随着科技的发展,妇科手术方式已由传统的开腹手术和普通腹腔镜手术发展到经脐或经阴道单孔腹腔镜手术( transvaginal natural orifice transluminalendoscopic surgery,vNOTES)[1],孔道数量愈少,孔径愈小,愈能体现微创､美容等方面的优势｡vNOTES子宫切除术利用人体的自然腔道进入,既能无创治疗妇科疾病,又能做到术后体表无手术瘢痕｡ 本研究通过评价vNOTES全子宫切除术的可行性､安全性,为临床手术治疗选择提供参考｡

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾分析2022年5月至2024年4月淄博市中心医院妇科收治的170例行子宫切除术患者的病例资料,其中行vNOTES全子宫切除术+双侧输卵管切除术/双侧附件切除术88例(vNOTES组),实施多孔腹腔镜(LH)全子宫切除术+双侧输卵管切除术/双侧附件切除术82例( LH组)｡ 纳入标准:有全子宫切除指征;无生育要求;妇科检查子宫活动度好;盆腹腔手术史≤2次;有性生活史;全身情况良好｡ 排除标准:盆腔恶性肿瘤;有生育要求;盆腔严重粘连;深部子宫内膜异位症;无性生活史;合并严重内外科疾病,不能耐受手术｡ 本研究经医院伦理委员会批准(2023研第069号),术前均告知患者手术方式及相关风险,患者及家属知情同意｡

1.2资料收集

收集患者的年龄､孕产史､体质量指数(body mass index,BMI)､腹腔手术史､经阴道分娩史､子宫重量､内科疾病史､妇科疾病类型｡ 宫体体积按长椭球体体积计算:宫体体积= 0.5236×L×W×AP(L､W､AP分别为宫体的长径､左右径､前后径),宫颈体积按圆柱体体积计算:宫颈体积=π(D/ 2)2×CL(D､CL分别为宫颈的前后径､长径),二者相加为全子宫体积｡ 子宫组织密度与水相当(1g / cm3),故计算所得体积即为重量[2]｡ 大子宫:子宫体积≥12孕周,即子宫底达耻骨联合上3横指｡ 评估子宫大小标准:孕7周174g,孕10周280g,孕12周380g,孕16周600g[2-3],将子宫重量>380g认定为大子宫)｡ 切除术时,经阴道前后入路困难､腹腔镜施术过程中穿刺进镜､术中暴露､操作均明显受限,因此本研究将大子宫单独分析｡

1.3方法

1.3.1手术方法

气管插管全身麻醉,膀胱截石位(LH组采用小截石位､vNOTES组采用大截石位)｡(1) LH组手术方法:脐上缘､左､右髂前上棘与脐部连线外1 / 3处､左侧脐与髂前上棘两点连线的内1 / 3外侧1cm处分别取10､5､5､5mm大4个穿刺孔｡ 气腹压力12mmHg,进气量2L｡ 放入腹腔镜手术器械,经阴道放置杯状举宫器｡ 双极､超声刀电凝切断圆韧带､输卵管系膜､骨盆漏斗韧带(保留卵巢者切断卵巢固有韧带)｡ 打开膀胱子宫反折腹膜,下推膀胱,打开阔韧带前后叶腹膜,裸化子宫血管,双极､超声刀电凝切断子宫血管｡ 单极沿杯状举宫器杯缘环形切断阴道壁,切下子宫自阴道取出(子宫可放入取物袋内分割取出)｡1⁃0可吸收线连续缝合阴道断端,2⁃0可吸收线连续缝合腹膜包埋阴道断端｡冲洗盆腔,查创面无出血,防粘连胶置盆腔预防粘连｡ 清点器械､敷料无误,放出腹腔内气体,撤出穿刺器,3⁃0可吸收线缝合腹壁切口｡ 术后处理:持续导尿24h,术后2d腹部切口换药｡(2)vNOTES组手术方法:确认膀胱后壁在宫颈前唇的附着位置,于阴道壁3､6､9､12点注射0.1%肾上腺素盐水,环切阴道壁,分离膀胱宫颈间组织,达膀胱反折腹膜处,剪开前腹膜并留线标志(图1A),将阴道前壁与腹膜缝合留线｡ 分离阴道后壁达直肠窝,剪开腹膜,将阴道后壁与腹膜缝合留线(图1B)｡ 暴露宫旁主韧带及骶韧带｡ 双极､超声刀凝切右侧子宫骶､主韧带,同法处理对侧｡7号丝线缝合连续褥式包埋缝合闭合宫颈外口｡ 提拉腹膜与阴道前､后壁留线(图1C),将切口保护套放置盆腔,放置单孔穿刺器形成气腹｡ 气腹压力12mmHg,进气量2L｡ 放入腹腔镜手术器械,将子宫颈向直肠窝切口内翻入,双极､超声刀切断子宫血管(图1D)｡ 提拉宫体暴露探查子宫附件,双极､超声刀切断圆韧带､输卵管系膜及骨盆漏斗韧带(保留卵巢者切断卵巢固有韧带,见图1E),切下子宫输卵管/卵巢｡ 自阴道取出子宫(大子宫放入取物袋内分割取出)输卵管/卵巢｡ 冲洗盆腔,查创面无出血,防粘连胶置盆腔预防粘连｡ 清点器械､敷料无误,2⁃0可吸收线连续缝合腹膜及阴道断端(图1F)｡ 阴道填塞碘伏纱布1块｡ 术中观察术中生命体征､术中出血量､尿量｡ 术后24h取出阴道纱布,持续导尿24h｡图1 vNOTES全子宫切除术+双侧输卵管/双侧附件切除术A:打开前反折腹膜;B:打开后腹膜;C:缝合腹膜及阴道壁;D:处理子宫血管;E:处理圆韧带固有韧带;F:缝合腹膜及阴道残端

