首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 护理学论文 > 妇产护理论文 > 多学科协作模式在妊娠期亚临床甲减孕妇孕期护理管理中的应用

多学科协作模式在妊娠期亚临床甲减孕妇孕期护理管理中的应用

2021-05-29 303 上传者：管理员

摘要：目的探讨多学科协作模式在妊娠期亚临床甲状腺功能减退（甲减）孕妇孕期护理管理中的应用效果。方法采用随机抽样的方法，选取2018年5月至2019年2月在该院内分泌科和产科门诊就诊的初诊妊娠期亚临床甲减的患者80例，按随机数字表法将其分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。观察组由多学科协作团队管理，对照组常规门诊就诊。比较2组患者疾病认知度、甲状腺激素用量和促甲状腺激素（TSH）达标时间等评分情况。结果观察组疾病认知度高于对照组，甲状腺激素用量、TSH达标时间均明显低于观察组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论多学科协作模式在妊娠期亚临床甲减孕妇孕期护理管理中能够为患者提供全面的、个体化的监督和指导，从而提高疾病认知度、减少甲状腺激素用量和缩短TSH达标时间。

关键词：
多学科协作模式
妊娠期亚临床甲状腺功能减退
孕期管理
护理
甲状腺激素用量
加入收藏

妊娠期亚临床甲状腺功能减退（SCH）是指在妊娠期游离的T3和游离的T4在正常值参考范围内，血清促甲状腺激素（TSH）高于妊娠期正常参考范围的参考值上限，而患者无明显临床症状和体征。妊娠期SCH的临床症状并不明显，但却存在严重不良影响[1]。国内外研究表明，妊娠期SCH会增加妊娠不良结局的风险，包括早产、低出生体重儿和流产等，因此孕期的管理变得非常重要。随着医疗新技术的发展、疾病复杂化和治疗的专业化，以及由“疾病为中心”向“以人为中心”医疗思路的转变，疾病的治疗与康复，不能仅仅依靠某一个学科或某一专业来解决[2]。SCH涉及内分泌科和产科门诊，为了患者的治疗方便，节约就诊时间，本院开展了多个学科合作医疗，成立了多学科协作小组。多学科协作（MDT）诊疗和照护模式已经成为国际医学领域重要的模式之一，其改变传统个体式、经验式医疗模式，通过相关学科的合作为患者提供最佳诊疗方案，相对于单一的学科干预模式，MDT整合医疗资源，改善妊娠结局，护理人员作为治疗和康复全程的参与者和直接照顾提供者在MDT中具有重要作用[3]。本研究将MDT模式运用在妊娠期SCH孕妇的孕期管理中，取得显著效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用随机抽样的方法，选取2018年5月至2019年2月在本院内分泌科和产科门诊就诊的初诊妊娠期SCH的患者80例，按照随机数字表法分为观察组（n=40）与对照组（n=40）。观察组患者年龄（25.62±5.36）岁，孕周（24.61±4.68）周；对照组患者年龄（26.37±5.08）岁，孕周（25.06±4.34）周。纳入标准：（1）患者确诊为妊娠期SCH，诊断标准为中华医学会内分泌学分会和中国医学会围产医学分会联合制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断指南（第二版）》的诊断标准，能够正常交流沟通。（2）患者均精神正常，无甲状腺病史。（3）早期产检为单胎者。（4）病历资料完整者。（5）依从性佳者。患者均已同意并签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他妊娠疾病患者；（2）多胎妊娠者；（3）临床检查显示胎儿异常者；（4）存在其他严重并发症者。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1护理方法

