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布托啡诺联合舒芬太尼对子宫全切手术患者的影响

2021-04-05 125 上传者：管理员

摘要：目的：探讨布托啡诺联合舒芬太尼在子宫全切手术应用中的临床价值。方法：选取2019年11月至2020年8月湖南省中医药大学第一附属医院收治的200例拟实施子宫全切手术患者为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各100例。研究组采用布托啡诺联合舒芬太尼实施麻醉，对照组采用舒芬太尼实施麻醉。记录两组患者围术期不同时间点[麻醉诱导前（T0）、术中30min(T1)、术毕5min(T2)]的血流动力学指标；记录两组患者术前和术后12h的应激反应指标、炎症因子指标；采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）评估患者术后疼痛程度，记录两组患者术后2h、4h、12h、24h、48h的VAS评分；记录两组患者不良反应发生情况。结果：T0、T1、T2时刻，两组患者的心率（heartrate,HR）、平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）比较差异无显著性（P>0.05）。术前，两组患者的皮质醇（cortisol,COR）、去甲肾上腺素（norepinephrine,NE）、肾上腺素（epinephrine,EPI）、β-内啡肽、白介素-1β（interleukin-6,IL-1β）、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactor-alpha,TNF-α）水平比较差异均无显著性（P>0.05）；术后12h，研究组患者的COR、NE、EPI、β-内啡肽、IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。两组患者术后2h、48h的VAS评分比较差异无显著性（P>0.05）；研究组患者术后4h、12h、24h的VAS评分均低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。两组患者不良反应发生率比较差异无显著性（P>0.05）。结论：布托啡诺联合舒芬太尼在子宫全切手术中应用，较单用舒芬太尼可显著减轻手术引起的炎性反应和应激反应，降低患者术后疼痛，且无明显不良反应的发生，值得临床应用。

关键词：
子宫全切
布托啡诺
应激反应
炎性反应
舒芬太尼
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子宫全切手术是妇科临床治疗严重子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫恶性肿瘤的常用术式，近年来腹腔镜子宫全切术以其创伤小、恢复快等优势而广泛应用于临床，但同时也对手术麻醉提出了更高的要求[1]。腹腔镜下子宫全切术需要在全身麻醉状态下实施，理想的麻醉方法在保障手术顺利实施的同时应有利于患者术后苏醒与恢复。但在临床实践中发现，腹腔镜子宫全切术患者麻醉苏醒期间常由于气管插管、拔管和刺激疼痛等出现躁动、呛咳和寒战等不良反应，引起血流动力学指标剧烈波动而加重应激反应，使患者苏醒质量降低，从而影响患者术后恢复[2]。因此，在术前麻醉时采取有效措施控制应激反应，确保围术期安全格外重要。舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药物，具有起效迅速、持续时间长、对心血管和呼吸系统稳定性好等优点[3]，布托啡诺是一种阿片受体部分激动剂，多用于术前镇痛，作用时间长、不良反应小[4,5]。本研究探讨了布托啡诺联合舒芬太尼在子宫全切手术中应用的价值，以期为临床应用提供参考。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2019年11月至2020年8月本院收治的200例拟实施子宫全切手术患者为研究对象，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各100例。纳入标准：(1)均择期接受子宫全切手术；(2)年龄≤75岁；(3)美国麻醉医生协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)长期使用镇痛药物、麻醉药物；(2)吸毒史；(3)凝血功能障碍；(4)严重贫血；(5)近半年有脑血管病史、心肌梗死病史。研究组：年龄38～75岁，平均（49.2±7.0）岁；ASAⅠ级59例，ASAⅡ级41例；体重指数19～26kg/m2，平均（23.3±2.7)kg/m2；平均手术时间（123.9±18.5)min；平均手术出血量（96.4±25.0)ml。对照组：年龄41～75岁，平均（50.4±8.3）岁；ASAⅠ级64例，ASAⅡ级36例；体重指数19～26kg/m2，平均（23.1±2.5)kg/m2；平均手术时间（125.1±20.0)min；平均手术出血量（99.2±28.4)ml。两组患者年龄、ASA分级、体重指数、平均手术时间和平均手术出血量等一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。本研究符合医院医学伦理委员会的相关要求（伦理学文件编号：院[2017](38）号），患者均知情并签署知情同意书。

1.2麻醉方法

所有患者入室后均予以心电监测，开放上肢静脉通道，行气管插管全身麻醉。对照组于术前30min肌内注射苯巴比妥钠100mg、阿托品0.5mg。静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、顺式阿曲库铵2mg/kg麻醉诱导。研究组麻醉诱导方法同对照组，并于术前10min静脉注射布托啡诺1mg。两组患者均于麻醉起效后行气管插管，术中泵注丙泊酚、吸入2%七氟烷维持麻醉，间断注射顺式阿曲库铵维持肌松。

1.3观察指标

记录两组患者围术期不同时间点[麻醉诱导前（T0）、术中30min(T1）、术毕5min(T2）]的血流动力学指标：心率（heartrate,HR）、平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）。记录两组患者术前和术后12h的应激反应指标：皮质醇（cortisol,COR）、去甲肾上腺素（norepinephrine,NE）、肾上腺素（epinephrine,EPI）、β-内啡肽；炎症因子指标：白介素-1β（interleukin-6,IL-1β）、白介素-6(interleukin-6,IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactor-alpha,TNF-α）。采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）评估患者术后疼痛程度，记录两组患者术后2h、4h、12h、24h、48h的VAS评分，满分10分、最低0分，疼痛越剧烈，评分越高。记录两组患者不良反应发生情况。

