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产后出血行急症子宫切除术危险因素分析

2021-04-29 151 上传者：管理员

摘要：产后出血是产科常见并发症，也是造成产妇死亡的重要原因。沈婕等[1]对6950例二胎孕产妇的临床资料进行分析，结果显示:年龄、孕周、宫缩乏力、胎盘粘连、软产道损伤和分娩方式是产后出血的危险因素。《美国妇产科医师学会产后出血指南(2017)》[2]提出:美国产后出血死亡率下降的主要原因是科学的输血管理和及时的子宫切除

关键词：
产后出血
危险因素
妇科手术
急症子宫切除术
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产后出血是产科常见并发症，也是造成产妇死亡的重要原因。沈婕等[1]对6950例二胎孕产妇的临床资料进行分析，结果显示:年龄、孕周、宫缩乏力、胎盘粘连、软产道损伤和分娩方式是产后出血的危险因素。《美国妇产科医师学会产后出血指南(2017)》[2]提出:美国产后出血死亡率下降的主要原因是科学的输血管理和及时的子宫切除，急症子宫切除术是产后出血的主要治疗手段，此外还包括盆腔血管动脉栓塞、子宫填塞球囊导管治疗、卡贝缩宫素等[3,4]。本研究旨在分析产后出血行急症子宫切除术的危险因素，为降低死亡率提供依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

回顾性分析2015年至1月-2019年7月在解放军971医院住院的472例产后出血患者，其中行急症子宫切除术的20例为手术组，未行急症子宫切除术的452例为非手术组。产后出血的诊断依据中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《产后出血预防和处理指南(2014)》[5]。患者病史完整，收集两组患者临床资料。本研究已通过解放军971医院伦理委员会审核批准，由于本研究为回顾性分析，免签知情同意书。

1.2方法

由两名经过统一培训的妇产科医师采用事先依照流行病学方法设计的调查表对患者的临床资料进行调查，对患者承诺资料保密，不会影响患者个人隐私，保证资料的真实可靠性。

1.3治疗

轻度产后出血患者无休克表现时可开放静脉通路，紧急静脉穿刺抽血，检测胶体渗透压、全血细胞计数、凝血项等，常规记录脉搏和血压，输入温热晶体液。

严重产后出血且持续出血的患者尽快完成输血管理，根据临床症状、体征和实验室检查决定输血时机。药物、输血等不能控制出血者，由两名经验丰富的临床医师进行急症子宫切除术。

1.4统计学分析

采用EpiData软件进行数据录入，SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料采用(均数±标准差)表示，组间比较采用两独立样本t检验;计数资料采用频数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归分析产后出血急症子宫切除术的危险因素，计算OR值和95%可信区间(CI),P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1产后出血行急症子宫切除术危险因素的单因素分析

术中出血量均在500ml以上，最多的1例达6000ml。发生失血性休克20例，其中10例前置胎盘合并胎盘植入，术中出血迅速导致呼吸、心脏骤停，经积极心肺复苏、快速输血、输液补充血容量后抢救成功。单因素分析显示:手术组和非手术组的孕次、产次、分娩方式、出血量、胎盘植入、弥散性血管内凝血(DIC)、宫缩乏力发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1产后出血行急症子宫切除术危险因素的单因素分析

2.2产后出血行急症子宫切除术危险因素的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示:出血量、胎盘植入、宫缩乏力是产科急症子宫切除术的危险因素。见表2。

表2产后出血行急症子宫切除术危险因素的多因素Logistic回归分析

3、讨论

本研究中，急症子宫切除术发生率为0.04%。孕产次和刮宫次数增加易造成子宫内膜损伤和产后宫缩乏力，导致产后出血。另外，流产次数增多也是导致胎盘异常附着的重要原因;剖宫产后再次妊娠也易导致胎盘异常附着。因此，减少产科子宫切除术的主要措施之一是减少孕产次和刮宫次数。

