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腹横肌平面阻滞对剖宫产术后的镇痛效果

2020-11-23 205 上传者：管理员

摘要：目的：分析腹横肌平面阻滞联合髂腹下神经阻滞对剖宫产术后的镇痛效果。方法：选取2018年9月至2019年6月于凉山彝族自治州第一人民医院行剖宫产术的86例产妇为研究对象,采用随机数字表法将其分为观察组和对照组,每组各43例。两组产妇均在硬膜外阻滞麻醉下完成剖宫产术,术后均行患者静脉自控镇痛。对照组产妇采用双侧TAPB镇痛,观察组产妇在对照组基础上行双侧INB镇痛。比较两组产妇术后自控镇痛情况、镇痛效果、应激反应指标[前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)、P物质(substanceP,SP)、神经肽Y(neuropeptideY,NPY)、皮质醇(cortisol,Cor)]水平和不良反应发生情况。结果：观察组产妇术后24h内PCIA按压次数和舒芬太尼用量均显著少于对照组(均P<0.05)。两组产妇术后24h内视觉模拟评分法评分先升高后降低,组内各时间点比较差异均有统计学意义(均P<0.05),且观察组产妇术后3h、6h、12h、24h的VAS评分均显著低于同期对照组(均P<0.05)。两组产妇术后24h内血清PGE2、SP、NPY和Cor水平均呈明显降低趋势,组内各时间点比较差异均有统计学意义(均P<0.05),且观察组产妇术后3h、6h、12h和24h血清PGE2、SP、NPY和Cor水平均显著低于同期对照组(均P<0.05)。两组产妇术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：TAPB联合INB有利于提升剖宫产术后镇痛效果,减轻应激反应,减少镇痛药物使用量,安全可靠。

关键词：
剖宫产术
腹横肌平面阻滞
镇痛
髂腹下神经阻滞
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剖宫产术后疼痛与常规腹部手术后疼痛存在较大差异,选择镇痛方案时,在考虑减轻腹部切口疼痛的同时还需兼顾缓解子宫收缩所致内脏疼痛,若镇痛不足或过度均可导致产妇活动减少,增加血栓发生风险[1]。虽然传统镇痛方法如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞或静脉给药镇痛的效果确切,但不良反应较多且易导致产妇术后行动不便。近年来,局部神经阻滞因对机体生理功能干扰较小而逐渐引起临床重视,作为多模式镇痛的主要组成部分,其可提高镇痛效果并减少阿片类药物用量,对保障产妇和新生儿健康均具有重要意义[2,3]。随着可视化技术的快速发展,超声引导下腹横肌平面阻滞的安全性得到肯定,但其镇痛效果仍难以完全覆盖剖宫产术手术切口[4]。温福腾等[5]研究显示在老年腹股沟疝手术中应用TAPB联合和髂腹下神经阻滞,镇痛效果确切。本研究主要分析TAPB联合INB对剖宫产术后的镇痛效果,为临床选择合理的镇痛方案提供参考依据,具体报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年9月至2019年6月于凉山彝族自治州第一人民医院行剖宫产术的86例产妇为研究对象。纳入标准:①单胎、足月妊娠的初产妇;②年龄20～40岁;③术后生命体征平稳。排除标准:①合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肾病综合征等严重系统性疾病;②意识障碍或精神疾病患者;③存在严重产科并发症、凝血功能紊乱、恶性呕吐或皮肤瘙痒等不适;④有吗啡或罗哌卡因等麻醉药物过敏史。采用随机数字表法将入选产妇分为观察组和对照组,每组各43例。观察组:年龄20～38(29.84±3.76)岁,体质指数(bodymassindex,BMI)为21.9～32.7(24.17±3.29)kg/m2,孕周为36～41(38.45±2.04)周,手术时间为35～74(46.13±12.35)min,术中出血量为192～461(321.64±58.91)ml。对照组:年龄20～37(30.41±3.28)岁,BMI为21.6～32.5(23.85±3.62)kg/m2,孕周为36～41(38.07±1.94)周,手术时间为39～72(45.73±10.86)min,术中出血量为205～438(318.52±60.43)ml。两组产妇基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。产妇及其家属知晓本研究并签署同意书。本研究经凉山彝族自治州第一人民医院伦理委员会审核批准(批件号:20180214736-03)。