分别于术前、术后12h抽取患者外周静脉血8ml,3000r/min离心10min，取血清分为两份。1份采用酶联免疫吸附法检测血清β-内啡肽、IL-1β、IL-6、TNF-α水平。检测仪器：美国伯腾公司ELX800多功能酶标仪，试剂盒生产厂家：南京建成生物工程研究所。1份采用电化学发光法检测血清COR、NE、EPI，检测仪器：罗氏E601化学发光免疫分析仪，试剂盒生产厂家：南京建成生物工程研究所均为罗氏公司产品。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1两组患者不同时间点血流动力学指标比较

T0、T1、T2时刻，两组患者HR、MAP比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。

表1两组患者不同时间点血流动力学指标比较

2.2两组患者手术前后应激反应指标比较

术前，两组患者血清COR、NE、EPI、β-内啡肽水平比较差异无显著性（P>0.05）；术后12h，研究组患者血清COR、NE、EPI、β-内啡肽水平均低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表2。

表2两组患者手术前后应激反应指标比较

2.3两组患者手术前后炎症因子指标比较

术前，两组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比较差异无显著性（P>0.05）；术后12h，研究组患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表3。

2.4两组患者不同时间点VAS评分比较

两组患者术后2h、48h的VAS评分比较差异无显著性（P>0.05）；研究组患者术后4h、12h、24h的VAS评分均低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表4。

表3两组患者手术前后炎症因子指标比较

表4两组患者不同时间点VAS评分比较

2.5两组患者不良反应发生率比较

两组患者不良反应发生率比较差异无显著性（P>0.05）。见表5。

表5两组患者不良反应发生率比较[例（%）]

3、讨论

腹腔镜子宫全切术是妇科临床常用术式，具有可多方位直观探查、术后恢复快、住院时间短、腹部美容效果好等特点，受到广大患者的欢迎[1]。但手术作为一种刺激，不可避免地会引起机体应激反应，使血压升高、心率加快，并增加心肌耗氧量，从而影响围术期安全[6]。由于子宫处于盆腔深部，术中会发生牵拉刺激从而引起较强烈的应激反应，大剂量使用麻醉药物又可延长药物代谢清除时间，从而导致患者术后苏醒时间延长[7]。因此腹腔镜子宫全切术的麻醉要求较高，如何让患者安全、平稳地度过围术期是麻醉工作的研究重点。

舒芬太尼属于阿片类镇痛药物，通过作用于μ受体而发挥镇痛作用，其镇痛作用强、持续时间长、安全性高，在全身麻醉中应用广泛[8]。布托啡诺则是通过作用于κ受体而发挥镇痛作用，对μ受体则具有激动和拮抗双重作用，目前已广泛应用于术前镇痛、癌性疼痛的治疗等[9]。本研究将其与舒芬太尼联合应用于子宫全切术的手术麻醉中，发现两组患者在麻醉诱导前、术中30min、术毕5min的HR、MAP比较无明显差异，观察组患者采用布托啡诺联合舒芬太尼麻醉术后4h、12h、24h的VAS评分均低于对照组采用舒芬太尼常规全身麻醉的患者。这一结果提示，布托啡诺联合舒芬太尼或舒芬太尼常规全身麻醉在子宫全切手术中均有利于维持患者术中血流动力学指标稳定，保障围术期安全，且布托啡诺联合舒芬太尼更有利于缓解术后疼痛。这是由于两种麻醉方案均可通过作用于阿片受体而获得良好的麻醉效果，维持术中血压、心率平稳，缓解患者术后疼痛。

应激反应是引起围术期不良事件的重要原因之一，COR、NE、EPI、β-内啡肽均是反映机体应激状态的标志物，在应激反应发生后，COR、NE、EPI大量合成，引起β-内啡肽随之大量释放[10,11]。β-内啡肽是脑垂体释放的具有类似吗啡作用的肽类，在应激状态下β-内啡肽大量释放来拮抗疼痛感[12]。本研究发现，采用布托啡诺联合舒芬太尼麻醉的患者术后12h的血清COR、NE、EPI、β-内啡肽水平均低于采用舒芬太尼常规全身麻醉患者。这一结果提示，布托啡诺联合舒芬太尼在子宫全切手术中应用较单用舒芬太尼更有利于减轻手术引起的应激反应。究其原因可能为舒芬太尼作用于μ受体，布托啡诺作用于κ受体而发挥镇痛作用，两者联合应用时可通过不同的作用受体发挥协同镇痛作用，使机体对手术创伤的应激反应减小。机体在应激状态下可使免疫系统功能强化，释放多种炎症因子，引起组织免疫炎性损伤[13]。IL-1β、IL-6、TNF-α均为经典的促炎因子，可相互促进，大量分泌，进而引起炎症扩大[14,15]。本研究发现，采用布托啡诺联合舒芬太尼麻醉患者术后12h的血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于采用舒芬太尼常规全身麻醉患者。这一结果提示，布托啡诺联合舒芬太尼在子宫全切手术中应用较单用舒芬太尼更有利于减轻手术及应激反应引起的组织炎性损伤。子宫全切手术在妇科临床工作中比较常用，对麻醉的要求较高，常规的舒芬太尼麻醉方案对患者术后应激反应的控制效果不佳，本研究采用布托啡诺联合舒芬太尼麻醉，发现其在减轻应激反应和炎性反应方面均具有一定优势。且本研究结果显示，两组患者的不良反应发生率无明显差异，这一结果提示，在子宫全切手术中加用布托啡诺并未显著增加不良反应风险，安全性良好。

综上所述，布托啡诺联合舒芬太尼在子宫全切手术中应用较单用舒芬太尼可显著减轻手术引起的炎性反应和应激反应，减轻患者术后疼痛，且无明显不良反应的发生，值得临床应用。

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