观察组患者建立医护患联系微信群，由擅长妊娠期SCH诊治的内分泌科医师、内分泌科护士、产科专科护士、产科助产士、营养科医师、药学科药师等组成MDT团队进行管理，团队成员负责治疗、教育和督促，并及时解答患者的疑问，具体安排如下：由内分泌科医师负责病情诊疗；内分泌科专科护士负责妊娠期SCH相关知识的讲解，每天早晨在微信群里提醒患者按时按量正确服药，按时安排患者到院复查甲状腺功能；产科专科护士和助产士负责孕期相关知识的讲解和分娩时的临床护理；营养科医师负责为患者制定个体化营养膳食方案；药学科药师负责指导患者正确服药。团队任命内分泌科护士长为协调员，负责协调各科成员之间的工作。另外在第3、6、9、12个月定期召集患者15～30例到本院进行健康教育小讲课，内容包括甲状腺功能减退和妊娠的相关知识、服药方法和注意事项、抽血复查甲状腺功能的注意事项、孕期运动和饮食指导等内容；定期组织开展医护患沟通交流，分享经验和交流心得体会，在患者孕36周时进行分娩教育，到产科参观。对照组患者常规门诊挂号治疗。

1.2.2观察指标

(1）疾病认知度：按时服药、按时复查、正确服药、自行停药、漏服；（2）甲状腺激素用量：初始用量、治疗6个月用量和9个月用量；（3）治疗后TSH达标时间。

1.3统计学处理

应用SPSS23.0统计学软件对研究数据进行统计学分析，计量资料符合正态分布采用表示，计数资料采用率或构成比表示，2组间计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验或校正χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组患者疾病认知度比较

观察组按时服药、按时复查、正确服药的构成比高于对照组，但自行停药、漏服的构成比低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.22组患者甲状腺激素用量比较

因Manuchly球形度检验表格中显示P值大于0.05，满足协方差矩阵球形性检验，不需要对结果进行校正，因此下面展示的是非校正的结果。通过分析可得知组间比较差异有统计学意义（F=6.071,P=0.016）；时间效应比较差异有统计学意义（F=694.315,P<0.0001），通过用LSD方法进行两两比较发现，任意2个时间点的差异均存在统计学意义；时间和分组的交互效应检验时，差异有统计学意义（F=12.405,P<0.0001）。见表2。

表12组患者疾病认知度比较

表22组患者甲状腺激素用量比较

2.32组患者治疗后TSH达标时间比较

观察组TSH达标时间[（6.46±6.66)d]短于对照组[（4.92±3.81)d]，差异有统计学意义（P<0.05）。

3、讨论

进入21世纪以来，妊娠和产后甲状腺疾病方面的研究急剧增加，围产医学、优生学、神经学、儿科学、内分泌学等多个学科参与了这个领域的研究，使得妊娠和产后甲状腺疾病成为近10年来内分泌学界和围产医学界的热点研究领域之一。妊娠期SCH患者的甲状腺激素水平与其胎儿TSH水平密切相关。处于妊娠期的妇女，由于胎盘会大量地分泌激素，使孕妇处于应激状态，导致其免疫状态发生了变化，从而对甲状腺激素的产生和代谢具有一定的影响[3]。这时，如果母亲的甲状腺功能降低，新生儿先天性甲状腺功能减退的风险将会增加[4]。已有较多研究证明，妊娠期甲状腺功能减退易导致流产、早产、死胎等不良妊娠结局[5]。妊娠合并亚SCH一般无特异性症状，大部分是通过孕初期检查出来的。若不能及早诊断和治疗，可进行性加重，造成不良影响，一旦出现不良影响，将对家庭和孩子带来难以挽回的沉重打击。因此推荐在孕早期尽早，甚至在孕前筛查母亲的甲状腺功能[5]。本院常规在患者孕12周前完成甲状腺功能的筛查，力求尽早发现异常病例，并在第一时间采取治疗，使患者的甲状腺激素水平尽快达标，并维持在要求的参考值范围内，从而减少和防范不良妊娠结局的发生。

