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超声在评价子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗瘢痕妊娠的疗效价值

2020-08-27 269 上传者：管理员

摘要：目的：研究超声在评价子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗瘢痕妊娠的疗效价值。方法：选取经子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗的瘢痕妊娠患者60例,根据术中出血量分为疗效差组(出血量≥50ml)和疗效好组(出血量<50ml),通过二分类Logistic回归分析,筛选出影响子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗疗效的超声征象。结果：(1)Logistic回归分析显示,妊娠物最大径线(OR=2.208)及是否外凸(OR=20.001)是子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗瘢痕妊娠出血量多的独立危险因素。(2)ROC曲线分析,初步界定,当妊娠物最大径线>3.95cm时,诊断术中出血量≥50ml的灵敏度为93%、特异度为70%。结论：超声是评价子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗瘢痕妊娠疗效的有效方法。

关键词：
出血量
子宫动脉栓塞术
清宫术
瘢痕妊娠
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剖宫产瘢痕妊娠是指受精卵种植在既往剖宫产子宫瘢痕处,属于异位妊娠中的一种[1]。CSP的发生率约1/531,约占异位妊娠的4.2%[2]。近年来,随着我国剖宫产率的持续升高,二胎政策放开后,CSP的发生率亦随之升高。由于CSP容易导致大出血及子宫破裂,一经确诊应立即终止妊娠。目前治疗CSP的方法有多种,子宫动脉栓塞术联合清宫术是其中较安全有效的治疗方法之一[3],但仍有部分患者术中出现较大出血量的情况。术中出血量是评价治疗疗效的重要指标之一。本研究通过分析行UAE联合清宫术治疗的CSP患者的超声特点,探究影响其治疗疗效的超声征象,期望能为临床医师选择治疗方案提供有价值的影像学依据。

资料与方法

1.研究对象

回顾性分析2017年6月至2018年12月在我院住院治疗并经病理结果证实为CSP的患者60例,所有患者均行UAE联合清宫术治疗,且均于UAE前行超声检查。

2.仪器与方法

使用GELogicE6超声诊断仪,探头频率5～10MHz,检查前询问病史,记录有无阴道流血、腹痛等症状。嘱患者截石位并放松心情平静呼吸,探头套入无菌橡胶套后轻轻置入患者阴道内,常规扫查子宫、双附件区及盆腔有无异常,然后多切面扫查,观察妊娠物的位置,与瘢痕组织的关系,妊娠物是否外凸以及其周围血供情况,血供情况分为乏血供(点状稀疏血流信号)和富血供(密集点状血流信号及1条以上条状血流信号);测量子宫下段残余肌层厚度及妊娠物最大径线,所有测值均为三次测量取平均值并记录。全程追踪患者的治疗情况,记录子宫动脉栓塞术后行清宫术的术中出血量,出血量<50ml认为该治疗效果好,归入疗效好组,出血量≥50ml则认为该治疗效果差,归入疗效差组[4]。

3.统计学方法

应用SPSS17.0统计学软件,将自变量纳入二分类Logistic回归分析,得出UAE联合清宫术治疗CSP疗效差的独立危险因素。运用ROC曲线下面积分析相关指标的截断值,并计算截断值下的灵敏度及特异度,P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般资料

60例患者,平均年龄(32.55±4.86)岁,有停经史、HCG阳性,既往均有剖宫产史,其中有阴道流血或/及腹痛者24例(40.00%)。所有患者均行UAE联合清宫术治疗,清宫术中出血量<50ml46例(76.67%),清宫术中出血量≥50ml14例(23.33%),其中出血量≥400ml2例。

2.二分类Logistic回归分析

将残余肌层厚度、妊娠物最大径线、妊娠物是否外凸、妊娠物周围血供情况、年龄、有无临床症状纳入二分类Logistic回归方程分析,结果妊娠物最大径线及妊娠物外凸是UAE联合清宫术治疗疗效差的独立危险因素(P<0.05)(表1,图1)。

表1UAE联合清宫术出血量多的危险因素分析

图1妊娠物二分类Logistic回归分析

3.ROC曲线分析

对妊娠物最大径线进一步行ROC曲线分析,结果显示曲线下面积为0.80、截断值为3.95cm、灵敏度为93%、特异度为70%(图2)。

讨论

目前,CSP的发病机制尚不明确,有研究[5]在对子宫瘢痕部位及无瘢痕子宫组相应部位进行病理学检查时发现,瘢痕处内膜受损,平滑肌组织明显少于无瘢痕子宫,血管数目明显多于无瘢痕子宫,受精卵在游走的过程中易在该处着床生长,形成瘢痕妊娠。受精卵在瘢痕处种植后,滋养细胞会对子宫肌壁及局部血管进一步侵袭,严重时导致子宫破裂,术中出现大出血,危及患者生命。目前治疗CSP的方法有很多种,UAE联合清宫术治疗是其中应用较为广泛的一种治疗方案。子宫瘢痕处的血供主要来源于子宫动脉的下行支,故UAE可以有效减少术中出血量。研究[6,7]显示UAE联合清宫术治疗CSP的成功率高达82%～100%。尽管子宫动脉栓塞术可显著减少术中出血量,但仍有部分患者在行UAE联合清宫术时出现较大量的出血情况。本研究通过分析瘢痕妊娠患者术前的超声征象,对患者行UAE联合清宫术的疗效进行评估,为临床医师治疗方案的选择及早期干预提供影像学依据。