1.2研究方法

两组产妇均在硬膜外阻滞麻醉下完成剖宫产术,麻醉药物为0.75%罗哌卡因10ml,硬膜外置管后根据产妇具体情况追加2%利多卡因5～10ml,维持麻醉平面T6～T8以下,术后采用舒芬太尼2μg/kg+生理盐水100ml进行患者静脉自控镇痛(patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA),背景量为3ml/h,自控镇痛剂量为2ml,锁定时间为15min。

对照组产妇仅采用双侧TAPB镇痛,方法如下:产妇取仰卧位,常规消毒铺巾,将6～13MHz超声探头(GEVoluson730Expert)置于髂嵴与肋缘间腋前线或腋中线处,与身体长轴垂直,采用22GPlexu-fix神经阻滞针将罗哌卡因注射于腹内斜肌与腹横肌筋膜间,两侧各20ml,并于超声下观察药物扩散情况。

观察组产妇在对照组基础上行双侧INB镇痛,产妇取仰卧位,常规消毒铺巾,超声探头置于髂前上棘与脐连线处,将罗哌卡因注射至腹内斜肌和腹横肌间的髂腹下神经旁,两侧各5ml。

1.3观察指标

①自控镇痛情况:记录并比较两组产妇术后24h内PCIA按压次数和舒芬太尼用量。②镇痛效果:采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)评估两组产妇术后即刻和术后3h、6h、12h、24h的疼痛程度,分值范围0～10分,其中0分为无疼痛,1～3分轻度疼痛,4～6分中度疼痛,7～9分重度疼痛,10分为剧烈疼痛。③应激反应指标:采集两组产妇术后即刻和术后3h、6h、12h、24h的外周静脉血5ml,分离得到血清,采用酶联免疫吸附测定检测前列腺素E2(prostagla-ndinE2,PGE2)、P物质(substanceP,SP)和神经肽Y(neuropeptideY,NPY)水平,试剂盒购自武汉博士德生物技术有限公司;采用放射免疫法检测血清皮质醇(cortisol,Cor)水平,试剂盒由北京华英生物技术研究所生产;所有步骤均严格按照说明书要求完成。④术后不良反应:观察两组产妇术后头晕、恶心呕吐、躁动等不良反应发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组不同时间数据比较采用多因素重复测量方差分析,有统计学意义者进一步行LSD-t检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组产妇术后24h内PCIA按压次数和舒芬太尼用量比较

观察组产妇术后24h内PCIA按压次数和舒芬太尼用量均显著少于对照组(均P<0.05)(表1)。

2.2两组产妇术后24h内VAS评分比较

两组产妇术后24h内VAS评分先升高后降低,组内各时间点比较差异均具有统计学意义(均P<0.05),且观察组产妇术后3h、6h、12h、24h的VAS评分均显著低于同期对照组(均P<0.05)(表2)。

2.3两组产妇术后24h内应激反应指标水平比较

两组产妇术后24h内血清PGE2、SP、NPY和Cor水平均呈明显降低趋势,组内各时间点比较差异均具有统计学意义(均P<0.05),且观察组产妇术后3h、6h、12h和24h血清PGE2、SP、NPY和Cor水平均显著低于同期对照组(均P<0.05)(表3)。

2.4两组产妇术后不良反应发生情况比较

两组产妇术后不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表2两组产妇术后24h内VAS评分比较

表3两组产妇术后24h内应激反应指标水平比较

3、讨论

腹部外科手术围术期疼痛一直是麻醉医师所面临的巨大挑战,而由于行剖宫产术者具有特殊的病理生理特点,更对麻醉和镇痛提出了较高要求,目前临床普遍采用椎管内或静脉应用阿片类药物联合外周神经阻滞的多模式镇痛方案缓解术后疼痛,其不仅可提高镇痛效果,还有利于维持患者呼吸、循环等生理功能的稳定,减少药物不良反应[6]。

