综合护理是以护理为核心，并将护理程序规范化、标准化、精细化为主要内容的护理模式，其主要内容包括护理哲理、护士职责与评价、同一类患者护理行为标准化，护理过程从患者入院开始，要求对患者进行规范培训提高患者的依从性，治疗过程对护理行为的服从性及配合性，以及患者出院计划、护理表格填写、护理综合质量评估等一系列过程，此过程一旦开始，将形成环环相扣、整体协调以确保护理质量及患者安全，综合护理代表了一个医院护理工作的整体水平[1,2]。精益管理，是一种以客户需求为中心、消除浪费提高效率为核心、以最经济的投入获取成本及效益显著改善的管理模式，其核心理念在于最小资源投入（人力、设备、资金、材料、时间及空间），准确及时地创造出尽可能多的价值，为服务对象提供准确、及时、最经济及周全的服务。该概念最早出现于日本丰田公司的管理理念中。随着社会进步及人们对于服务水平机服务能力不断提升的预期，这种以服务为核心，获取最高服务质量为追求、最少成本投入为基本的管理模式，逐步融入到医疗服务行业中来并得到重视及推广。本研究将综合护理模式与精益管理结合综合护理模式联合起来对照比较，探讨两种护理模式对剖宫产产妇术后护理的临床价值，旨在为剖宫产妇康复提供循证依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择2018年1月—2018年12月来佛山市高明区人民医院分娩的剖宫产妇300例为研究对象，依照产妇意愿随机分为两组，每组150例，分为研究组和对照组。纳入标准：符合剖宫产指征、首次妊娠足月单胎待产妇、无药物过敏史，其中年龄介于24～38岁，中位年龄（28±5.5）岁，产妇或其家人对研究方法、目的、预期结果及风险入院后充分宣教告知；患者病历资料完整。排除标准：首次孕足月单胎待产妇合并妊娠并发症者、心理疾病或精神性疾病患者，认知障碍且不能与临床医护人员正常沟通并正确执行医嘱之患者，临床资料不全之患者，年龄不在本研究范围内者均排除在本次研究之外。两组年龄结构、体重及月经周期等资料比较无统计学差异（P>0.05），见表1，显示本研究入选对象标准客观均衡，具有可比性。本研究方法、目的、预期结果及风险经过本院道德伦理委员会讨论通过，符合道德伦理标准要求。产妇一般临床资料，见表1。

表1两组一般资料比较

1.2方法

1.2.1综合护理方法。

对所有对照组剖宫产妇实行统一标准的临床综合护理，包括：术前宣教及常规访谈，加强与患者沟通，以了解患者需求及心理需求并及时发现产妇焦虑现象，从而制定针对性的心理干预措施，主动向产妇介绍单位住院环境及技术水平，增强患者信心，从而增强患者依从性；规范剖宫产术中及术后患者生命体征的观察记录、患者并发症的观察记录、肠胀气发生情况等并制定对应干预措施，做好患者环境卫生方面的监控，嘱患者尽早下床活动以促进定时了解患者心理状况并做好沟通记录；嘱产妇饮食需以清淡饮食为主，注意补充水分及优质蛋白成分，以保障产妇营养均衡。

1.2.2精益管理模式结合综合护理方法。

对研究组剖宫产妇在统一标准的综合护理基础上，同时实行精益化管理，包括：成立以护士长为组长的精益管理小组，统一培训，统一方法，实行护理责任分工，逐层落实的护理管理模式，采取整理（Sort）、整顿（Simplify）、清洁（Sweep）、标准化（Standardize）及自律（Self-disci-pline）的5S管理模式，涵盖与整个护理过程中，采取常整理（患者床位整理整洁等，以使患者保持好心态）、常整顿（综合护理方法、与患者否通技巧以减少不必要的医疗隐患并对存在问题总结整改）、常清洁（患者住院环境的早晚清洁、监控、床头柜台面的消毒清洁等以为患者提供清净整洁的舒适环境）、标准化（护理团队护理方法的标准化培训、与患者沟通技巧内容及记录的标准化、考核规范的标准化）、自律（经医护护理团队必须遵章守纪、严格护理操作的规范性、记录病情的时限及标准化）对所有剖宫产妇进行统一护理并做好记录。

1.2.3研究组标准化干预具体措施。

减少肠胀气的干预措施：嘱患者于术后2d内下床活动、配清淡营养饮食、适当局部按摩腹部促进胃肠运动，必要时辅以热水袋以促进局部血液循；促进初始泌乳干预措施：产前宣教母乳喂养知识、方法及技巧，使产妇知晓母乳喂养的重要性以防止情绪不佳对泌乳功能的影响，新生儿出生30min内尽早吮吸促进泌乳，以本院母乳喂养手册为蓝本结合视频宣传指导母亲正确哺乳方法，必要时行乳中、乳根、膻中、中府4个穴位环形按摩乳房，力度以产妇有酸、麻、胀、痛感觉为准，每日3～4次，每次按摩时间5min，连续3d。

