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基于列线图预测模型分析早期稽留流产影响因素

2025-05-29 37 上传者：管理员

摘要：目的基于列线图预测模型分析早期稽留流产的影响因素。方法前瞻性选取2021年11月至2023年7月重庆市璧山区妇幼保健院2 550名孕妇作为建模人群，根据是否发生早期稽留流产分为早期稽留流产组和健康对照组。比较孕妇一般资料，以Logistic多因素回归分析早期稽留流产影响因素。采用R语言绘制预测早期稽留流产的列线图预测模型，以受试者工作特征曲线(ROC)评价列线图预测模型的预测效能。另随机选取2023年8月至2024年5月356名符合纳入、排除标准的孕妇为验证组，在验证人群中对列线图预测模型进行外部验证。结果本研究共发放问卷及量表2 550份，有效回收2 537份，有效回收率为99.49%(2 537/2 550);早期稽留流产发生率为10.13%(257/2 537);年龄、妊娠压力量表(PPS)评分、合并慢性高血压、吸烟史、是否开展染色体检查、同型半胱氨酸(Hcy)水平、促甲状腺激素(TSH)水平、全氟辛酸(PFOA)水平、D-二聚体(D-D)水平是早期稽留流产的影响因素。内部、外部验证结果显示，列线图模型具有良好预测效能。结论年龄、合并慢性高血压、吸烟史、妊娠压力、是否开展染色体检查、Hcy、TSH、PFOA、D-D是早期稽留流产发生的影响因素，基于影响因素构建早期稽留流产列线图预测模型具有一定应用价值，可指导临床制定针对性防治措施，预防早期稽留流产发生。

关键词：
全氟辛酸
列线图预测模型
妊娠压力
早期稽留流产
过期流产
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早期稽留流产又称过期流产,指胚胎或胎儿死后滞留宫腔内,未能及时自然排出｡临床常采用药物及清宫术进行治疗,但易引发感染,增加不孕风险｡死亡胚胎长时间滞留宫腔内可引发凝血功能障碍,威胁孕妇生命安全｡相关研究[1]指出,随着人们生活习惯的改变,生活压力的增加及二孩政策的出台,早期稽留流产发生率逐渐升高｡因此,临床应积极预防早期稽留流产发生｡但早期稽留流产发生在孕早期,无明显临床症状,故积极探讨其影响因素具有重要意义｡目前关于早期稽留流产影响因素的研究主要集中于Logistic回归分析,对发生早期稽留流产危险因素的个体化预测较少｡列线图预测模型可利用临床信息预测疾病发生风险,指导临床制定针对性防治措施,预防疾病发生｡目前已用于妊娠期糖尿病不良妊娠结局､子宫瘢痕愈合不良等发生风险的预测,但其在早期稽留流产发生风险的评估中应用较少[2-3]｡因此,本研究通过对比早期稽留流产孕妇与健康孕妇的相关资料,探讨早期稽留流产影响因素,并构建列线图预测模型,为临床预防早期稽留流产提供参考依据｡

1、资料与方法

1.1临床资料

前瞻性选取重庆市璧山区妇幼保健院2021年11月至2023年7月2550例孕妇作为建模人群,根据是否发生早期稽留流产分为早期稽留流产组和健康对照组｡纳入标准:年龄>18岁;认知正常;孕周≤12周;临床资料完整;患者签署知情同意书｡排除标准:有精神病史;未婚;依从性差;存在听､写能力障碍;感染新冠肺炎｡另于2023年8月至2024年5月随机抽取符合纳入排除标准的356名孕妇为验证组｡建模组年龄(30.52±2.17)(21~45)岁;文化程度:初中及以下773例,高中/中专820例,大专及以上957例｡验证组年龄(29.73±2.09)(20~43)岁;文化程度:初中及以下108例,高中/中专115例,大专及以上133例｡建模组与验证组年龄､文化程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡本研究经重庆市璧山区妇幼保健院伦理委员会审核批准(20210032)｡

1.2方法

1.2.1一般资料

采用院内自制一般资料调查问卷收集孕妇年龄､文化程度､居住地､职业状态､家庭人均月收入､有无多次孕流产史､体重指数､是否合并慢性高血压､妊娠期糖尿病､吸烟史､是否接触有毒物质､是否摄入咖啡因､有无早期稽留流产史､是否每天暴露于电脑等辐射､孕期有无服药､是否合并子宫肌瘤或腺肌症､有无补充叶酸和钙､有无妊娠期性交､是否合并贫血､是否为乙型肝炎病毒携带者､是否开展染色体检查｡多次孕流产史指流产次数≥3次;体重指数≤18.4kg/m2为消瘦､18.5~23.9kg/m2为正常､≥24kg/m2为超重;妊娠合并慢性高血压[5]指妊娠20周前收缩压≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90mmHg,妊娠期无明显加重;妊娠期糖尿病[6]指在孕前未确诊,孕期发现血糖升高至以下任意标准即可确诊:1)空腹血糖≥7.0mmol/L(空腹8h以上但不宜过久);2)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖≥11.1mmol/L;3)糖化血红蛋白≥6.5%｡

