宫颈治疗与妊娠不良结局关系的研究进展

2021-05-12 76 上传者：管理员

摘要：宫颈癌是世界范围内最常见的妇科恶性肿瘤,通过处理宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)可以有效控制宫颈癌的发展。近年来大量文献报道宫颈治疗会增加不良妊娠事件和宫颈环扎术的发生率,不同的治疗方式、锥切深度及体积、锥切次数,以及宫颈治疗距下次妊娠的时间间隔不同可能会对妊娠结局产生影响。本文对宫颈治疗与妊娠不良结局的关系作出综述。

关键词：
妊娠不良结局
宫颈治疗
时间间隔
消融
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宫颈癌仍是全球范围内最常见的妇科恶性肿瘤[1]，主要病因是高危型持续性人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染。早期发现并治疗宫颈上皮内瘤变和癌前病变，可降低宫颈癌发病率及死亡率[2]。低级别病变（CIN1或CIN2但P16阴性）大多为自限性，但高级别CIN应尽早实施干预。由于宫颈治疗可能增加不良妊娠事件的发生风险，对于生育期女性合并高级别CIN病变时，应谨慎选择宫颈治疗方式[3,4]。

一、宫颈治疗

临床中治疗CIN有切除和消融两种方式，通过去除或毁坏宫颈鳞-柱上皮转换区的异常细胞达到保护宫颈正常功能的目的[3]。临床中常见的切除治疗方式有宫颈冷刀锥切术（coldknifeconization,CKC）、宫颈环形电切术（loopelectrosurgicalexcisionalprocedure,LEEP）、激光锥切术（laserconization,LC）和Fischer组织活检切除术；消融治疗方法常见的是激光消融术（laserablation,LA）、宫颈冷凝固、宫颈冷冻治疗、根治性热透疗法、宫颈海扶治疗和宫颈微波治疗。诊断CIN需接受宫颈治疗的女性多处于生育年龄，平均25～30岁[4]。宫颈治疗可能增加术后妊娠时早产、围产儿患病率及死亡率等风险[5,6]。宫颈治疗对治疗后妊娠的影响是近来年研究的重点。

二、宫颈治疗与不良妊娠结局

1.可能影响机制：

宫颈治疗对治疗后妊娠的影响机制目前尚不完全清楚。可能的假说有HPV感染及其对分娩途径的影响[3]、宫颈解剖组织学改变[7]、免疫环境改变[7]、宫颈瘢痕化[8]以及宫颈阴道菌群失调[7,9]。Founta等[7]认为宫颈解剖组织缺失可能造成宫颈机能不全，增加晚期流产及早产风险。

2.不同治疗方式对妊娠结局的影响：

自Kyrgiou等[6]在Lancet第一次报道宫颈治疗与不良妊娠结局的关系，近年来相关研究陆续发表。Albrechtsen等[10]研究发现宫颈治疗后<37周、<33周及<28周的早产风险逐渐升高。宫颈治疗对妊娠结局的影响还与宫颈治疗的次数相关，多次治疗显著增加早产风险[11]。不同治疗方式对妊娠结局的影响不尽相同，临床选择时应充分考虑病灶级别、病灶范围、宫颈条件及患者个人意愿。

(1）宫颈切除治疗：Kyrgiou等[11]发现宫颈切除会增加早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿低出生体重的风险，对剖宫产、产程长短、宫颈狭窄、产时产后出血无明显影响，而CKC对早产的影响最明显。VanHentenryck等[12]研究同样证实其观点。而Castanon等[13]研究认为宫颈切除治疗与早产无明显相关。Heinonen等[4]发现宫颈切除治疗不会影响怀孕能力，但可能增加晚期流产风险。研究认为LEEP会增加早产、未足月胎膜早破（pretermprematureruptureofmembranes,pPROM）、围产儿死亡及新生儿低出生体重的风险[12,14,15]。Klaritsh等[16]发现CKC后早产的相对风险比为3.39,pPROM相对风险比为6.56。Békássy等[17]认为LC治疗不会增加不良妊娠结局风险。Anwar等[18]报道使用Fischer技术后早产风险增加。

(2）宫颈消融治疗：Kyrgiou等[3]认为宫颈消融治疗会增加早产（<37周）风险，但对早产（<34周、<28周）、胎膜早破、剖宫产、产程延长、新生儿低出生体重、围产儿死亡率等方面无影响。宫颈消融治疗对妊娠不良事件的影响程度低于宫颈切除治疗[11]。

Lima等[19]认为宫颈LA治疗不会增加早产、剖宫产及新生儿低出生体重的风险。Forsmo等[20]发现LA治疗后新生儿低出生体重风险明显增加，在<2500g、<2000g、<1500g亚组中相对风险比依次为2.76、3.27、6.13。

3.宫颈锥切范围对妊娠结局的影响：

Kyrgiou等[6]最早提出依据宫颈切除深度预测早产结局，认为当宫颈切除深度>10mm时早产风险显著升高。Castanon等[21]进一步研究发现当锥高分别为10～14mm、15～19mm、≥20mm时，早产相对风险比依次为1.28、2.04、2.40。Kyrgiou等[11]研究同样证实当锥高>10mm时，随锥高增加早产风险逐渐增加。锥切体积对早产的影响趋势与锥切深度一致，当锥切体积≥6cc时早产相对风险比为13.9。

4.宫颈治疗距离下次妊娠时间间隔对妊娠结局的影响：

Kyrgiou等[4]认为不同间隔时间对女性受孕能力无明显影响。Ciavattini等[22]发现当时间间隔小于12个月时流产风险显著升高。这提示在临床中，尤其针对复发性流产患者，接受宫颈治疗后间隔时间超过12月可有效降低流产风险。Reilly等[23]认为时间间隔与早产及新生儿低出生体重均无相关性。Anwar等[18]认为早产组相较于足月产组时间间隔更短（P<0.05),Himes等[24]报道同样证实该观点。临床中建议接受宫颈切除治疗患者延长手术距下次妊娠的时间间隔，可有效降低早产的发生率。

5.宫颈环扎术与不良妊娠结局：

Kyrgiou等[11]研究发现接受宫颈治疗后再次妊娠时更多女性接受宫颈环扎术（14.29,2.85-71.65),CKC治疗后行宫颈环扎术的风险较LEEP治疗显著升高（31.42vs11.0）。宫颈环扎术可能引起子宫收缩、出血或感染，导致流产或早产[25]。

Berghella等[26]研究发现，对于单胎妊娠的女性，尤其是既往有早产史或晚期流产史者，接受宫颈环扎可以有效降低早产风险；但对于双胎妊娠妇女，接受宫颈环扎术会显著增加早产风险（2.15,1.15-4.01）。

三、结语

接受宫颈治疗会增加妊娠不良事件的发生风险，宫颈治疗后晚期流产、早产、pPROM、新生儿低出生体重、围产儿死亡率等风险增加。宫颈锥切的深度及体积增加会增加早产风险，多次接受宫颈治疗后早产风险更高。宫颈治疗后行宫颈环扎术比例更高，环扎术可能降低单胎妊娠早产及围产儿死亡的风险，却显著增加多胎妊娠中早产的风险。临床中，宫颈治疗距下次妊娠的时间间隔大于12月时可有效降低流产风险。

王荔,徐娇,胡丽娜.宫颈治疗与妊娠不良结局关系的研究进展[J].中国妇产科临床杂志,2021,22(03):332-334.