甲状腺激素是调节能量与物质代谢、产生热量、控制体温的重要激素，可维持机体进行正常运转代谢，能够有效促进机体组织生长发育分化及成熟，更对脑和骨骼的发育具有重要作用[6]。妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加，孕妇对甲状腺激素的需求量在妊娠4～6周时开始增加，之后随着胎儿的生长逐渐增加，直到20周后达到稳定状态，然后持续至分娩。当胎儿甲状腺功能无法正常发育时，母体甲状腺激素则会经胎盘进入胎儿身体，影响胎儿正常发育[7]。妊娠早期甲状腺功能减退的女性，其新生儿诊断时并没有出现筛查阳性，考虑原因可能与早期筛查后尽早积极纠正了孕妇的甲状腺功能有关[8]。就诊本院的孕妇在孕12周前常规进行甲状腺功能的筛查，产科医生发现甲状腺激素异常指标会及时指导患者到内分泌科就诊、治疗。目前临床医学主要采用左甲状腺素钠片对其进行治疗，左甲状腺素钠片能够维持人体正常生产发育、促进代谢进程、增加产热及提高交感-肾上腺系统感受功能[9]，可以明显放慢妊娠合并SCH进程[10]。对于正在接受左甲状腺素钠治疗的SCH患者来说，一旦发现妊娠，应立即到医院检测甲状腺激素水平，根据监测结果及时调整药物剂量。因此，为降低妊娠期SCH孕妇妊娠不良结局的发生率及对胎儿神经智力发育的危害，规范、正确地接受LT4治疗，并定期进行甲状腺功能指标检测是非常必要的。而妊娠早期将孕妇血清TSH控制在2.5mIU/L以下仅需要小剂量的左甲状腺素钠替代，有良好的安全性[11]，并能减少不良妊娠结局的发生[12]。但是临床上有很多孕妇，由于缺乏疾病相关知识，超标不多的TSH值不能引起其足够的重视，其往往抱着侥幸的心理认为影响不大，又担心服用左甲状腺素钠对胎儿不好，所以迟迟不肯接受药物治疗；有些孕妇在接受治疗后，不能每天坚持正确服药；有些孕妇在TSH达标后便自行停药，等到TSH再次升高，又急急忙忙地来院就诊；有些孕妇擅自增加药物剂量。另外，患者因需长期服用甲状腺激素，极易引起焦虑症状，拒绝服药，耽误病情[13]。这些情况如果不能及时发现纠正，最终可能会导致不可挽回的结果。

MDT是一种新型医护模式，是指以循证医学为指导，由多个学科组成的协助团队，经定期临床讨论，制定符合疾病特点的诊疗模式，以此提高整体医护服务水平[14]。大量研究结果显示，MDT模式可改善患者预后，带来生存获益，是现代治疗模式的实践形式，将MDT模式应用于妊娠期SCH孕妇的管理，能及时有效地集中内分泌科、产科、营养科、药学科的专业特长，联合护士对妊娠期SCH患者进行全面的、综合的评估，让患者更全面地了解自己的身心状况，明确治疗和护理目标，强化患者对疾病的认识，提高治疗依从性，即提高治疗、服药、甲状腺激素监测等依从性，从而使患者的甲状腺激素尽快达标并维持在妊娠0～3个月TSH<2.5mIU/L,3个月后TSH<3.0mIU/L，减少并发症和不良事件的发生，并且为患者提供全面的、个体化的、持续不间断的指导，督促患者整个孕期坚持复查和服药，使患者的甲状腺功能维持在要求的参考值范围内，达到对患者的综合管理。