1.3观察指标

研究组及对照组剖宫产妇在同一时段观察一下指标：肠胀气发生情况、产后初始泌乳时间、采用美国患者满意度指数模型（ACSI）（患者满意度计算方式：Y患者满意度=∑X感知-∑X预期）[3]结合本院满意度调查表统计患者满意度，取两者均值为患者综合满意度评分。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行对应处理，计数资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组总体护理结果

与对照组比较，研究组肠胀气发生率、初始泌乳时间、患者住院时间、满意度与对照组比较差异有统计学意义，见表2。

表2两组总体护理结果比较

2.2两组切口愈合情况

研究组切口愈合时间（5.5±1.6)d，对照组切口愈合时间（6.0±1.5)d，两组比较差异无统计学意义（t=0.862,P>0.05）。

3、讨论

近年来，随着人们对于生产安全、生产方式选择及服务质量要求的不断提高，作为防止难产最有效且安全的干预方式，剖宫产越来越多地成为产妇及其家属的选择。剖宫产作为产科临床上最为常用的干预难产的手段，得到广泛的认可和应用。有资料显示，我国每年剖宫产人数已达分娩人数15%～20%。剖宫产作为一种手术分娩常用方式，挽救了大量因难产带来的产妇生命但依然存在着一定的手术风险，由于妊娠期孕妇受大量雌激素的影响，胃肠平滑肌张力下降，常伴有肠蠕动消失或者减慢的症状，而术后切口疼痛、子宫收缩痛或产妇惧怕疼痛等心理因素等会阻碍产妇早期活动，术后容易出现排气、排便功能障碍和腹胀等各类不适，严重者腹胀持续不能缓解使肠腔内压力增高，肠壁静脉回流不畅，易发生肠麻痹、肠粘连等等并发症[4,5,6,7]，所有这些，均可经过剖宫产后的专业护理行为将患者肠胀气症减到最低。国内采取针对剖宫产妇综合干预的护理研究较为常见，但针对剖宫产妇将精益管理融入综合干预的护理研究较为少见为此。为此，本研究以精益管理模式联合综合护理在剖宫产产妇术后的临床应用为研究切入点，通过对300例剖宫产妇分两组分别采取精益管理模式联合综合护理管理、单纯采用综合护理模式管理的两种护理模式，分别就两组产妇术后肠胀气发生率、切口愈合时间、开始泌乳时间、住院时间、患者满意度等指标进行对比研究，评价两种护理模式对剖宫产妇术后护理的经济性、安全性、科学性及有效性。

综合护理模式对患者术后干预效果的研究：综合护理是医院针对住院患者经常采用的一种护理模式，主要是对于患者从入院时间开始，基于患者具体情况，制定包括患者宣教、治疗过程中的护理监控标准及操作指南、各种护理表格设定及标准化、护理质量监控等一系列护理标准流程，对在院患者实行的护理服务，基本代表了一个医院的整体护理水平；研究发现，综合护理对于剖宫产妇具有促进患者胃肠功能恢复、促进泌乳等发挥了积极作用，通过综合护理，对部分肠胀气患者具有明显改善作用。广东岑素婷[8]通过“综合护理干预在产妇分娩中的应用”研究发现，综合护理能够提高孕妇分娩的安全性并缩短产程；新疆杨斌[9]通过“综合护理在产后急性乳腺炎中的应用研究”，采取对患者“心态护理、饮食护理及乳腺按摩”等方面的综合护理，结果发现综合护理能够有效缓解患者乳腺胀痛临床症状，促进疾病康复并提高患者满意度；课题小组针对剖宫产妇手术前后的身体状况，通过对患者术前宣教（就患者接受剖宫产之必要性、有效性、结局及风险等全方位地与患者沟通）以消除患者紧张心理，术后疼痛护理等方面的干预行为（必要时采取镇痛干预），鼓励患者放松心态，尽早下床积极活动以促进局部血液循环进而达到缩短患者伤口愈合时间减少肠胀气发生率。本研究系统的、科学的综合护理，不仅能够提高医院整体护理水平，且对患者影响是全方位的，包括与患者构建和谐关系提高患者满意度，提高依从性等方面均有积极意义，与文献研究结论相近[10]。

