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新生儿短肠综合征肠内营养的相关研究进展

2020-07-15 309 上传者：管理员

摘要：从喂养方式、喂养过程、营养成分、护理重点等多方面综述新生儿短肠综合征肠内营养的研究进展，并结合患儿的实际病情以及实验室检查结果等指标，提出对患儿进行持续性的肠内营养支持的具体做法:(1)在现实情况允许的条件下，保证用母乳喂养患儿，无法提供母乳的情况下合理配比奶粉，并根据实际需要添加一些纤维和脂类的补充剂，保障患儿健康发育;(2)在给予肠内营养的过程中全程无菌化处理，调节适宜的温度，合理选择药物;(3)应用大规模对照试验方式，通过大数据对比总结出持续肠内营养对短肠综合征患儿的影响，为儿科护理工作提供科学依据。

关键词：
喂养方式
新生儿
母乳喂养
短肠综合征
肠内营养
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从病因上看，短肠综合征与动静脉血栓、肠道缺血性疾病、肠扭转以及小儿先天性肠道疾病有着密切的联系[1,2]。在以往治疗中，肠外营养发挥着重要作用，显著提升了短肠综合征患儿的存活率，然而长期依赖肠外营养，又会带来胆汁淤积、小肠细菌过度滋生、血流感染等并发症。在此背景下，肠内营养起到了很好的替代效果，其在应用中可促进营养胃肠道的激素大量分泌，维持了消化道结构和功能的平衡，让肠道恢复正常功能。本文综述新生儿短肠综合征的肠内营养的研究进展。

1、短肠综合征概念及病因

在临床上针对短肠综合征有多种标准，对于成年患者来说，当小肠的长度在200cm以下，即可判定为短肠综合征。但在儿科诊治中，对于短肠综合征的判定标准稍显复杂。梁艳等[3]研究表明，若新生儿残余小肠长度不足正常肠道长度的30%，可基本诊断为短肠综合征。近几年中，在肠内营养不断发展下，可引起短肠综合征的小肠长度呈现出愈发缩短的现象，甚至在王芳等[4]的文献中报道，在患儿新生儿期留存11cm的小肠和回盲率，患儿仍然有很高的存活率。由于在不同年龄、疾病、肠管长度的影响下，会体现出不同的消化和吸收功能，因此不能单纯凭借长度来对疾病下定义。在2016年出版的《中国短肠综合征诊疗共识》中，医学工作者对于短肠综合征有了统一的共识:即因疾病原因切除小肠后，导致肠道吸收能力受损，残余的肠道无法满足患儿营养以及生长发育需求，进而出现腹泻、水电解质紊乱等症状。与成年患者所表现出的病因不同，新生儿发生短肠综合征的最主要原因为坏死性小肠结肠炎，其次为肠扭转、肠闭锁、炎症性肠病以及外伤等。此外，临床上还有一些罕见的病因，比如先天性肠道短缺、肠神经细胞缺失症以及肠系膜血管栓塞等原因所引发的肠管缺血坏死等。

2、短肠综合征病理及生理改变

正常情况下，人体肠粘膜的吸收面积要远超于维持正常营养所需要的面积，另外人体肠道具有代偿能力，即使切除一半也不会因为吸收面积变少而出现临床症状。但如果切除掉75%以上，便会出现腹泻等一系列症状。切除肠管到何种程度便失去代偿功能，主要依赖肠外营养和肠内营养来维持生命，需要根据残留肠管的长度和代偿能力来定，不能仅以切除小肠的长度作为唯一指标。郝小蕊等[5]研究表明，在小肠被切除的早期阶段，肠道还没有完全适应肠粘膜吸收面积缩短的情况，由于肠道长度变短，食物通过的速度加快，患儿就会出现腹泻的症状。腹泻时会严重脱水，丢失掉的体液致使营养状况变差，进而造成水电解质紊乱以及血糖方面的波动。对于该阶段的治疗重点应放在抑制消化液分泌上，将腹泻概率降到最低值，同时还要密切关注患儿内稳态的变化，保证水电解质处于平衡的状态。当顺利度过急性期后，肠道会慢慢适应肠粘膜吸收面积减小所展现的一系列变化，残余的肠段会开始代偿，肠粘膜的绒毛也会增长，出现皱襞，肠壁增厚。代偿的出现可提升小肠消化和吸收的功能。然而小肠代偿需在肠腔内和食物接触所完成，该阶段和肠激素分泌与食物刺激有关。这阶段治疗是促成预后康复的关键时期。

