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阴道病灶切除术在高级别阴道上皮内病变治疗中的价值

2020-09-16 256 上传者：管理员

摘要：目的：评估阴道病灶切除术在高级别阴道上皮内病变(HG-VaIN)治疗中的价值。方法：回顾性分析38例诊断为HG-VaIN行阴道病灶切除术的患者临床病历及随访资料。结果：21例患者纳入研究，初治者18例，复发者3例。13/15例患者HPV阳性，其中有HPV分型检测患者中70%为HPV16型。20例采用经阴道途径，1例复发者采用机器人辅助腹腔镜手术。手术时长平均(46.0±26.2)min，术中出血量平均(38.2±66.0)ml。经阴道途径手术时长平均(42.4±20.4)min，术中出血量平均(39.1±67.9)ml。1例机器人阴道残端切除术，手术时长120min，术中出血20ml。所有21例手术未出现术后出血、感染、脏器损伤等并发症。术后平均术后住院天数为2.7d。术后病理发现阴道鳞癌4例，术后复发率16.7%。结论：HPV16型是HG-VaIN中最常见的感染型别。阴道病灶切除术安全有效，住院时间短，有利于发现浸润性病变。机器人途径适用于经阴道手术困难者，但需要更多的临床实践。

关键词：
人乳头瘤病毒
手术
经阴道
阴道上皮内病变
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高级别阴道上皮内病变属于阴道鳞状细胞癌的癌前病变。HG-VaIN进展为阴道浸润癌的风险约为12%。HG-VaIN处理包括手术切除、激光消融、放疗和药物治疗等[1]，但目前对于手术切除的路径及术后复发率和并发症情况报道不一。本研究回顾性分析了中国人民解放军总医院第一医学中心2010年至2018年收治的HG-VaIN并行手术治疗的38例患者。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年1月1日至2018年3月1日中国人民解放军总医院妇产科收治的诊断为HG-VaIN并行阴道病灶切除术的38例患者临床资料。排除17例VaIN合并子宫/宫颈病变同时行子宫切除术者，21例纳入分析。20例采用经阴道途径，1例采用机器人辅助腹腔镜途径。所有患者术前均有阴道镜下病理学诊断。

二、方法

手术操作：(1)经阴道途径：采用截石位，先以卢戈式碘液涂布全部阴道壁，观察碘阴性范围，并结合阴道镜结果决定切除范围。阴道黏膜下注入生理盐水或肾上腺素生理盐水溶液，利用水垫分离阴道黏膜下组织。距碘试验阴性范围区边缘至少3mm切开阴道壁，逐步分离黏膜下组织，切除病变组织。止血后连续或间断缝合阴道壁；(2)机器人途径：采用头低脚高位，建立气腹后取脐右上45度5cm处置入12mm穿刺器安装镜头，左右脐旁各10cm处置入8mm穿刺器安装操作臂1及操作臂2。取左髂前上棘上2cm置入10mm穿刺器为助手操作孔，阴道内填放气囊支撑。分离盆腔粘连后暴露阴道残端,分离膀胱及直肠，环形切除阴道顶端。

三、术后随访

术后第1次随访为术后3个月，后续每6～12个月复查1次。随访内容包括妇科检查、TCT、HPV检查等。若有临床体征、TCT异常或HPV持续感染行阴道镜下活检。随访截止日期为2018年12月31日。

结果

一、临床特征

21例纳入研究HG-VaIN患者中，初治患者18例，复发患者3例。术前阴道镜下活检诊断均为HG-VaIN，其中2例可疑癌变。患者年龄31～73岁，主要年龄集中在46～55岁（71.4%）。既往手术史包括：15例子宫切除术史，3例既往行阴道病灶切除术（复发患者）。1例患者有放疗史。大部分患者既往有有宫颈上皮内病变/癌变病史（14/18），这些患者中，本次发病距前次手术时间平均35.9个月（4～120个月），28.6%的患者（4例）为术后1年内发现，57.1%的患者（8例）为1～5年内发现，14.3%的患者（2例）为5年后发生。18例初治患者中3例HPV结果不详，13例高危型HPV阳性，2例高危型HPV阴性。在13例高危型HPV阳性患者中有10例有HPV分型检测结果，其中7例为HPV16型感染（70.0%）。3例复发患者均为HPV16型感染。1例患者有吸烟史。

二、手术情况

术中根据碘试验及阴道镜结果判断病灶部位及边界：18例病灶位于阴道上1/3,3例位于阴道下2/3。18例初治患者中11例行阴道顶端切除术，7例行部分阴道切除术。手术时长20～120min，平均（46.0±26.2)min，术中出血量2～300ml，平均（38.2±66.0)ml。经阴道途径手术平均（42.4±20.4)min，术中出血（39.1±67.9)ml。1例机器人阴道残端切除术，手术时长120min，术中出血20ml。所有21例手术未出现术后出血、感染等并发症。术后住院天数0～14d，其中9例术后当日出院，平均术后住院时间为2.7d。