表4两组产妇术后不良反应发生情况比较[例(%)]

TAPB是将局部麻醉药注入腹横筋膜平面阻滞腹部皮肤或肌肉的麻醉方法,最早由Rafi等[7]用于腹前壁镇痛。2007年Hebbard等[8]采用超声引导后使操作的精确性和成功率明显升高,现已成为腹部手术多模式镇痛的重要方案,在肾移植、剖宫产术和斜疝修补术等多种手术中广泛应用,可有效减少全身麻醉药物用量,提高镇痛效果和安全性[9]。Tawfik等[10]研究表明TAPB用于剖宫产术后镇痛的效果良好,且舒芬太尼用量、疼痛评分和患者满意度与切口浸润镇痛相当。同时有文献报道,TAPB缺乏内部脏器阻滞,且腹横肌平面重要神经血管结构均位于腹横筋膜深面而并非腹内斜肌与腹横肌之间,TAPB常难以完全覆盖子宫下段的剖宫产手术横切口[11]。L1神经分支包括髂腹下和腹股沟神经,主要支配腹股沟和附近皮肤区域,是腹股沟疝术后阻滞重要部位,同时也为剖宫产术后镇痛提供了解剖学基础[12]。本研究结果显示,两组产妇术后3h的VAS评分均明显升高,其原因主要是麻醉苏醒后产妇对疼痛敏感度增加,随着镇痛方案的持续应用,两组产妇VAS评分均逐渐降低,且观察组产妇术后3h、6h、12h和24h的VAS评分均明显低于同期对照组,这表明TAPB联合INB可有效提高剖宫产术后镇痛效果,有利于促进产妇早期活动和母乳喂养,对母婴健康均具有积极作用。胡明月等[13]报道显示,硬膜外自控镇痛与PCIA镇痛效果相近,但PCIA置管更方便,对患者术后排尿等活动影响较小,有利于患者早期下床活动。本研究两组产妇均采用PCIA进行辅助镇痛,以提升镇痛效果并确保研究过程顺利完成,同时有助于评估两组产妇的镇痛效果,观察组产妇术后24h内PCIA按压次数和舒芬太尼用量均明显少于对照组,这表明TAPB联合INB较单纯TAPB的镇痛效果更佳。

手术创伤、疼痛等不良刺激均可导致交感神经过度兴奋和患者应激反应水平增加,PGE2、SP、NPY和Cor是客观反映机体疼痛和应激程度的实验室指标[14]。本研究中两组产妇术后24h血清PGE2、SP、NPY及Cor水平均明显降低,且观察组产妇术后3h、6h、12h和24h时上述指标均明显低于同期对照组,表明TAPB联合INB用于剖宫产术后镇痛不仅有助于减轻产妇疼痛,还能降低机体应激反应水平,维持产妇呼吸、循环、免疫等生理功能稳定,与黄天丰等[15]研究结果一致。此外,杨宁等[16]研究表明,INB可以更低浓度和更小剂量的麻醉药物达到较长时间的阻滞效果,且在超声引导下穿刺成功率较高,是安全有效的外周神经阻滞麻醉方法。本研究中两组产妇术后不良反应主要为恶心呕吐、头晕及躁动,且其发生率比较差异无统计学意义,其原因可能与样本量偏小有关,同时有报道显示舒芬太尼用于术后PCIA也可能导致恶心呕吐及躁动等不良反应[17],因此本研究还无法明确TAPB和INB对产妇不良反应的影响,这两种方法的安全性仍需后续研究进行探讨。

综上所述,TAPB联合INB有利于提升剖宫产术后镇痛效果,减轻应激反应,减少镇痛药物使用量,安全可靠。

表1两组产妇术后24h内PCIA按压次数和舒芬太尼用量比较

参考文献：

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