3、肠内营养开始的时间和指标

3.1开始时间

在肠切除后哪一时间点开始肠内营养，目前在临床上未达到统一意见，只能依据患儿实际病情而定。由于在手术后会流失掉大量的水电解质，因此需要对患儿首先进行肠外营养，补充大量的能量、微量元素后再进行肠内营养以恢复肠道功能。王海波等[6]选取80例短肠综合征新生儿为研究对象，通过对照试验的方式观察早期肠内营养的效果。结果表明，在手术后8～20h期间对患儿进行肠内营养，患儿首次排便和经口喂养的时间与禁食组患儿相比更短，肠内减压和住院的时间也优于禁食组。说明与成年患者相比，新生儿具有更强的肠吸收和肠恢复的能力，越早进行肠内营养，越有利于刺激肠粘膜细胞增生，改善肠道的形态，促进残余肠道的生长。当患儿病情在喂养之后开始呈现不稳定的状态，应该立即停止喂养，或者变为微量肠内营养。所谓微量肠内营养，是指每次给予少量的母乳或奶粉，喂养量控制在24mL/(kg·d)以下，不让禁食维持太久。虽然微量肠内营养无法提供主要的营养物，但对促进肠粘膜生长、胆汁分泌、胃肠道运动等方面有着改善作用，能提升肠道喂养的耐受性，缩短胃肠道外营养时间，能尽快过渡到经口喂养。《中国新生儿营养支持临床应用指南》中也提出，对于胃肠功能不良的新生儿，应用微量肠内营养的护理方法，对促进胃肠道功能恢复有明显作用。

3.2相关指标

3.2.1开始喂养时耐受能力指标

当患儿腹胀、腹部触痛、肠鸣音、胃出血、胃肠出现胆汁样内容等症状消失的时候，便可以进行早期的肠内营养。

3.2.2瓜氨酸

瓜氨酸是尿素与鸟氨酸循环的中间产物，属于非蛋白质氨基酸的一种类型，经肠上皮细胞在谷氨酰胺代谢过程中衍生出来。人体小肠在血液循环中可以获得瓜氨酸，因此通过观察瓜氨酸的水平，能够了解到小肠粘膜上皮细胞的总体数量。孟明哲等[7]研究表明，短肠综合征患者血清中的瓜氨酸的浓度和残余小肠的长度紧密相关，也说明了通过检测患者血清中的瓜氨酸浓度，便能判断出患者的小肠面积和吸收能力。临床实践证实，当患儿血清中瓜氨酸的浓度达到15μmol/L时，就可以对患儿进行肠内营养。因此，在没有条件对小肠长度进行准确测量时，可以将血清瓜氨酸浓度作为短肠综合征患儿肠耐受的生物标记物，具有方便、直观等优势。

4、喂养方式

喂养方式主要分为持续肠内营养和间歇肠内营养两种。赵诗雨等[8]对以上两种喂养方式做出概括:持续肠内营养是指在营养泵持续作用下对患儿泵入营养物质，让患儿缓慢均匀吸收营养;间歇肠内营养是指每隔2～3h，在重力作用下将营养物质注入到饲管当中。二者相比较，间歇肠内营养更加符合胃肠道的运动规律，能让胃肠激素呈周期性的释放，让肠道快速生长。

5、喂养成分

5.1母乳

母乳当中营养成分最为丰富，也是对短肠综合征患儿进行肠内营养的首选物质。对于患儿来说，母乳具有很强的耐受性，并且其中含有核酸、氨基酸、生长因子等营养物质，能帮助患儿胃肠功能更好恢复。此外，母乳还能提升新生儿的免疫力，减少患儿依赖肠外营养的时间。

5.2配方奶

如果出现母乳少的情况，可对新生儿应用配方奶。而配方奶的选择要依据患儿年龄、消化吸收功能以及残余肠段解剖功能而定。在配方奶中，含有符合蛋白质成分，对小肠细胞增生有促进作用。然而患儿的小肠吸收功能有限，建议在肠内营养初期阶段食用深度水解蛋白的配方奶。《谷氨酰胺强化肠内营养对炎症性肠病幼鼠模型结肠黏膜细胞凋亡作用的研究》[9]一文中表明，患儿对深度水解蛋白的配方奶更加耐受，更好吸收，然而价格昂贵，性价比不高。

5.3补充剂

绝大多数切除肠道后的患儿，由于肠吸收功能受到影响，加上体质量不上升，严重影响了肠内营养的效果。由于在早产儿的配方奶中关于脂类物质含量较少，而短肠综合征患儿需要大量脂类营养来促进肠细胞的增长。国外医学工作者曾经在配方奶中加入了一些可溶性的脂类补充剂，结果表明，与添加前相比，患儿的造瘘量明显下降，体质量开始上升。脂肪和脂肪酸灌入到回肠末端的时候，能够激发出回肠的制动机制，让肠运转的速度变慢，推迟胃排空的时间，进而实现造瘘减少的目的。除此之外，对短肠综合征患儿进行肠内营养时添加一些脂类的补充剂，也能预防因肠外营养所产生的胆道淤积等症状。