1.3.2观察指标

手术时间､术中出血量､术前术后Hb差值､术后肛门排气时间､术后发热､术后住院时间及术后并发症｡ 视觉模拟评分法( visual analogue score,VAS)评价术后12､24h切口疼痛程度,10分为剧烈疼痛,0分为无痛[4]｡ 患者自我报告[5](patient reported outcome,PRO)创口美观度,评分用VAS表示,0分最差,10分最好｡ 以医院自制切口美观满意度问卷评价,分为非常满意､满意､基本满意､不满意4个等级,总满意度= (非常满意+满意+基本满意) /总例数×100%[6]｡

1.3.3随诊

术后1周､1月复查阴道残端及腹壁切口愈合情况､近期并发症｡ 近期并发症为术中及术后1个月内发生的并发症,如术后出血､膀胱损伤､输尿管损伤｡

1.4统计学处理

采用SPSS25.0统计软件｡ 计量资料采用x±s表示,组间比较采用t检验｡ 计数资料组间比较采用χ2检验,非正态分布采用曼⁃惠特尼秩和检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结 果

2.1一般资料

71例大子宫,其中vNOTES组41例,LH组30例｡71例 患 者 均 顺 利 完 成 手 术,vNOTES组1例盆腔粘连严重中转为多孔腹腔镜手术｡99例小子宫,其中vNOTES组47例,LH组52例｡ 两组患者的年龄､孕次､产次､体质量指数(bodymass index,BMI)､腹腔手术史､经阴分娩史､子宫重量等比较,差异均无统计学意义(P>0.05)｡ 见表1｡

2.2术中､术后情况

71例大子宫患者中,vNOTES组和LH组的术中出血､手术时间､术前术后Hb差值比较,差异无统计学意义(P>0.05);vNOTES组的术后住院天数､排气时间及术后12､24h疼痛评分小于LH,差异有统计学意义(P<0.001)｡99例小子宫患者中,vNOTES组和LH组的术中出血､术前术后Hb差值､术后住院天数比较,差异无统计学意义(P>0.05);vNOTES组的手术时间大于LH组,术后排气时间､术后12､24h疼痛评分小于LH组,差异有统计学意义(P<0.001)｡ 见表2｡vNOTES组术后出现残端息肉1例｡LH组出现阴道残端出血2例,阴道残端息肉2例,发热1例,查血常规白细胞计数､中性粒细胞百分比､C反应蛋白升高,考虑术后感染可能,延长抗生素使用时间后症状好转出院｡ 术后1周､1月间断随访,两组术后均未出现其他并发症,术中均未发生肠管､膀胱及输尿管严重损伤,无盆腔血肿､感染等并发症｡

表1两组患者一般资料比较

表2术中､术后情况比较指标

2.3学习曲线

根据47例vNOTES小子宫切除手术时间作学习曲线,前30例经阴道单孔腹腔镜中,手术时间波动较大,第31例开始,手术时间逐渐稳定在150min之 内,第32､35例 手 术 时 间 大 于150min｡ 见图2｡图2经阴道单孔腹腔镜学习曲线