本研究,UAE联合清宫术治疗CSP的患者中,出血量≥50ml14例,其中出血量≥400ml2例,但无1例行子宫切除,即成功率为76.67%,与既往研究相似。

研究结果显示,妊娠物最大径线及妊娠物是否外凸是UAE联合清宫术治疗CSP疗效差的独立危险因素。妊娠物每增大1cm,清宫术中出血量≥50ml的可能性增大2.21倍;妊娠物出现外凸的超声征象时,清宫术中出血量≥50ml的可能性增大20倍。这与既往研究结果相似[8]。妊娠物越大,绒毛膜滋养细胞对子宫肌层的侵入越深,随着滋养细胞对子宫侵入的加深,妊娠物呈外凸状,甚至可能穿透子宫,并进一步侵蚀膀胱等其周围临近组织器官,导致大出血或者子宫破裂。有研究认为[9],直径较大的病灶出现动静脉瘘的概率更高,亦表明了径线较大的妊娠物发生大出血可能性越大,预后越差。

ROC曲线分析显示妊娠物最大直径的曲线下面积为0.80,故笔者认为用妊娠物最大径线预测清宫术中出血量≥50ml有中度的准确度,初步界定,当妊娠物最大直径>3.95cm时,诊断清宫术中出血量≥50ml的灵敏度为93%、特异度为70%。但由于本研究为小样本量研究,该界定值仍需加大样本量进一步研究证实。

本研究与既往研究[10,11]结果不同的是,子宫前壁下段残余肌层厚度及妊娠物周边的血供情况(乏血供/富血供)不构成UAE联合清宫术治疗CSP疗效差的危险因素,这可能是因为列入本研究病例的子宫前壁下段残余肌层厚度均较薄,测量差异小,因此未能得出有意义结论,这也在一定程度上表明子宫前壁下段残余肌层厚度较薄时,不会导致UAE后清宫术中出血量的明显增加,但清宫时术者应小心谨慎,避免造成子宫穿孔。而妊娠物周边血供情况(乏血供/富血供)的判定尚无统一的界定标准,受检查医师的主观影响,判定结果可能存在一定的误差,但这也从另一方面证实了UAE可以有效减少病灶血供,无论术前血供情况如何,行UAE后可较为安全进行清宫术。另外,本研究病例均行UAE,虽然UAE术前检查时病灶血供较丰富,但可能由于UAE术后其血供情况发生了变化,所以并不明显增加清宫术中的出血量,故笔者认为有必要在UAE术后行清宫术前对妊娠物的血流情况进行重新评估。

结论

超声检查具有操作简便、费用低、无创性等优点,对CSP的治疗疗效具有一定的评估价值,可为临床医师治疗方案的选择提供较为可靠的影像学依据。当明确诊断瘢痕妊娠且妊娠物>3.95cm或明显外凸时,应尽早手术治疗以减少大出血等并发症的发生。UAE联合清宫术是治疗CSP较为安全有效的方法,当残余肌层较薄及血供较丰富时该治疗方案并不明显增加清宫术中的出血量。

参考文献：

[1]马一博,邵小南,马彦.超声在评估剖宫产术后瘢痕妊娠术中出血的价值[J].中国超声医学杂志,2017,33(3):252-255.

[4]何萍.彩超评价介入治疗子宫瘢痕妊娠效果的探讨[J].中国超声医学杂志,2010,26(4):349-351.

[5]冯令达,顾静珍,陆慧娟,等.剖宫产子宫瘢痕病理与临床的关系[J].中国生育健康杂志,2007,(3):144-146.

[10]吕燕芬,陆永萍,孙月.子宫动脉栓塞术介入治疗剖宫产瘢痕妊娠后的超声观察分析[J].昆明医科大学学报,2019,40(2):67-70.

[11]刘芳,张玉芳,王冰,等.子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效的影响因素分析[J].中国医师杂志,2018,20(5):730-733.

周春桥,黎新艳,陈梅,韦芳桃,黄飞雪,蒋丹华,莫宇宁,夏红卫.超声在评价子宫动脉栓塞术联合清宫术治疗瘢痕妊娠疗效中的价值研究[J].中国超声医学杂志,2020,36(09):846-849.