三、术后病理及术后辅助治疗

大体病理检查：切除阴道病灶长径平均4.2cm(0.7～9cm）。病理结果：阴道鳞癌4例（19.1%）（其中2例为微浸润性癌），HG-VaIN7例（33.3%),VaIN1为6例（28.6%），未见明确病变为4例（19.1%）。1例阴道鳞癌术后辅助放疗。

四、术后复发情况

术后3例复发，复发率16.7%。具体情况如下：3例患者最初均因CIN3行子宫切除术。病例1术前诊断VaIN3，阴道顶端切除术后病理为阴道浸润癌，但术后未行辅助放疗，1年后发现阴道VaIN3，再次行阴道顶端切除术，术后病理阴性；病例2因VaIN3行阴道顶端切除术，术后7年复发，再次行全阴道切除术，2次术后病理均为HG-VaIN；病例3因VaIN2-3行阴道黏膜局部部分切除术，术后病理回报鳞状黏膜上皮慢性炎，术后7个月复发，妇科检查发现阴道狭窄，且顶端有部分粘连，遂行机器人辅助腹腔镜下阴道顶端切除术+双卵巢切除术，术后病理回报VaIN2-3。

五、随访结果

18例初治患者随访时间为10～91个月，平均37个月，2例失访。术后性生活恢复情况：术后11例恢复性生活，其中2例认为性生活有不适感，但仍可正常进行，5例术后未恢复性生活，原因有离异（1例）、不敢尝试（3例）、阴道缩短/狭窄（2例）。

讨论

VaIN在临床中并不常见，在整个下生殖道上皮内病变中发病率不到1%。VaIN发病的高危因素包括宫颈病变病史，生殖器湿疣病史，放疗，免疫抑制，教育水平低，低收入等[1]。本研究中18例初治患者中77.8%的患者既往有不同程度的生殖道上皮内病变的病史。与宫颈病变相似，VaIN与HPV病毒感染有密切的关系，HPV16为最常见型别[2]。本研究中，进行HPV分型检测的10例初治患者中7例有HPV16型感染，3例复发患者均为HPV16型感染。

VaIN的治疗包括局部切除，部分或全阴道切除、放疗、激光气化和药物治疗[3]等。经阴道病灶切除术手术时间短，有助于发现阴道镜检查漏诊的恶性肿瘤患者。Megan等[4]报道的105例阴道顶端切除术中，平均手术时长55min，出血113ml。其中1例患者术中出血为1150ml，该患者合并有脾亢相关血小板减少，术后病理回报为微浸润性鳞癌。并发症包括5例膀胱损伤，1例室性早搏，1例术后3周迟发性出血1000ml等。本研究中手术平均时间46min，出血量38ml，无术中及术后并发症。文献报道HG-VaIN术后发现浸润癌者在10%～16.7%左右[4,5]。本研究中术后4例（19%）患者诊断为阴道癌。我们经阴道行阴道病灶切除术术中常规阴道壁黏膜下注射盐水形成水垫分离阴道间隙，可有效预防副损伤。既往报道各种治疗手段的复发率中，手术切除的复发率0～43%[1,4,6]，激光消融复发率13%～57%[1,6,7]。本研究中手术切除复发率16.7%，分析复发原因，发现其中病例3阴道狭窄且术中碘试验为阴性，仅根据阴道镜检查结果切除了局部阴道黏膜，复发原因可能为前次手术残留病灶。3例患者均为HPV16感染，且1例患者术后持续HPV阳性。文献报道HPV持续感染也是易于复发的原因之一[7]。

本研究1例复发患者由于阴道狭窄采用机器人途径手术。对于采用机器人入路，目前国内外罕见报道。Choi等[8]2013年曾报道了4例采用腹腔镜阴道残端切除术治疗VaIN，认为这一术式更容易辨别膀胱与直肠的粘连，尤其适用于阴道狭窄的患者。而应用机器人进行这一手术，仅有个案报道筋膜外子宫切除术后发现宫颈癌患者的宫旁及阴道顶切除[9]。机器人手术具有机械臂操作灵活等特点，对于盆腔深部的病灶操作便捷出血明显减少。但由于机器人手术成本高，手术适应证需严格掌控，对于阴道狭窄及复发等经阴道手术困难者可考虑这一术式。

总之，阴道病灶切除术在高级别阴道上皮内病变治疗中仍占有重要地位，有利于发现阴道微浸润癌及浸润癌。HPV感染对高级别阴道上皮内病变的发生起重要作用，HPV16型感染最为常见。经阴道行病灶切除术，手术安全，并发症发生率低，但仍存在一定的复发率。机器人辅助腹腔镜下阴道顶端切除术是可行的方法，但需要更多的临床实践数据。

参考文献：

[2]隋龙,陈丽梅.阴道上皮内瘤变复发临床诊治策略[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(11):1057-1060.

杨雯,霍燕,宋磊,顾成磊,王敏,范文生,孟元光.阴道病灶切除术在高级别阴道上皮内病变治疗中的价值[J].中国妇产科临床杂志,2020,21(05):452-454.