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子宫腺肌病治疗的研究进展

2020-09-18 381 上传者：管理员

摘要：子宫腺肌病属于弥漫性疾病，主要特点是子宫内膜腺体和间质异位于肌纤维层，伴有代偿性肥大和周围肌细胞的增殖。其临床表现有子宫形状呈球形增大，经量较平常有异常增多和严重痛经等。子宫腺肌病主要发生在20～50岁的女性中，其中大多数是产后女性。该病的病因尚不明确，目前研究发现主要与子宫内膜损伤有关，一般是反复刮宫、剖宫产等机械性损伤引起。此外还与高雌激素血症、病毒感染、遗传等相关。对于子宫腺肌病的治疗方法，除子宫全切术可达到根治外，保守疗法中并无较好的根治性方法。但是对于有生育要求的女性并不适合一次性切除子宫的方法，因此经过近几年国内外研究发现了几种较好效果的保守疗法治疗子宫腺肌病，为有生育要求的年轻女性带来了福音。本文针对子宫腺肌病的治疗方法进行综述，以期为临床治疗提供参考方案。

关键词：
子宫腺肌病
弥漫性疾病
曼月乐
腹腔镜子宫切除术
高强度聚焦超声消融术
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子宫腺肌病属于弥漫性疾病，子宫内膜组织侵入肌层，从而引起肌层肥大，以及增生病变等。内膜组织又受妇女月经周期中雌、孕激素的影响，从而引发月经量增多并伴进行性痛经加重，也可导致妇女在围绝经期出现充血和肿胀，以及刺激肌壁张力等现象，引起肌肉疼痛性收缩[1,2]，并逐月加重，病变严重者出现非经期痛经，造成患者身心的痛苦，严重影响妇女生活质量。近些年，子宫腺肌病发病率逐年上升，年轻妇女愈来愈多。因此子宫切除术对于有生育要求的育龄期妇女并不适合，而孕三烯酮、达那唑等药物治疗时用量大，副作用多，不宜长期使用[3]。临床实践表明，药物治疗在短期内可以起到缓解痛经的作用，但不能从根本上消除病灶。近年来根据国内外的文献及临床报道已研究出一些安全、有效的保守疗法，适用于有生育需求的育龄期妇女。本文对子宫腺肌病治疗的进展进行了综述。

1、子宫腺肌病手术治疗

1.1 传统手术切除

本病为弥漫性病变，局部切除不能根治。因此彻底的根治方法是切除全子宫的手术，尤其适用于月经量大导致贫血、痛经症状明显且病变广泛，症状严重，保守治疗无效的无生育要求的妇女。为避免残留病灶，以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。传统的开放式手术的特点是创伤大、切口大，要在暴露腹腔的情况下进行手术。由于腹腔脏器与空气长期接触容易导致腹腔感染。而切口感染是由于切口接触面积过大，增加了手术并发症的风险。

1.2 腹腔镜子宫切除术

与传统手术相比，腹腔镜阴道子宫切除术创伤小、术后恢复快，手术视野良好、在操作上直视病变部位，进行盆腔粘连分离，可避免损伤直肠、膀胱和输尿管等周围脏器，创伤既小又安全[4]。其随着医学水平的进步和医疗技术设备的更新，腹腔镜子宫切除术作为一种治疗子宫腺肌病的较好的微创手术方法，在临床上已被广泛应用[5]。此手术在帮助患者缩短住院时间、减少术中出血量、加快术后的恢复方面较传统手术有着绝对的优势[6]，主要适用于有生育需求或无论是否生育仍想保留子宫的育龄期妇女[7]。

1.3 保守性手术

包括腺肌病病灶切除术、肌层切除术、内膜切除等。由于病变组织与正常组织无明显分界，使得保守性手术无法彻底清除病灶，增加了失败率及复发率[8]。然而，此病的特点是与正常肌肉组织界限不清，难以分辨，属于弥漫性分布，在手术中，病灶一旦不能完全切除，就有复发的可能，而切除的正常组织较多又会出血，故而影响子宫的修复。因此为降低手术风险的发生，掌握适用于保守手术疗法的适应证是关键，根据临床资料分析认为对于子宫<11cm，病灶局限直径<4cm的患者均适用于该手术[9]。为更彻底消除病灶，防止复发，可进行辅助药物治疗。

1.4 子宫动脉栓塞术（UAE)