1.2.2妊娠压力

孕妇入院后以妊娠压力量表(pregnancypressurescale,PPS)进行评估,总分0~90分,得分与妊娠压力呈正相关｡

1.2.3血清指标及感染情况

抽取孕妇首次入院第2天清晨空腹静脉血3mL,3000r/min离心12min(离心半径10cm)取血清,以循环酶法测定同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy),以荧光免疫层析法测定促甲状腺激素(thyroidstimulatinghormone,TSH),以凝固法测纤维蛋白原(fibrinogen,Fbg),以高效液相色谱-质谱联用法测定全氟辛酸(perfluorooctanoicacid,PFOA),以免疫比浊法测D-二聚体(D-dimer,D-D)｡

1.2.4早期稽留流产诊断方法

符合《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》[7]中相关诊断标准:1)妊娠≤12周;2)经B超检查发现胚胎或胎儿已死亡,滞留于子宫腔内未能及时排出｡

1.3统计学方法

采用SPSS23.0软件对数据进行统计分析｡定量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验;定性资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验;等级资料采用非参数秩和检验,以Logistic多因素回归分析早期稽留流产的影响因素,通过受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线对列线图预测模型进行验证｡

2、结果

2.1早期稽留流产发生率

本研究共发放问卷及量表2550份,有效回收2537份,有效回收率99.49%(2537/2550)｡对数据完整的2537名孕妇进行调查,结果显示,257名孕妇发生早期稽留流产,早期稽留流产发生率为10.13%(257/2537)｡

2.2孕妇早期稽留流产的单因素分析

将257名发生早期稽留流产孕妇纳入早期稽留流产组,以发生∶未发生=1∶2的比例在其余2280名健康孕妇中随机选择514名纳入健康对照组｡早期稽留流产组年龄､多次孕流产史､PPS评分､是否合并慢性高血压､妊娠期糖尿病､吸烟史､是否接触有毒物质､是否开展染色体检查､Hcy､TSH､PFOA､Fbg､D-D水平比较,差异有统计学意义(P<0.05)(表1)｡

表1孕妇早期稽留流产的单因素分析[n(%),x

2.3Lasso回归筛选变量

将表1中P<0.05的13个因素纳入Lasso回归分析,结果显示随着惩罚系数λ变化,模型初始纳入的13个影响因素的系数被压缩,避免了模型的过度拟合,达到最佳影响因素选择的效果图;采用交叉验证法绘制均方误差随log(λ)的变化图,最佳惩罚系数λ为0.025,据此λ值选出9个影响因素:年龄､PPS评分､PFOA､是否开展染色体检查､D-D､Hcy､TSH､合并慢性高血压､吸烟史(图1~2)｡

图1Lasso回归筛选变量动态过程图

图2交叉验证最佳参数λ选择过程图

2.4Logistic多因素回归分析

以是否发生早期稽留流产为因变量,否=0,是=1｡将Lasso筛选的9个因素作为自变量,纳入Logistic多因素回归模型｡对自变量进行赋值,其中妊娠压力评分､Hcy､TSH､PFOA､D-D以平均值为界:≤平均值=1,>平均值=2｡赋值如下:年龄:<35岁=1,≥35岁=2;PPS评分≤43.51分=1,>43.51分=2;是否合并慢性高血压:否=0,是=1;吸烟史:无=0,有=1;是否开展染色体检查:否=0,是=1;Hcy水平:≤10.38μmol/L=1,>10.38μmol/L=2;TSH水平:≤7.18mIU/L=1,>7.18mIU/L=2:PFOA水平:≤9.898μg/L=1,>9.89μg/L=2;D-D水平:≤0.39mg/L=1,>0.39mg/L=2｡对上述变量进行共线性诊断,结果显示,方差膨胀因子均<5,提示各变量之间不存在共线性问题｡Logistic回归分析结果显示,高龄､高妊娠压力､合并慢性高血压､吸烟史､未开展染色体检查､高Hcy､TSH､PFOA､D-D是发生早期稽留流产的危险因素(P<0.05)(表2)｡