2.4术后主观疗效评价

vNOTES组的切口美观满意度高于LH组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3｡

表3两组术后切口美观满意度比较

3、讨 论

3.1 vNOTES子宫切除术

vNOTES手术因腹部无切口,避免多孔腹腔镜手术腹壁穿刺的相关并发症,在美容方面更具优势,目前已用于治疗妇科各种良性疾病[7]｡ 刘娟等[8]指出,女性阴道穹隆处几乎无神经分布,且具有良好的弹性和愈合能力,术后疼痛感更轻｡ 女性阴道易于消毒,离体表近,切开后穹隆可直接进入盆腹腔,且易于关闭,是实施NOTES最安全可行的入路,vNOTES手术因腹部无瘢痕､创伤小而赢得妇科医师的高度关注｡vNOTES子宫切除术学习曲线长｡Mereu等[9]报道了前25例vNOTES子宫切除术为积累经验阶段,30例以上可掌握处理复杂病例｡ 本研究显示,47例vNOTES小子宫切除术手术时间曲线,在前30例手术时间波动较大,从第31例开始,手术时间逐渐稳定在150min之内,第32､35例手术时间大于150min｡ 小子宫vNOTES组手术时间较LH组长,与患者平均年龄54岁,绝经后阴道萎缩狭窄操作困难相关｡ 随着手术熟练度提高,大子宫vNOTES组的手术时间､出血量与LH组无显著差异(P>0.05)｡vNOTES子宫切除术使用的“倒置的”盆腔解剖影像让学习曲线相对特殊[10],通过熟练掌握手术可大幅度缩短手术时间,vNOTES手术镜体与操作者位于同一手术方位,各器械间因空间限制也会影响手术效果､延长手术时间,采用长短器械结合减少器械间的碰撞,可提高手术效率｡ 绝经后阴道狭窄者可术前阴道涂雌激素软膏,增加阴道黏膜的弹性,可借助双极超声刀处理阴道及骶主韧带克服阴道空间狭窄,提高手术效率｡ 手术时间还受子宫大小影响,子宫越大,膀胱反折腹膜位置高可能性大可致前入路困难,手术时间及术中出血量随之增加,同时增加了麻醉的风险及相关并发症的发生风险｡Mamik等[11]研究显示,良性大子宫切除术微创途径安全有效,并发症少,微创方法(阴道､腹腔镜或机器人)可减少失血量并缩短患者住院时间｡Naval等[12]报道了1例因盆腔多次手术史导致致密膀胱粘连的病例行vNOTES子宫切除术,采用一种侧窗方法安全分解盆腔粘连带,通过前后入路､侧窗方法等建立气腹,在充气条件下进行判断是膀胱组织还是反折腹膜层,紧贴宫颈分离粘连带可避免损伤膀胱｡ 本研究中有1例子宫过大(子宫1151g)合并严重盆腔粘连,术中出血较多､视野有限､手术困难,而中转多孔腹腔镜｡手术应选取子宫<孕20周且盆腔无粘连的病例,困难的手术需适时中转经腹手术缩短手术时间､减少并发症发生｡有学者研究中采用TVH手术操作,离断骶主韧带及子宫血管后转NOTES手术,较本研究明显缩短手术时间,其手术时间平均为(92.9±29.8) min[13]｡有阴道分娩史且充分暴露手术视野,尽可能多经阴道操作,可缩短手术时间,尤其是高龄､伴有高血压､糖尿病､冠心病等内科疾病合并症患者,可显著减少气腹时间,降低气腹对胸腔压力的影响,进而减少内科并发症发生[14]｡ 本研究vNOTES大子宫组内科合并症占比27%,小子宫组占比34%,无内科并发症发生｡本研究结果显示,大子宫､小子宫vNOTES组术后12h及24h疼痛评分均小于LH组,排气时间短于LH组,大子宫vNOTES组住院时间短于LH组,小子宫两组住院时间无差别｡vNOTES手术后患者无腹部手术切口,疼痛轻[15],与本研究一致｡ 本研究显示,vNOTES组患者术后满意度高于LH组,LH组5例患者术后切口愈合慢导致美观度评分降低,两组手术均顺利完成｡