UAE是一种微创手术，主要是通过栓塞子宫动脉，进一步阻断其血液供应达到治疗目的。其最大的优势在于能保留卵巢和子宫。有分析显示基质金属蛋白酶（MMPs）能造成细胞外基质降解，其水平的高低与肿瘤转移侵袭存在着密切的关系[10]。子宫腺肌病患者血清中包含丰富的MMPs，对子宫内膜异位症的定植有重要作用[11]。MMPs对于腺肌症的发生具有重要作用[12]，它能够促进子宫腺体和间质进入肌层。子宫肌层异位内膜组织对缺氧和缺血耐受性差，异位子宫内膜组织的栓塞治疗会引起子宫内膜萎缩、坏死，也会吸收、溶解肌细胞和增生的结缔组织，使异位内膜病变处迅速缩小或消失，达到缓解患者月经量增多、进行性痛经等临床症状的目的，甚至彻底治愈子宫腺肌病。

1.5 高强度聚焦超声消融术（HIFU)

HIFU属于无创治疗技术的一种，又称为超声聚焦刀。其原理是利用体外治疗探头与皮肤接触，涂层组织采取低频超声能量，用无创超声聚焦靶组织，通过热效应、机械效应及空化效应和有序组织等一系列方式治疗病变组织，使其发生凝固性坏死[13]，且邻近组织损伤较小，实现治疗疾病的目标。其治疗机理为[14]:(1）热固化效应，超声波束在聚焦位置产生的声强能够迅速吸收超声能量，以致产生较高的热能，使其焦点温度达到65～100℃，严重损伤病灶，导致靶细胞坏死；（2）机械效应机制，聚焦后大幅提高了超声波的机械力，施压于靶细胞，先挤压后膨胀，反复交替，从而破坏细胞；（3）空化效应，通过膨胀、震荡组织或体液中的微小气泡，损伤肿瘤细胞。因此，HIFU具有无创、疗效准确、非组织特异性、安全、并发症少、术后恢复快等特点[15]。近年来，此项技术广泛应用于临床。

2、曼月乐治疗子宫腺肌病

曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统）具有避孕作用，这点与普通金属宫内环相同，但其是一种T形环，其特点是支架纵臂上带有左炔诺孕酮，是一种孕激素，总载药量约为52mg，同时环上有个缓释系统，每天可稳定释放药物约20μg，持续约5年，5年后每天仍可稳定释放药物10μg[16]。其治疗原理是利用携带的左诀诺孕酮药物，持续微量释放，使得雌激素受体在子宫内膜的合成过程受到明显抑制，同时降低子宫对雌二醇的敏感性，进一步调节雌激素受体的表达，加强对内膜增生的拮抗作用，从而达到遏制内膜增生的目的。同时该系统通过释放孕激素，在子宫内膜中促成17β-羟脱氢酶2的表达，从而有效降低雌二醇浓度，并促进内膜蜕化、萎缩，减少月经量、缓解痛经[17]。王清云等[18]调查发现，曼月乐不仅是疗效较好的避孕环，还通过改善子宫血流动力学，影响血管内皮生长因子的表达来抑制子宫腺肌病的病灶，起到治疗子宫腺肌病的作用。赵蓉等[19]研究发现，曼月乐通过缓慢释放有效的孕激素，造成低雌激素状态，不断抑制子宫内膜的生长过程，使其不断萎缩变小，导致经血量的减少甚至闭经，有效地缓解了痛经、贫血等临床表现。近年来因其具有无创、副作用小等特点，取得了良好的临床效果。

3、结语

综上所述，从近年来子宫腺肌病的发病人群看，年轻甚至未孕女性越来越多。从手术安全性和患者健康需求角度考虑，保守治疗的作用尤为重要。与传统的全子宫或部分子宫切除术、UAE相比，HIFU、曼月乐（左炔诺孕酮宫内缓释系统）等保守无创治疗更适合于有生育要求的年轻女性，且具有安全、有效、副作用小等特点。有学者对2549例患有子宫腺肌病的妇女应用HIFU治疗开展安全性评估得出，2%的患者出现下腹痛，6%的患者会发生严重并发症，9%的患者出现阴道分泌物增多且可持续2～3周，但无永久性损伤[20]。HIFU临床效果有报道证实不仅可有效缓解患者痛经症状，降低子宫腺肌病复发率，还能提高患者的妊娠率[21]。从近年来的实践看，保守治疗与药物联合使用在临床治疗中效果明显。

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