6、护理要点

6.1保障喂养系统全程无菌

在对短肠综合征患儿进行肠内营养时，要让食物全程通过密闭的管道注入到患儿体内，过期的喂养物质要及时清理。如果选择间歇肠内营养，要保证所有的物品一次性使用。护理过程中保持无菌性的原则。陈文秀等[10]通过临床试验研究证实，保持全程无菌化护理，能让短肠综合征患儿发生腹泻的概率从最初的20%降低到6%。

6.2调整温度

选择经口喂养方式时，营养物质可以在口腔和食管的运输中起到加温的效果。但如果通过管道喂养的方式，无法通过人体升温，不在恒温状态下容易引起患儿产生胃肠道反应。陆辉志等[11]和吴白女等[12]研究表明，在输液时将温度恒定在37℃左右，能明显减少患儿发生恶心呕吐、腹胀腹痛、反流腹泻等症状，也让肠内营养的效果更好。

6.3药物的选择

一部分病情严重的患儿通过管饲进行肠内营养的同时，还需要通过药物来缓解症状。很多需要口服的药物会通过饲养管给药，将口服药碾碎后加水溶解，通过饲养管让患儿服下。但药物碾碎不完全，会堵塞饲养管，患儿容易发生呛咳现象。此外，经过饲养管给药，也会在一定程度上影响药效，与营养物质相混合后还会产生不良反应，不利于患儿吸收与排泄。在张自强等[13]、徐鹏远[14]、侯丹平等[15]和李俊蕾等[16]的文章中均提到这一观点:在对患儿进行药物治疗时，首先应考虑其他给药途径，尤其是肠溶片剂型不可以通过饲养管给药。当迫不得已选择饲养管给药时，也要保证药片充分碾碎，并与温水混合均匀后给患儿服下。同时要在给药之前使用温水冲洗管道，避免发生腹泻的情况。

综上所述，对患儿进行持续性的肠内营养支持。具体做法应为:(1)在现实情况允许的条件下，保证用母乳喂养患儿，无法提供母乳的情况下合理配比奶粉，并根据实际需要添加一些纤维和脂类的补充剂，保障患儿健康发育;(2)在给予肠内营养的过程中全程无菌化处理，调节适宜的温度，合理选择药物;(3)应用大规模对照试验方式，通过大数据对比总结出持续肠内营养对短肠综合征患儿的影响，为儿科护理工作提供科学依据。

参考文献：

[1]陈肖,阮一,何瑶,等.精氨酸强化的肠内营养对创伤患者预后及免疫功能影响的Meta分析[J].中国药房,2019,30(10):1418-1423.

[2]李伟,王义围,王淼,等.肠内营养对老年慢性心衰患者营养状态及胰岛素样生长因子1､C反应蛋白及白介素6的影响[J].实用医学杂志,2019,35(5):751-755.

[3]梁艳,李艳娟.低出生体重先天性心脏病患儿术后肠内营养支持的集束化护理研究[J].护理研究,2019,33(5):871-874.

[4]王芳,姚志清,陈璐,等.早期低热卡肠内营养支持在危重症病人中应用效果的Meta分析[J].护理研究,2019,33(5):748-753.

[5]郝小蕊,赵昌盛.肠内和肠外营养支持对早期重症脑卒中患者血清ALT､SCr浓度变化及并发症的影响[J].山东大学学报(医学版),2019,57(3):80-84.

[6]王海波,郭志松,李敏,等.益生菌联合早期肠内营养对ICU机械通气患者感染及胃肠功能障碍的影响[J].中国感染控制杂志,2019,18(2):167-171.

[7]孟明哲,卢明,赵童,等.大黄素辅助早期肠内营养治疗重症胰腺炎对血液流变及免疫功能的影响[J].中华中医药学刊,2019,37(2):389-392.

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[9]赵红梅,欧阳红娟,刘莉,等.谷氨酰胺强化肠内营养对炎症性肠病幼鼠模型结肠黏膜细胞凋亡作用的研究[J].中国当代儿科杂志,2019,21(1):89-93.

[10]陈文秀,孙加奎,沈骁,等.早期肠内营养对脓毒症病人Th17/Treg细胞比及IL-23/IL-17轴的调节与临床意义[J].肠外与肠内营养,2019,26(1):30-34.

[11]陆辉志,杨璐瑜,谭赟,等.益生菌联合肠内营养支持对重度颅脑损伤患者免疫功能及肠黏膜屏障功能的影响[J].中国免疫学杂志,2018,34(12):1875-1879.