3.2 vNOTES子宫切除术优缺点

vNOTES手术较LH组具有腹部无手术瘢痕的优势,但术者需适应逆向解剖和更小的操作空间,更适合阴道宽松､子宫活动度好的患者[16]｡ 传统经阴子宫切除术,暴露不充分,阴道操作空间限制,对手术医生的要求较高,同时还存在探查腹腔困难和无法安全开展附件切除等缺陷,限制了其临床推广[17]｡vNOTES子宫切除可在腹腔镜直视下探查双侧附件､腹腔等,使手术更精准,减少对组织的损伤,可有效减少出血量,有助于术后恢复｡vNOTES手术结合经阴道和腹腔镜手术优势,无瘢痕､疼痛轻､恢复快｡

3.3经阴道单孔腹腔镜手术操作要点

(1)前后联合入路:注射0.1%肾上腺素盐水水垫分离膀胱阴道间隙､直肠阴道间隙｡ 有助于止血,避免膀胱及肠管损伤,安全形成经阴道单孔腹腔镜手术入路;大子宫膀胱子宫反折腹膜位置高､粘连,打开困难可通过后入路放入操作平台,利用“腹膜气泡搏动征”识别反折腹膜进入腹腔｡ 入路的成功是手术成功实施的前提｡(2)缝合腹膜与阴道壁优势:①直接进行创面止血;②牵拉腹膜,缩窄阴道形成前后坎,避免腹膜与阴道壁分离所引起的保护套滑脱;③术后缝合阴道残端更快捷;(3)术中注意无菌操作及无瘤原则:消毒残端,将宫颈包埋缝合后再将单孔port放入盆腔,有效降低了宫腔内容物在手术过程中挤压排入盆腔引起种植和感染的风险;(4)经阴道完成子宫主骶韧带处理:可利于阴道前后联合入路放置保护套,避免滑脱反复放置影响操作;(5)直视缝合腹膜及阴道断端,加固缝合黏膜层,可预防残端息肉及出血｡

3.4 vNOTES全子宫切除术可行性､安全性

本研究中,随访至术后1周､1个月,vNOTES组未发现术后阴道残端感染､出血､直肠或膀胱损伤､阴道脱垂等情况发生｡ 直视下缝合加固阴道残端可减少阴道残端息肉及出血风险｡ 本研究术后有1例发生肠梗阻,该患者既往长期便秘,术后排气早,未管理好饮食,过早进食肉类食物导致肠蠕动节律异常所致｡虽然患者术后恢复快,但不可忽视饮食管理｡ 有研究显示,1000例vNOTES手术中73%行全子宫切除术,对子宫切除组进行亚组分析时,该组的总并发症发生率为5.2%(术中1.4%,术后3.8%),而非子宫切除亚组的并发症发生率为0.4%｡ 子宫切除术组的并发症中有9例为膀胱切开术(1.2%)[18]｡Hous⁃mans等[19]报道,与LH比较,对于符合内镜手术条件者,vNOTES子宫切除术有效且安全｡

综上所述,与LH比较,vNOTES子宫全切术可减轻患者手术创伤及术后疼痛感,促进术后康复及功能恢复,提高切口美观度,安全可靠｡vNOTES大子宫切除术有住院时间短､恢复快优势,可为妇科医生治疗妇科疾病提供更多手术路径选择｡

参考文献:

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[3]张海艳,范文生,王军童,等.机器人手术巨大子宫切除62例临床经验分析研究[ J].华西医学,2020,35( 2):187⁃191

[5]朱家玮,朱莉,梁宗文,等.经阴道单孔腹腔镜在子宫输卵管/附件切除术后快速康复中的优势[ J].温州医科大学学报,2021,51(9):713⁃718

[6]孙滨州,黄立,朱静.经阴道内镜手术与经脐单孔腹腔镜手 术在子宫全切除患者中应用效果[ J].中国优生与遗传杂志,2022,30(3):426⁃430

[7]张春花,范晓东,关小明.妇科单孔腹腔镜手术的应用现状和未来的发展趋势[J].中国临床新医学,2020,13(8):747⁃751

基金资助:淄博市医药卫生科研项目(No:20230501063);

文章来源:周玉荣,唐玉杰,于佳,等.经阴道腹腔镜全子宫切除术在妇科疾病中的临床疗效[J].现代妇产科进展,2024,33(12):922-925+929.