精益管理联合综合护理模式对剖宫产妇的影响：精益护理观点被学者应用到医院日常护理管理中来，对于医院的护理管理起到了明显的提升作用，因此，精益医院护理管理常见于文献报道中[11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]，它是通过对护理的各个环节进行整理（Sort）、整顿（Simplify）、清洁（Sweep）、标准化（Standardize）及自律（Self-disci-pline）的5S管理模式等措施，对护理团队实行整体标准化的操作培训，达到对患者整体护理的效能提升，将精益管理整合于综合护理，对于缩短剖宫产后患者住院时间、减轻患者经济负担等具有积极意义。潘小华[11]等通过“精益六西格玛提高手术室后勤管理效率研究”发现精益管理能够及大地提高手术室后勤管理水平，提高管理效率，对手术流程、手术室周转时间、护士工作积极性及患者满意度有较大提升；精益管理模式结合综合护理管理模式，较传统护理管理模式效率明显提高，精益管理模式更多地体现在管理效率的提升，对护理质量及患者满意度均有正面且积极的效果，它更多地从患者角度考虑，从增强效率，减少患者支出等方面全方位地为患者提供护理服务，不仅仅提升了医院护理队伍的凝聚力及整体水平，也展现了对患者的认为关怀，得到患者及其家属的全方位认可及配合，护理标准及操作方法的不一致影响了护理整理质量及效果[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。为此，本研究首先着眼于护理方法、操作等方面的标准化，实行统一标准精益综合护理干预模式，对剖宫产妇进行统一精益管理联合综合护理模式进行干预，结果显示，精益管理模式联合综合护理对于剖宫产妇的临床康复具有积极意义，与传统综合护理模式相比较，融合精益理念的综合护理模式，能够有效减轻患者肠胀气发生率，与对照组比较差异显著，显示精益管理联合综合护理对剖宫产妇胃肠道功能恢复有积极意义。其可能的原因在于：综合规范护理包括定时按摩腹部、鼓励患者早日下床活动等措施的具体实施，清淡而营养丰富的饮食指导，能够促进患者肠道蠕动进而减少肠胀气发生率；在促进泌乳方面，通过实时标准化的母乳知识培训及母乳喂养方法的培训、实时乳腺按摩、尽早实施母婴肌体接触并吮吸，能够有效缩短产妇初始泌乳时间，表明通过定时且规范的乳腺按摩对促进泌乳有积极意义；在缩小住院时间方面：精益管理联合综合护理模式，对于患者住院时间缩短效果明显，同时对于患者满意度的提升意义重大，其原因在于：精益理念结合综合护理，能够站在患者立场，为患者着想，体现了精益管理的精髓，最终结果在于让患者付出最小的支出，获得对医院整体环境及医疗水平的认知和接受，享受高质量及规范化专业化的护理服务水平，通过精益管理联合综合护理模式，能够促进患者康复进而缩短住院时间，这对于减轻患者经济负担有积极意义。在患者满意度的提升方面，精益管理联合综合护理模式较对照组显著提升，表明精益管理联合综合护理模式，通过在护理沟通技巧方面、沟通规范方面，采取标准化的统一模式，提高了患者对于护理方法的认知及对医疗技术、医嘱的依从性，通过实时沟通并制定规范化的干预措施，能够为患者提供高质量的护理服务，同时为患者节约率住院时间，实质上就是为患者节约了费用支出，面对面贴心式的服务，增强了与患者的认知感及医患之间的互认度；贴心式的沟通及鼓励，有利于消除患者恐惧心里，减少产后抑郁提升了对护理水平及方式的认可，较单纯综合护理模式优势明显，结论显示，精益管理结合综合护理模式，对于剖宫产妇护理能够从人为关怀方面全面提升患者对于护理方式、方法及护理结局的认可，显示精益管理结合综合护理模式在剖宫产后产妇康复、母乳喂养等诸多方面，效果优于传统综合护理，与文献报道相近[16,17,18,19,20,21,22]。

两种护理模式对于剖宫产妇手术切口方面的影响：本研究显示，精益管理模式联合综合护理在剖宫产产妇术后切口恢复方面，与传统综合护理模式比较差异不明显，表明护理模式对于产妇手术切口恢复无直接作用，这与人体基本结构、细胞生长周期及其生理功能是一致的，也可能与本研究样本量不够大有关联。

综上所述，精益管理结合综合护理模式，通过整理、整顿、清洁、标准化及自律的5S管理模式，对护理整个流程实行标准化的一体化管理，减少了人为主观因素对各环节的影响，便于实施及监控，实施后整体护理水平得到明显提高，患者对健康宣教、医院环境的认知、对医疗护理水平及技术的认可、对改善医患关系方面，均有积极促进作用。在剖宫产妇胃肠道功能恢复、初始泌乳时间提早、住院时间缩短及患者满意度的提升方面，较传统综合护理效果优越，意义明显，值得临床护理同行推广或借鉴。如何实现护理作用及效能的最优化、护理方法的不断改进，仍待同行共同研究。

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基金:佛山市卫生和计划生育局医学科研项目(20190424)