本研究显示，2组患者疾病认知度、甲状腺激素用量和TSH达标的时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），同时，观察组按时服药、按时复查、正确服药的构成比高于对照组，但自行停药、漏服构成比低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这主要是因为多学科MDT协作团队通过对患者全面的评估，制定个体化的教育方案，使患者了解尽早服药的重要性和紧迫性，并督促患者尽早按医嘱、按时间、按剂量正确地口服左甲状腺素钠片，积极治疗SCH。MDT团队中内分泌科护士查阅了大量文献、资料，将其制作成健康教育手册，通过一对一的个体化教育方式，为患者讲解疾病相关知识，讲解时耐心细致地解答患者的疑问，细致入微地观察患者的情绪波动，及时有效开导疏解患者的焦虑、忧郁、沮丧、自责、担忧等情绪，通过医患沟通，使患者尽快接受患病现状并积极接受治疗。在患者消除疑问接受治疗后，进一步完成患者资料的收集，主要有社会支持评定量表和云南省第一人民医院左甲状腺素钠片替代治疗表，根据患者资料，团队中医生、药师、营养师及多个专科护理人员又对患者进行了全方位的专业评定，制定了更具针对性和系统性的各专科综合诊疗和护理方案，并建立孕妇和团队成员之间联系的微信群，方便及时答疑解惑，由团队中内分泌科成员每天早晨定时在微信群里提醒和督促患者按时服药；根据患者的孕周和甲状腺激素测定结果为患者安排复查时间，提前1周电话通知患者，并在复查前1天再次通知患者，经过我们的努力避免了患者不按时服药和复查及自行停药等情况的发生。另外，多学科团队在第3、6、9、12个月召集患者15～30例到院进行集中健康教育，包括甲状腺功能减退和妊娠的相关疾病知识、服药方法和注意事项、复查甲状腺功能注意事项、运动和饮食指导等内容，定期开展的医护患沟通交流，在第36周时给与分娩教育专题讲座，到产科参观等缓解了患者孕期的不安和恐惧，增加了患者战胜疾病的信心。除此之外我们每半个月对患者进行一次电话随访，时刻关注患者的自我管理情况。所以从某种程度来说患者尽早接受药物治疗，并按量服药和复查，无漏服和自行停药等情况的发生，进而使得观察组患者甲状腺激素用量和TSH达标时间均少于对照组，而在按时服药、按时复查、正确服药方面高于对照组。

综上所述，MDT模式安全、有效、动态、可持续发展的协作管理，将内分泌科、产科、营养科和药学科紧密联系在一起，为患者的整个孕期保驾护航，提高了患者对疾病的认知度，减少了患者甲状腺激素用量，缩短了TSH达标时间，给患者带来了实际意义。

参考文献：

[1]李海霞.妊娠合并亚临床甲减早期治疗对妊娠结局的影响分析[J].中国医药指南,2017,15(21):80-81.

[2]吴茜,孙晓,宋瑞梅,等.美国多学科协作模式管理与启示[J].中国护理管理,2018,18(8):1017-1020.

[4]王新利.妊娠期母体､胎儿及新生儿甲状腺功能的临床研究[J].中华围产医学杂志,2016,19(5):326-329.

[5]邱丹花.甲状腺功能减退对孕妇妊娠结局及胎儿的影响[J].中国现代药物应用,2015,9(14):91-93.

[6]郭朋鸽,解冰洁,彭婷婷,等.妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症及其治疗对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健,2016,31(12):2428-2431.

[7]邓凯萍,杨城.观察妊娠期亚临床甲减以及甲状腺激素干预治疗对妊娠结局的影响[J].中国社区医师,2016,32(1):55-56.

[8]杨海河,裘蕾,赵金琦,等.1989-2014年北京市先天性甲状腺功能减低症发病特征及影响因素分析[J].中华预防医学杂志,2016,50(8):728-732.

[9]黄三秀.妊娠期糖尿病合并亚临床甲减对妊娠结局的影响研究[J].实用临床医药杂志,2016,20(11):73-75.

[10]邢万佳,姜兆顺.妊娠亚临床甲减对妊娠影响及干预治疗研究进展[J].西南国防医药,2016,26(1):107-109.

[11]邵侃,曲伸,陈美新,等.小剂量左甲状腺素干预治疗早期妊娠合并亚临床甲状腺功能减退症的临床疗效分析[J].中国医刊,2016,51(10):45-48.