表2Logistic多因素回归分析

2.5早期稽留流产列线图预测模型的内部验证

基于Logistic多因素分析筛选出的各相关因素,绘制预测早期稽留流产的列线图预测模型(图3)｡列线图的模型验证:区分度:首先通过计算预测风险能力指数(concordanceindex,C-index)及ROC的AUC验证模型区分度,结果显示,该模型的C-index为0.876,具有良好的区分度;ROC分析发现,所构建列线图预测模型的AUC为0.876(95%CI:0.782~0.953)(图4)｡

图3早期稽留流产的列线图预测模型

图4ROC评价列线图预测模型的预测效能

2.6早期稽留流产列线图预测模型的外部验证

验证组356名孕妇中有33名发生早期稽留流产,发生率为9.27%,未发生323例(90.73%)｡绘制列线图预测模型预测孕妇发生早期稽留流产的ROC曲线(图5),结果显示该预测模型的AUC为0.892,具有良好预测效能｡

图5列线图预测模型的ROC曲线

3、讨论

3.1早期稽留流产发生情况

本研究调查结果显示,早期稽留流产发生率为9.27%,与我国孕妇早期稽留流产发生率13.5%相近[4]｡胚胎死亡后残留在母体易引发凝血功能障碍,危及孕妇生命安全｡因此,临床应积极探讨早期稽留流产影响因素,制定相应防治措施,降低早期稽留流产发生率｡

3.2早期稽留流产影响因素

本研究结果显示,年龄､妊娠压力､合并慢性高血压､吸烟史､是否开展染色体检查､Hcy､TSH､PFOA､D-D可影响早期稽留流产发生｡分析原因为,高龄孕妇卵巢功能下降,易增加胚胎染色体畸形变异概率,导致胎儿死亡[8]｡妊娠压力过大容易引发内分泌紊乱,导致胎盘供血不足,增加早期稽留流产风险[9]｡吸烟是早期稽留流产发生的危险因素,银萍等[1]研究指出,吸烟等不良生活习惯会增加早期稽留流产发生风险｡原因在于:烟草中所含烟碱可引发胚胎细胞滋养层病变,导致胎盘毛细血管受压,促进胎盘钙化,引发早期稽留流产[10]｡此外,妊娠合并慢性高血压可引发血管内皮细胞损伤及动脉痉挛,使胎儿氧气及营养供应不足,导致胎儿生长受限,发生早期稽留流产[11]｡

Hcy､TSH等血清因子也与早期稽留流产发生密切相关[12]｡Hcy可促进炎症因子释放,炎症因子异常激活可破坏机体免疫平衡,干扰母体免疫系统调节机制,导致母体排斥胚胎,引发流产｡TSH分泌过多会影响垂体功能,导致胎盘等其他组织器官代谢异常,胎盘功能低下,以致胚体停止发育,引发早期稽留流产｡PFOA是最常见的全氟化合物,广泛存在于纸质食品包装材料及不粘锅涂层中,对人体免疫系统有毒性作用｡既往研究[14]结果显示,PFOA可加速子宫细胞凋亡,与不良妊娠结局密切相关｡但目前关于PFOA与早期稽留流产相关性的研究较少,本研究尝试探讨PFOA对早期稽留流产的影响,结果显示,PFOA是早期稽留流产的危险因素｡其原因可能在于:PFOA水平升高可加速子宫细胞凋亡,影响胚胎发育,增加早期稽留流产发生风险｡此外,D-D异常升高提示机体血小板活化明显,存在血栓形成风险,易影响胎盘血液循环,导致营养物质､氧气供应不足,诱发早期稽留流产[15]｡未开展染色体检查不能及时识别胎儿染色体异常情况,染色体异常会影响正常细胞复制分裂,从而出现胚胎发育畸形甚至停止发育,引发早期稽留流产[16]｡

3.3早期稽留流产列线图预测模型的构建与验证

目前关于早期稽留流产的列线图预测模型较少见,本研究尝试构建早期稽留流产的列线图预测模型,结果显示,该模型的内部､外部验证的AUC分别为0.876(95%CI:0.782~0.953)､0.892(95%CI:0.834~0.950),表明该模型具有较好的预测效能及临床效用｡

综上所述,年龄､合并慢性高血压､吸烟史､妊娠压力､是否开展染色体检查､Hcy､TSH､PFOA､D-D是孕妇发生早期稽留流产的影响因素｡以此构建的列线图预测模型能有效评估早期稽留流产发生风险｡但本研究仍存在不足,仅采用了多元逻辑回归方法,未尝试使用其他统计学方法来进行对比或验证,今后将尝试其他统计学方法,进一步验证本研究结果｡

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