产科急症子宫切除术与胎盘因素(植入性胎盘、胎盘早剥)、子宫因素、感染因素等有关。本研究中造成不可控制的产科大出血和子宫损伤的原因以胎盘因素为多，前置胎盘剥离面大出血4例，以中央性前置胎盘多见，前置胎盘伴胎盘植入10例。

产后出血是孕产妇分娩时最严重的并发症，也是造成产妇死亡的重要原因之一。临床治疗中通常先采取保守治疗，若保守治疗无效则行子宫切除术。子宫的有无对于女性的生理与心理均有非常重要的影响，因此虽然子宫切除是治疗产妇大出血的重要措施和手段，还需尽最大努力减少使用，以降低产妇子宫切除率。产后出血的危险因素包括多胎妊娠、子痫前期、巨大胎儿、胎盘植入、会阴撕裂、第二产程无进展、第三产程延长等[6]。最新研究[7]显示:ABO血型与出血状态呈潜在相关性，但是否以上危险因素同样与急症子宫切除独立相关国内报道较少。子宫切除可以降低产后出血死亡率，但戴满花等[8]研究显示产后出血子宫切除后患者死亡率仍超过10%。

胎盘植入、胎盘早剥及前置胎盘均为产科常见的急症。本研究多因素Logistic回归分析显示:出血量、胎盘植入、宫缩乏力是产科急症子宫切除术的危险因素。出血量每增加500ml，产后出血产妇采取急症子宫切除术治疗的概率增加45%;存在胎盘植入的产妇产后出血行子宫切除术的概率较无胎盘植入者增加6.353倍，而宫缩乏力者上述风险增加约13倍，胎盘植入发病率不断增高，已成为目前导致产后出血、围生期紧急子宫切除及孕产妇死亡的重要原因[9,10]。Huls等[11]认为:产后出血是由宫缩乏力、生殖道裂伤、子宫破裂、浸润性胎盘感染或凝血障碍引起的，同时宫缩乏力与子宫切除有一定关联。研究[12]显示:围生期子宫切除的主要手术指征为胎盘因素(63.2%)、宫缩乏力(31.6%)。有研究[13]纳入21个国家193家医院的20017例产妇进行研究，结果显示:约5%的产妇行子宫切除术，宫缩乏力者占60%，前置胎盘是围生期手术切除的危险因素。本研究未显示前置胎盘是产后出血急症子宫切除术的独立危险因素，可能与本研究样本量小，存在偏倚有关。因此，胎盘因素和子宫因素是急症子宫切除术强有力的指标。

除子宫切除术外，子宫动脉栓塞术治疗产后出血也有相应效果[14]，但目前缺乏大型临床研究结果。一项荟萃分析[15]显示:产后大出血行子宫动脉栓塞术以预防子宫切除者仅占3%。因此，子宫切除术仍是降低产后出血死亡率的主要手段。

综上所述，出血量增加、胎盘植入、宫缩乏力是产后出血行急症子宫切除术的危险因素，当出现上述危险因素时需积极处理，但要严格控制剖宫产指征，降低围生期子宫切除术率。

参考文献：

[1]沈婕,任青,林元,等.二胎孕妇产后出血的危险因素及预测模型的建立[J].中国妇产科临床杂志,2019,20(5):458-459.

[5]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防和处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.

[8]戴满花,邵菊珍,陆丽.产后出血围产期子宫切除术后死亡的临床分析[J].中国妇幼健康研究,2019,30(7):855-858.

[9]王芊芸,黄贝尔,杨慧霞.胎盘植入发病机制的研究进展[J].中华围产医学杂志,2019,22(1):66-69.

[12]魏玮,李欢喜,林雪燕,等.围生期子宫切除病例分析[J].中国妇幼保健,2018,33(1):51-53.

朱萍,臧美春,郭鑫.产后出血行急症子宫切除术危险因素分析[J].中国妇幼保健,2021,36(09):2098-2100.