起，此外巨细胞病毒、人类疱疹病毒6型、腺病毒等也可能是病原[19]。EBV属于疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，抗病毒治疗可用阿昔洛韦、更昔洛韦及伐昔洛韦等药物，但其确切效尚存争议，有效性、耐药性等问题也尚需更为有效的证据支持[20,21]。有报道称，肌肉注射IFN-α1b单用或联合更昔洛韦静脉滴注能有效缩短IM患儿的热程，缓解肝脾和淋巴结大，促进咽峡炎的愈合，缩短住院时间，提高治疗总有效率，且疗效优于利巴韦林[22]。雾化吸入IFN-α1b也有助于改善IM患儿的体征，促进异常淋巴细胞的消失。推荐方案：肌肉注射，每次1～2μg/kg,1次/天，5～7d；雾化吸入，每次2～4μg/kg,2次/天，5～7d[18]。

2.5流行性腮腺炎

腮腺炎病毒属于副黏病毒科副黏病毒属的单链RNA病毒。发病早期可使用利巴韦林10～15mg/（kg·d)[17]。IFN-α1b能显著缩短患儿热程和腺体肿大时间，并降低脑膜脑炎、睾丸炎等并发症发生率，缩短并发睾丸炎患儿睾丸肿痛的持续时间。推荐方案：肌肉注射每次1μg/kg,1次/天，疗程3～5d[18]。

2.6HFMD

HFMD由肠道病毒引起，主要感染病原体是肠道病毒71型和柯萨奇病毒A16型，属于小RNA病毒科肠道病毒属。尚无特效抗肠道病毒药物，早期使用IFN-α喷雾或雾化、利巴韦林静脉滴注可有一定疗效[23]。IFN-α1b注射液治疗和预防HFMD的推荐方案：雾化吸入每次1～2μg/kg（轻型），2～4μg/kg（重型），2次/天，疗程3～7d；肌肉注射每次1μg/kg（轻型），2μg/kg（重型），1次/天，疗程3～5d[18]。

2.7流行性感冒

《儿童流感的预防与控制（2018—2019年）》推荐的抗病毒治疗指征[24]如下。（1）临床怀疑流感并存在并发症高危因素、发病大于48h病情无改善和48h后标本流感病毒检测结果为阳性的流感门诊患儿。（2）临床高度怀疑流感或实验室病原学检查确认为流感、无并发症高危因素、发病小于48h，但希望缩短病程并降低可能出现并发症的危险性。（3）与流感高危患者有密切接触史的门诊患儿，可以考虑使用抗病毒药物治疗；其中症状显著且持续时间大于48h的患儿也可以从抗病毒药物治疗中获益。世界卫生组织（WHO）和美国疾病控制与预防中心（CDC）发布的病毒监测和耐药性数据显示，2018-2019年大部分可能导致流感的病毒仍然对奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦敏感。口服奥司他韦仍然是治疗流感的首选抗病毒药物，治疗疗程推荐5d。吸入性扎那米韦是治疗无慢性呼吸道疾病患者的替代方案；对于不能口服或肠内给予奥司他韦的患儿，或对吸入性扎那米韦不耐受的患儿，一次性静脉滴注帕拉米韦是第3个选择[24]。

2.8疱疹性咽峡炎

疱疹性咽峡炎由肠道病毒感染引起，主要病原是柯萨奇病毒A型和肠道病毒71型。尚无特效抗肠道病毒药物。不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗疱疹性咽峡炎，此类药物是抗DNA病毒药物，对RNA病毒无效。可选用方案[25]:(1)IFN-α2b喷雾剂1000000U/d，每1～2h一次，疗程3～4d；也可使用INF-α雾化吸入，每次2～4μg/kg或200000～400000U/kg,1～2次/天，疗程3～4d。（2）不常规推荐利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎。利巴韦林静脉滴注10～15mg/（kg·d），早期应用可能有一定疗效，但应注意其不良反应和生殖毒性。

2.9毛细支气管炎

主要由RSV引起，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、博卡病毒、肺炎支原体也可引起本病。RSV属副黏病毒科，是有包膜的单链RNA病毒。建议早期使用IFN-α1b注射液进行抗病毒治疗，推荐方案：雾化吸入每次2～4μg/kg,2次/天，疗程5～7d；肌肉注射每次1μg/kg,1次/天，疗程3～5d[18]。目前利巴韦林仍是临床用于治疗RSV感染的抗病毒药物，但疗效并不理想，不推荐用于常规治疗RSV毛细支气管炎[26,27]。

2.10腺病毒肺炎

人腺病毒属于哺乳动物腺病毒属，为无包膜的双链DNA病毒。目前抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐使用[28]。

2.11轮状病毒（RV）肠炎

利巴韦林是较早用于治疗腹泻的广谱抗病毒制剂，用于治疗RV肠炎，一般以每天10～15mg/kg肌肉注射或静脉滴注，疗程2d及以上[29]。临床研究表明，在急性期采用IFN抗病毒治疗，有利于减轻症状，缩短病程，减少并发症的发生[30,31]。推荐方案：IFN-α1b肌肉注射每次1μg/kg,1次/天，疗程3～5d[18]。

2.12病毒性脑炎

目前仅有1/4～1/3的病例可明确病原，其中80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等[32]。病原尚未明确的病毒性脑炎应首选阿昔洛韦治疗，因为单纯疱疹病毒脑炎是最严重的病毒性脑炎，阿昔洛韦具有肯定疗效，每次5～10mg/kg，每8小时1次。如果是巨细胞病毒脑炎，更昔洛韦治疗有效，每次5mg/kg，每12小时1次，均需连用10～14d，静脉滴注给药[17]。有报道称，常规治疗联合IFN-α1b有助于缩短热程，促进头痛、呕吐及精神意识恢复，促进患儿脑脊液细胞数及蛋白水平恢复正常，并减少住院时间[33,34]；但病毒性脑炎继发性癫痫患儿应禁用。推荐方案：肌肉注射每次1μg/kg,1次/天，疗程3～5d[18]。

3、小结

综上所述，抗病毒药物的应用对控制儿童病毒性疾病的流行起到了重要作用，但须保证抗病毒药物进入细胞对病毒产生抑制作用的同时，对宿主细胞无损伤。因此，正确的病原学诊断对临床合理选择抗病毒药物有指导作用。病毒感染的特异性药物治疗一直是医药学界关注和研究的热点，也是将是未来需要持续努力的方向。

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